慢性左心衰竭16例误诊分析
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作者：李全卫
单位：江苏省灌云县人民医院 222200
关键词：
中国综合临床001262 回顾我院1996～1999年收治的慢性左心衰竭患者中被误诊为慢性肺部感染16例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男9例(56.2%)，女7例(43.8%)。年龄17～78岁，其中≤45岁者10例(62.5%)。心肌病9例，冠心病等其他心血管疾病7例(44.8%)。发病前均无明确心血管病史。
1.2 临床症状 患者均以慢性咳嗽、气喘为主要症状，其中出现劳动力下降11例，头晕、低血压7例，反常性体重上升5例。心脏听诊有杂音7例，均为Ⅰ、Ⅱ级杂音。6例下肺听到湿音。
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1.3 X线表现 本组有13例心脏增大，其中2例重度增大(心胸比率>0.55)，11例为轻、中度；2例(12.5%)出现Kerley线；5例(31.3%)出现鹿角征；14例下肺纹理模糊，上肺野正常，2例下肺仅出现局限性模糊影。
1.4 误诊情况 患者均在较长时间(2～6个月)内被误诊为慢性支气管炎，其中3例被误诊为慢性肺源性心脏病。
2 讨论
心力衰竭是一个连续的过程，早期心肌的代偿功能较强，即使已有一定程度的损害，其功能仍能满足人体最低需要，可无明显症状，即无症状性左心功能障碍，绝大多数充血性心力衰竭均以左心衰开始。其主要的临床表现为肺循环淤血及心排血量降低。但心脏无论在形态学上还是组织学都发生了一系列的改变，即心力衰竭的临床前期改变[1]。此时不论是临床症状还是X线表现，大都不典型，容易被误诊或漏诊。
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2.1 临床及X线表现不典型 力心衰竭前期患者由于心肌功能已受到一定程度的损害，心肌功能虽然能满足机体的最低需要，但当人体的需要量增加时即出现症状，如劳力性气喘、慢性咳嗽、头晕等，由于这些症状具有反复性，时轻时重，往往被忽视或误诊为其他疾病。尤其当原发疾病不清时更易被误诊或漏诊。X线表现：心肌功能的受损，导致心脏排血功能下降，致使肺部血液淤滞，但由于心肌尚有一定的功能，肺郁血程度较轻。受重力的作用，郁滞的血液大多位于两肺下部，表现为两下肺纹理模糊。长期的慢性肺淤血可导致肺纤维增生，与慢性支气管炎的肺纤维化表现极为相似，很难鉴别。本组有14例患者在肺部只表现为两下肺纹理模糊、粗乱。
2.2 缺乏特征性表现 左心衰竭的表现受多种因素影响，既受原发疾病影响，也受继发疾病的影响，在就诊时病情比较复杂，有时以继发疾病为主要表现。“端坐呼吸”、“夜间阵发性呼吸困难”是左心衰竭较为特征的临床症状，而体质很差的患者很少出现这些症状[1]。本组患者均未出现这些症状，而表现为慢性咳嗽、气喘等：“Kerley线”、“鹿角征”作为心力衰竭肺淤血较特征的X线征象，本组患者的出现率只有12.5%和31.3%[2]，这是由于本组均为慢性患者，长期的肺郁血造成肺纤维化改变。掩盖了“Kerley线”。心肌病患者心肌收缩力降低，射血量减少，肺中心静脉压较低，因而肺静脉扩张程度较轻，造成“鹿角征”出现率低。
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2.3 心力衰竭临床前期的诊断及鉴别诊断 及时发现心力衰竭前期改变，阻止心力衰竭的进一步发展或减轻其程度是我们医患双方共同追求的目标。心力衰竭前期的诊断有一定难度，一是起病隐匿，病因不明确，二是临床症状及X线表现不典型，只要仔细检查，认真分析，将临床症状与X线表现密切结合起来，大多患者还是能及时明确诊断的。出现下列症征要考虑心力衰竭的可能，①近期出现不明原因的咳喘、体力下降、头晕等；②反常性的血压下降、体重增加；③夜间阵发性胸闷、气短；④X线胸片两下肺纹理模糊，而上肺纹理基本正常；⑤心脏近期增大、外形发生改变；⑥出现Kerley线、鹿角征。
鉴别诊断：应重点与慢性支气管炎及慢性肺源性心脏病鉴别。这是遇到最多，鉴别最难也最容易被误诊的疾病。且一旦误诊可能造成严重后果。①慢支患者咳嗽、气喘在休息也存在，而心力衰竭患者的咳嗽、气喘在休息时较轻，活动时则明显[1]；②慢支患者无反常性的血压下降、体重增加等改变；③慢支患者X线胸片显示两肺病变广泛，肺纹理边缘清楚，而心力衰竭患者病变主要位于下肺或背部，肺纹理边缘模糊；④心力衰竭患者当病情好转时，其X线表现也随之改变，可在短期内恢复正常，而慢支患者的X线表现变化较慢，即使症状好转，其X线可无明显改变或仍继续发展；⑤肺心病患者较特征性改变是肺动脉段突出，肺门残根征等，这在心衰患者较少发现。另外，肺气肿的一些特征在心衰患者中较少见到。
参考文献
1，陈灏珠，主译.临床心脏病学.上海：上海医科大学出版社，1992.229-236
2，周孟虎.Kerley线X线表现及其对左心衰的诊断意义(附43例胸片分析).吉林医学，1999，20(1)：50-51
2000-07-08
2000-10-11, 百拇医药
单位：江苏省灌云县人民医院 222200
关键词：
中国综合临床001262 回顾我院1996～1999年收治的慢性左心衰竭患者中被误诊为慢性肺部感染16例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男9例(56.2%)，女7例(43.8%)。年龄17～78岁，其中≤45岁者10例(62.5%)。心肌病9例，冠心病等其他心血管疾病7例(44.8%)。发病前均无明确心血管病史。
1.2 临床症状 患者均以慢性咳嗽、气喘为主要症状，其中出现劳动力下降11例，头晕、低血压7例，反常性体重上升5例。心脏听诊有杂音7例，均为Ⅰ、Ⅱ级杂音。6例下肺听到湿音。
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1.3 X线表现 本组有13例心脏增大，其中2例重度增大(心胸比率>0.55)，11例为轻、中度；2例(12.5%)出现Kerley线；5例(31.3%)出现鹿角征；14例下肺纹理模糊，上肺野正常，2例下肺仅出现局限性模糊影。
1.4 误诊情况 患者均在较长时间(2～6个月)内被误诊为慢性支气管炎，其中3例被误诊为慢性肺源性心脏病。
2 讨论
心力衰竭是一个连续的过程，早期心肌的代偿功能较强，即使已有一定程度的损害，其功能仍能满足人体最低需要，可无明显症状，即无症状性左心功能障碍，绝大多数充血性心力衰竭均以左心衰开始。其主要的临床表现为肺循环淤血及心排血量降低。但心脏无论在形态学上还是组织学都发生了一系列的改变，即心力衰竭的临床前期改变[1]。此时不论是临床症状还是X线表现，大都不典型，容易被误诊或漏诊。
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2.1 临床及X线表现不典型 力心衰竭前期患者由于心肌功能已受到一定程度的损害，心肌功能虽然能满足机体的最低需要，但当人体的需要量增加时即出现症状，如劳力性气喘、慢性咳嗽、头晕等，由于这些症状具有反复性，时轻时重，往往被忽视或误诊为其他疾病。尤其当原发疾病不清时更易被误诊或漏诊。X线表现：心肌功能的受损，导致心脏排血功能下降，致使肺部血液淤滞，但由于心肌尚有一定的功能，肺郁血程度较轻。受重力的作用，郁滞的血液大多位于两肺下部，表现为两下肺纹理模糊。长期的慢性肺淤血可导致肺纤维增生，与慢性支气管炎的肺纤维化表现极为相似，很难鉴别。本组有14例患者在肺部只表现为两下肺纹理模糊、粗乱。
2.2 缺乏特征性表现 左心衰竭的表现受多种因素影响，既受原发疾病影响，也受继发疾病的影响，在就诊时病情比较复杂，有时以继发疾病为主要表现。“端坐呼吸”、“夜间阵发性呼吸困难”是左心衰竭较为特征的临床症状，而体质很差的患者很少出现这些症状[1]。本组患者均未出现这些症状，而表现为慢性咳嗽、气喘等：“Kerley线”、“鹿角征”作为心力衰竭肺淤血较特征的X线征象，本组患者的出现率只有12.5%和31.3%[2]，这是由于本组均为慢性患者，长期的肺郁血造成肺纤维化改变。掩盖了“Kerley线”。心肌病患者心肌收缩力降低，射血量减少，肺中心静脉压较低，因而肺静脉扩张程度较轻，造成“鹿角征”出现率低。
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2.3 心力衰竭临床前期的诊断及鉴别诊断 及时发现心力衰竭前期改变，阻止心力衰竭的进一步发展或减轻其程度是我们医患双方共同追求的目标。心力衰竭前期的诊断有一定难度，一是起病隐匿，病因不明确，二是临床症状及X线表现不典型，只要仔细检查，认真分析，将临床症状与X线表现密切结合起来，大多患者还是能及时明确诊断的。出现下列症征要考虑心力衰竭的可能，①近期出现不明原因的咳喘、体力下降、头晕等；②反常性的血压下降、体重增加；③夜间阵发性胸闷、气短；④X线胸片两下肺纹理模糊，而上肺纹理基本正常；⑤心脏近期增大、外形发生改变；⑥出现Kerley线、鹿角征。
鉴别诊断：应重点与慢性支气管炎及慢性肺源性心脏病鉴别。这是遇到最多，鉴别最难也最容易被误诊的疾病。且一旦误诊可能造成严重后果。①慢支患者咳嗽、气喘在休息也存在，而心力衰竭患者的咳嗽、气喘在休息时较轻，活动时则明显[1]；②慢支患者无反常性的血压下降、体重增加等改变；③慢支患者X线胸片显示两肺病变广泛，肺纹理边缘清楚，而心力衰竭患者病变主要位于下肺或背部，肺纹理边缘模糊；④心力衰竭患者当病情好转时，其X线表现也随之改变，可在短期内恢复正常，而慢支患者的X线表现变化较慢，即使症状好转，其X线可无明显改变或仍继续发展；⑤肺心病患者较特征性改变是肺动脉段突出，肺门残根征等，这在心衰患者较少发现。另外，肺气肿的一些特征在心衰患者中较少见到。
参考文献
1，陈灏珠，主译.临床心脏病学.上海：上海医科大学出版社，1992.229-236
2，周孟虎.Kerley线X线表现及其对左心衰的诊断意义(附43例胸片分析).吉林医学，1999，20(1)：50-51
2000-07-08
2000-10-11, 百拇医药