葡萄膜炎并发性白内障的手术方法探讨
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作者：谢立信 李绍伟 董晓光 史伟云 郭萍
单位：266071 青岛，山东省医学科学院眼科研究所
关键词：
中华眼科杂志980617 葡萄膜炎并发性白内障患者并不少见，其手术效果也得到了充分的肯定[1～4]。但由于该类患者常合并严重的虹膜后粘连，甚至瞳孔膜闭，在手术时颇为棘手，处理不当会引起诸多并发症。为解决这一问题，我们自1993年起采取了一种新的手术方法，对28例(30只眼)葡萄膜炎并发性白内障合并瞳孔膜闭或闭锁的患者施行手术，取得良好的临床效果，现总结如下。
一、资料和方法
1.对象：本组所选28例(30只眼)葡萄膜炎并发性白内障患者全部为有严重的虹膜后粘连和瞳孔膜闭，且晶体核较大的病例。其中男9例，女19例，年龄43～81岁。有明确葡萄膜炎反复发作史8～30年，病情稳定在半年以上。无其它眼科手术禁忌证。
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2.手术方法：术前白内障手术常规准备，术前1小时美多林散瞳3次。角巩膜缘后2 mm梯形切口进入前房，注入玻璃酸钠，5号针头12点钟处瞳孔缘平行破囊，囊膜剪沿瞳孔缘两侧剪开机化的前囊膜，将前囊膜沿下方瞳孔缘撕除，如果瞳孔闭锁，可以只剪开而不撕囊，水离分核，在充分转动晶体核的同时，用前房冲洗针头左右探查瞳孔的弹性，如瞳孔弹性较小，机化膜较厚，估计瞳孔不能扩张到6 mm左右，则用囊膜剪沿3～9点钟范围在下方瞳孔缘行放射状多点剪开，每个小切口剪开瞳孔缘虹膜的长度不超过1 mm。然后前房及囊袋内注入玻璃酸钠，使核在囊袋内呈游离状态，用圈匙压住晶体核的12点钟处，向下及6点钟处顺势轻顶压，使晶体核翻转，即后极面翻至上面，前极面翻至下方。圈匙则伸至核下与后囊之间，用斜视钩自6点钟处在巩膜外加压，将晶体核向上及12点钟处圈出。Storz自动注吸仪吸出皮质，囊袋内注入玻璃酸钠，植入人工晶体。Storz前玻切器切除瞳孔区的残存机化膜和剪开的条形虹膜组织，使瞳孔成3～4 mm直径的圆形，瞳孔上移者，要向下方多切除部分虹膜，使暴露视轴中心区。平衡盐灌注液500 ml加肾上腺素0.5 ml。前玻切的速度为400次/min，灌注瓶高90 cm。关闭切口，冲洗前房至干净，庆大霉素2万U+地塞米松2.5 mg结膜下注射。
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二、结果
全部患者手术顺利，晶体核顺利娩出，仅1例在吸皮质时，后囊出现一小的裂孔，其余后囊完整。全部术眼人工晶体均植入囊袋内，瞳孔基本圆整，直径3～5 mm不等。14只眼术后有瞳孔区轻度渗出反应，经全身和局部用皮质激素，在术后2～7天内得到有效控制，渗出物吸收。仅2只眼术后出现明显瞳孔区渗出，并形成显微蛋白膜，在术后第6天经YAG激光联合前房内注射t-PA，注射后很快吸收。无角膜水肿及高眼压发生。
三、讨论
葡萄膜炎并发性白内障的患者，由于炎症的反复发作往往导致瞳孔后粘连和瞳孔区机化膜形成，使白内障手术难度很大。以往也有关于手术方法的报道，但由于操作较复杂，手术创伤也较重。
我们所报告的手术方法操作相对简单，对虹膜损伤小，术后反应较轻。同时也较完整地保持了近似生理状态的圆整的小瞳孔。本方法能小瞳下娩核并植入人工晶体，而不损伤瞳孔和囊袋，主要得益于术中不分离虹膜与前囊膜的粘连，使虹膜与机化膜、晶体前囊保持一个整体，增加了囊袋和虹膜的扩张力，使术中虹膜和晶体囊膜不易损伤，也保证了前囊与虹膜之间无空间，而囊袋始终有一个完整的空间，使植入的人工晶体不可能位于睫状沟内，而必定位于囊袋中。
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本手术方法的一个关键是核的娩出技巧。在水离分核时应同时探查瞳孔的扩张能力，不能扩张的一定要行放射状切开。术前应用美多林散瞳，虽然不能散开瞳孔，却可以麻痹瞳孔扩约肌，从而减少娩核的阻力。术中灌注液中加入肾上腺素起到了同样的作用，同时也可以止血。另外，娩核前一定要囊袋内注入玻璃酸钠，使囊袋内翻核时有一定空间。娩核时要均匀用力，使核顺势翻于圈匙上面，以利圈出晶体核。直接从上方插入圈匙非常困难，由于瞳孔小，即使用注水式圈匙也不易成功且很容易造成后囊破裂。圈核时应时刻注意保护角膜内皮。
对瞳孔的成形也非常重要。接近生理状态的圆整瞳孔，对术后良好视力的维持、人工晶体位置的固定等，均起着十分重要的作用。本方法利用前玻切器修整瞳孔的方法，十分有效和方便。切除瞳孔区的残存机化膜组织等这些炎性渗出的支架，有利于减少术后瞳孔区的渗出，保证了光学通道，也较美观。但在切除虹膜组织时不要超过1 mm，更不能伤及虹膜动脉小环，以防出血和瞳孔过大。瞳孔成形后的直径不应大于4 mm。切除时如有出血或渗血，可注入玻璃酸钠止血，一般约1分钟即可止血。
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实践证明，小瞳孔下摘除白内障联合人工晶体植入术，操作简单，安全可靠，玻切器瞳孔成形效果良好。囊袋内翻转圈核技术非常有效，这一技术也完全可以用于糖尿病等其它瞳孔不能完全开大的白内障手术中。
参考文献
1 Chung YM, Yeh TS. Intraocular lens implantation following extracapsular cataract extraction in uveitis. Ophthalmic Surg, 1990,21：272-276.
2 Foster RE, Lowder CY, Meisler DM, et al. Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation in uveitis patients. Ophthalmology, 1992,99：1234-1241.
3 林振德，李绍珍，利华明，等.色素膜炎患者的人工晶体植入术.中华眼科杂志，1994，30：408-410.
4 姚克，姜节凯，杜新华，等.粘连性小瞳孔的白内障囊外摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1996，32：333-335.
(收稿：1997-12-24 修回：1998-08-12), http://www.100md.com
单位：266071 青岛，山东省医学科学院眼科研究所
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中华眼科杂志980617 葡萄膜炎并发性白内障患者并不少见，其手术效果也得到了充分的肯定[1～4]。但由于该类患者常合并严重的虹膜后粘连，甚至瞳孔膜闭，在手术时颇为棘手，处理不当会引起诸多并发症。为解决这一问题，我们自1993年起采取了一种新的手术方法，对28例(30只眼)葡萄膜炎并发性白内障合并瞳孔膜闭或闭锁的患者施行手术，取得良好的临床效果，现总结如下。
一、资料和方法
1.对象：本组所选28例(30只眼)葡萄膜炎并发性白内障患者全部为有严重的虹膜后粘连和瞳孔膜闭，且晶体核较大的病例。其中男9例，女19例，年龄43～81岁。有明确葡萄膜炎反复发作史8～30年，病情稳定在半年以上。无其它眼科手术禁忌证。
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2.手术方法：术前白内障手术常规准备，术前1小时美多林散瞳3次。角巩膜缘后2 mm梯形切口进入前房，注入玻璃酸钠，5号针头12点钟处瞳孔缘平行破囊，囊膜剪沿瞳孔缘两侧剪开机化的前囊膜，将前囊膜沿下方瞳孔缘撕除，如果瞳孔闭锁，可以只剪开而不撕囊，水离分核，在充分转动晶体核的同时，用前房冲洗针头左右探查瞳孔的弹性，如瞳孔弹性较小，机化膜较厚，估计瞳孔不能扩张到6 mm左右，则用囊膜剪沿3～9点钟范围在下方瞳孔缘行放射状多点剪开，每个小切口剪开瞳孔缘虹膜的长度不超过1 mm。然后前房及囊袋内注入玻璃酸钠，使核在囊袋内呈游离状态，用圈匙压住晶体核的12点钟处，向下及6点钟处顺势轻顶压，使晶体核翻转，即后极面翻至上面，前极面翻至下方。圈匙则伸至核下与后囊之间，用斜视钩自6点钟处在巩膜外加压，将晶体核向上及12点钟处圈出。Storz自动注吸仪吸出皮质，囊袋内注入玻璃酸钠，植入人工晶体。Storz前玻切器切除瞳孔区的残存机化膜和剪开的条形虹膜组织，使瞳孔成3～4 mm直径的圆形，瞳孔上移者，要向下方多切除部分虹膜，使暴露视轴中心区。平衡盐灌注液500 ml加肾上腺素0.5 ml。前玻切的速度为400次/min，灌注瓶高90 cm。关闭切口，冲洗前房至干净，庆大霉素2万U+地塞米松2.5 mg结膜下注射。
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二、结果
全部患者手术顺利，晶体核顺利娩出，仅1例在吸皮质时，后囊出现一小的裂孔，其余后囊完整。全部术眼人工晶体均植入囊袋内，瞳孔基本圆整，直径3～5 mm不等。14只眼术后有瞳孔区轻度渗出反应，经全身和局部用皮质激素，在术后2～7天内得到有效控制，渗出物吸收。仅2只眼术后出现明显瞳孔区渗出，并形成显微蛋白膜，在术后第6天经YAG激光联合前房内注射t-PA，注射后很快吸收。无角膜水肿及高眼压发生。
三、讨论
葡萄膜炎并发性白内障的患者，由于炎症的反复发作往往导致瞳孔后粘连和瞳孔区机化膜形成，使白内障手术难度很大。以往也有关于手术方法的报道，但由于操作较复杂，手术创伤也较重。
我们所报告的手术方法操作相对简单，对虹膜损伤小，术后反应较轻。同时也较完整地保持了近似生理状态的圆整的小瞳孔。本方法能小瞳下娩核并植入人工晶体，而不损伤瞳孔和囊袋，主要得益于术中不分离虹膜与前囊膜的粘连，使虹膜与机化膜、晶体前囊保持一个整体，增加了囊袋和虹膜的扩张力，使术中虹膜和晶体囊膜不易损伤，也保证了前囊与虹膜之间无空间，而囊袋始终有一个完整的空间，使植入的人工晶体不可能位于睫状沟内，而必定位于囊袋中。
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本手术方法的一个关键是核的娩出技巧。在水离分核时应同时探查瞳孔的扩张能力，不能扩张的一定要行放射状切开。术前应用美多林散瞳，虽然不能散开瞳孔，却可以麻痹瞳孔扩约肌，从而减少娩核的阻力。术中灌注液中加入肾上腺素起到了同样的作用，同时也可以止血。另外，娩核前一定要囊袋内注入玻璃酸钠，使囊袋内翻核时有一定空间。娩核时要均匀用力，使核顺势翻于圈匙上面，以利圈出晶体核。直接从上方插入圈匙非常困难，由于瞳孔小，即使用注水式圈匙也不易成功且很容易造成后囊破裂。圈核时应时刻注意保护角膜内皮。
对瞳孔的成形也非常重要。接近生理状态的圆整瞳孔，对术后良好视力的维持、人工晶体位置的固定等，均起着十分重要的作用。本方法利用前玻切器修整瞳孔的方法，十分有效和方便。切除瞳孔区的残存机化膜组织等这些炎性渗出的支架，有利于减少术后瞳孔区的渗出，保证了光学通道，也较美观。但在切除虹膜组织时不要超过1 mm，更不能伤及虹膜动脉小环，以防出血和瞳孔过大。瞳孔成形后的直径不应大于4 mm。切除时如有出血或渗血，可注入玻璃酸钠止血，一般约1分钟即可止血。
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实践证明，小瞳孔下摘除白内障联合人工晶体植入术，操作简单，安全可靠，玻切器瞳孔成形效果良好。囊袋内翻转圈核技术非常有效，这一技术也完全可以用于糖尿病等其它瞳孔不能完全开大的白内障手术中。
参考文献
1 Chung YM, Yeh TS. Intraocular lens implantation following extracapsular cataract extraction in uveitis. Ophthalmic Surg, 1990,21：272-276.
2 Foster RE, Lowder CY, Meisler DM, et al. Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation in uveitis patients. Ophthalmology, 1992,99：1234-1241.
3 林振德，李绍珍，利华明，等.色素膜炎患者的人工晶体植入术.中华眼科杂志，1994，30：408-410.
4 姚克，姜节凯，杜新华，等.粘连性小瞳孔的白内障囊外摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1996，32：333-335.
(收稿：1997-12-24 修回：1998-08-12), http://www.100md.com