孕足月死胎利凡诺引产子宫破裂1例
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作者：曾燕
单位：528300 广东省顺德市第一人民医院妇产科
关键词：
实用医学杂志000875 患者女，27岁，G3P1。因停经37+1周，胎动消失2 d，拟“胎死宫内”于1999年10月4日入院。患者1999年1月17日停经2个月而行人流术，术后一直未来月经，5个月后自觉胎动，定时孕检，推算预产期为1999年10月24日。近日来，无腹痛、阴道流血等不适，无外伤史。既往体健，4年前足月顺产一胎，无特殊病史。入院查体：T 36℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 13/7.2kPa，心肺(-)，腹膨隆，肝脾(-)，腹无压痛反跳痛，肠鸣音正常，移动性浊音(-)。产科情况：宫高31cm，腹围92cm，头先露，未入盆，未闻及胎心音，未触及宫缩。实验室检查：血WBC 9.1×109/L，Hb 121g/L，Plt 152×109/L，凝血酶原时间12s。B超：孕37+1周死胎，胎盘位于后壁。入院诊断：G3P1孕37+1周胎死宫内。于1999年10月15日行利凡诺羊膜腔穿刺引产术，9号腰穿针取脐耻间进针，羊膜腔注入利凡诺100mg，过程顺利。羊膜腔穿刺给药后18h(1999年10月7日6∶00)出现规律宫缩，但宫缩力弱，每8～10min持续25s，间歇时腹软，阴道少量红色分泌物，先露S-2，宫口未开。8∶12，患者起床小便时突然晕倒，面色青白，大量出汗，腹部一过性剧痛，BP 8/5.3 kPa，P 106次/min。即以吸氧，持续输液，静推安定10mg，25% GS60ml静注。患者进入睡眠状态，但唤之可应答，较烦躁，未诉腹痛，血压11/8kPa。10∶30，可扪及宫缩每4～5min持续20s，弱。患者再次起床时晕倒，呈重度贫血貌。急诊B超示腹腔大量积液，死胎，羊水量正常，宫壁外有团块状物。B超定位下腹穿抽出暗红色不凝血2ml。马上输血，加快输液，抗休克。考虑子宫破裂，急诊送手术室，在硬外麻下行剖腹探查术，开腹后见腹腔大量积血及凝血块共3500ml，子宫后壁近宫底部有一横裂口，长13cm，深3cm，裂伤由浆膜层至深肌层，未穿透子宫全层，呈不完全破裂，见活动性出血，子宫表面苍白，行子宫下段剖宫取胎，羊水清，约1000ml，取出一死男胎，脐带扭转，胎盘附着宫后壁，娩出胎盘后，宫缩不良，患者处于垂危状态，经按摩子宫，宫缩剂治疗并输血无效，子宫破裂口及宫腔仍继续多量出血，双侧阔韧带(-)。考虑再次妊娠有子宫重破裂之虞，保留子宫对患者有危险，患者年轻，决定行次全子宫切除。术后抗炎、控制感染及支持疗法，住院第11天痊愈出院。病理诊断为：宫后壁浆膜面可见10cm×3cm×2cm裂缝，深至肌层，子宫裂缝处平滑肌纤维肿胀变性，间质出血水肿，炎细胞浸润。
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讨论 子宫破裂是分娩的严重并发症，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。子宫破裂的原因见于：(1)先露下降受阻；(2)瘢痕子宫破裂；(3)子宫肌壁的病理变化；(4)宫缩剂的应用不当；(5)手术损伤。分析本例子宫破裂原因，1，2，4，5点均不支持。羊膜腔穿刺引产术是被公认安全有效且操作简单的方法，其主要的副反应是发热，药物本身可引起子宫收缩，妊娠月份越大越敏感，故仅能认为采用利凡诺羊膜腔穿刺引产术起诱发动产的作用。羊膜腔穿刺若为可疑因素亦只能损伤子宫前壁，而本例为子宫后壁破裂，故不支持。结合病史及病理报告，本次受孕当月有1次人流史，本例子宫破裂原因最大可能为子宫肌壁的病理变化所致。我们认为人流术对宫底部肌层有一定的损伤，不排除原来有穿孔可能，术后未得到修复，即时再受孕；不排除合并感染，导致该处组织炎性改变、脆弱，当孕足月后，子宫肌纤维拉薄，稍有宫缩则导致破裂。子宫破裂可分为完全破裂与不完全破裂。本例子宫后壁近宫底横裂13cm，从浆膜层裂至深肌层，不穿透全层，考虑为胎盘种植宫底，由于胎盘的附着而未致全层裂开。象这种微弱的宫缩导致子宫破裂的类型临床上十分少见，易被忽视，当时如由于宫缩微弱而加用催产素点滴促产，后果将不堪设想。值得庆幸的是我们做到了严密观察产程进展，患者一出现急性失血症状，立即引起我们高度警惕而作出正确判断和处理。采用次全宫切除术控制产后继续出血，是因为患者处于危重状态，妊娠期盆腔组织高度充血，宫颈软、薄无裂伤，手术以快、稳、准为宜，尽量减少创面。患者年轻处于性机能高峰期，保留宫颈和阴道的完整性有利妇女的身心健康，故不宜全子宫切除。
(收稿日期：2000-05-12), 百拇医药
单位：528300 广东省顺德市第一人民医院妇产科
关键词：
实用医学杂志000875 患者女，27岁，G3P1。因停经37+1周，胎动消失2 d，拟“胎死宫内”于1999年10月4日入院。患者1999年1月17日停经2个月而行人流术，术后一直未来月经，5个月后自觉胎动，定时孕检，推算预产期为1999年10月24日。近日来，无腹痛、阴道流血等不适，无外伤史。既往体健，4年前足月顺产一胎，无特殊病史。入院查体：T 36℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 13/7.2kPa，心肺(-)，腹膨隆，肝脾(-)，腹无压痛反跳痛，肠鸣音正常，移动性浊音(-)。产科情况：宫高31cm，腹围92cm，头先露，未入盆，未闻及胎心音，未触及宫缩。实验室检查：血WBC 9.1×109/L，Hb 121g/L，Plt 152×109/L，凝血酶原时间12s。B超：孕37+1周死胎，胎盘位于后壁。入院诊断：G3P1孕37+1周胎死宫内。于1999年10月15日行利凡诺羊膜腔穿刺引产术，9号腰穿针取脐耻间进针，羊膜腔注入利凡诺100mg，过程顺利。羊膜腔穿刺给药后18h(1999年10月7日6∶00)出现规律宫缩，但宫缩力弱，每8～10min持续25s，间歇时腹软，阴道少量红色分泌物，先露S-2，宫口未开。8∶12，患者起床小便时突然晕倒，面色青白，大量出汗，腹部一过性剧痛，BP 8/5.3 kPa，P 106次/min。即以吸氧，持续输液，静推安定10mg，25% GS60ml静注。患者进入睡眠状态，但唤之可应答，较烦躁，未诉腹痛，血压11/8kPa。10∶30，可扪及宫缩每4～5min持续20s，弱。患者再次起床时晕倒，呈重度贫血貌。急诊B超示腹腔大量积液，死胎，羊水量正常，宫壁外有团块状物。B超定位下腹穿抽出暗红色不凝血2ml。马上输血，加快输液，抗休克。考虑子宫破裂，急诊送手术室，在硬外麻下行剖腹探查术，开腹后见腹腔大量积血及凝血块共3500ml，子宫后壁近宫底部有一横裂口，长13cm，深3cm，裂伤由浆膜层至深肌层，未穿透子宫全层，呈不完全破裂，见活动性出血，子宫表面苍白，行子宫下段剖宫取胎，羊水清，约1000ml，取出一死男胎，脐带扭转，胎盘附着宫后壁，娩出胎盘后，宫缩不良，患者处于垂危状态，经按摩子宫，宫缩剂治疗并输血无效，子宫破裂口及宫腔仍继续多量出血，双侧阔韧带(-)。考虑再次妊娠有子宫重破裂之虞，保留子宫对患者有危险，患者年轻，决定行次全子宫切除。术后抗炎、控制感染及支持疗法，住院第11天痊愈出院。病理诊断为：宫后壁浆膜面可见10cm×3cm×2cm裂缝，深至肌层，子宫裂缝处平滑肌纤维肿胀变性，间质出血水肿，炎细胞浸润。
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讨论 子宫破裂是分娩的严重并发症，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。子宫破裂的原因见于：(1)先露下降受阻；(2)瘢痕子宫破裂；(3)子宫肌壁的病理变化；(4)宫缩剂的应用不当；(5)手术损伤。分析本例子宫破裂原因，1，2，4，5点均不支持。羊膜腔穿刺引产术是被公认安全有效且操作简单的方法，其主要的副反应是发热，药物本身可引起子宫收缩，妊娠月份越大越敏感，故仅能认为采用利凡诺羊膜腔穿刺引产术起诱发动产的作用。羊膜腔穿刺若为可疑因素亦只能损伤子宫前壁，而本例为子宫后壁破裂，故不支持。结合病史及病理报告，本次受孕当月有1次人流史，本例子宫破裂原因最大可能为子宫肌壁的病理变化所致。我们认为人流术对宫底部肌层有一定的损伤，不排除原来有穿孔可能，术后未得到修复，即时再受孕；不排除合并感染，导致该处组织炎性改变、脆弱，当孕足月后，子宫肌纤维拉薄，稍有宫缩则导致破裂。子宫破裂可分为完全破裂与不完全破裂。本例子宫后壁近宫底横裂13cm，从浆膜层裂至深肌层，不穿透全层，考虑为胎盘种植宫底，由于胎盘的附着而未致全层裂开。象这种微弱的宫缩导致子宫破裂的类型临床上十分少见，易被忽视，当时如由于宫缩微弱而加用催产素点滴促产，后果将不堪设想。值得庆幸的是我们做到了严密观察产程进展，患者一出现急性失血症状，立即引起我们高度警惕而作出正确判断和处理。采用次全宫切除术控制产后继续出血，是因为患者处于危重状态，妊娠期盆腔组织高度充血，宫颈软、薄无裂伤，手术以快、稳、准为宜，尽量减少创面。患者年轻处于性机能高峰期，保留宫颈和阴道的完整性有利妇女的身心健康，故不宜全子宫切除。
(收稿日期：2000-05-12), 百拇医药