妊娠合并糖尿病患者羊水C肽的测定
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37c医学网
作者：杨慧霞 周世梅 惠岩 严仁英
单位：100034北京医科大学第一医院妇产科(杨慧霞、周世梅、严仁英)，内分泌实验室(惠岩)
关键词：妊娠；糖尿病；羊水；肽类
中华医学杂志940515.htm 摘要 测定29例糖尿病患者及23例正常孕妇羊水中的C肽，并分析了羊水C肽水平与糖尿病分期、血糖控制效果的关系，结果，羊水C肽平均值：糖尿病组1.9±1.5μg/L，正常对照组0.9±0.5μg/L，两组比较P<0.01。并且羊水C肽与糖尿病孕期血糖控制程度有关，而与糖尿病分期无关，所以不能单独依靠糖尿病病情程度来推断胎儿宫内受累情况。也表明严格控制孕期血糖至正常范围可减少胎儿高胰岛素血症发生，避免胎儿宫内过度增长及新生儿合并症发生。由于羊水C肽水平与平均空腹血糖无显著相关性，单纯依靠空腹血糖水平不能准确反映胎儿宫内受累程度。另外对羊水C肽水平与新生儿合并症发生的关系进行了分析探讨。
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妊娠合并糖尿病对围产儿构成严重威胁，尽管通过严格控制孕期血糖可大大降低了围产儿死亡，但围产儿患病率仍较高。我们通过对孕妇羊水C肽的前瞻性研究，分析了羊水C肽水平与糖尿病分期、血糖控制效果的关系，并对羊水C肽与新生儿合并症发生的相关性进了探讨。
资料与方法
一、资料
选择1991年4月至1992年4月期间本院妊娠合并糖尿病患者及正常孕妇组。(1)糖尿病组：共29例，孕周36～39周；除1例为显性糖尿病外，其余均孕期确诊为糖尿病，病情分期为：A1期13例，A2期15例，D期1例[1]；糖尿病诊断标准为，两次空腹血糖≥5.8mmol/L或口服75g葡萄糖耐量试验(0GTT)有两项值异常[2]。(2)对照组：共23例，孕周36～40周；孕期行OGTT或糖筛查除外糖尿病、并且除外胎儿畸形或胎死宫内，无严重内科及孕期合并症；近一周未用影响糖代谢的药物。
, 百拇医药
二、羊水收集与C肽测定
羊水收集时间为36～39孕周，其中8例糖尿病孕妇取羊水二次(间隔在一周以上)。经腹部穿刺34份(其中8例穿刺2次)，阴道收集6份，剖腹产术中收集20份。羊水无明显血或胎粪污染。C肽测定：将收集羊水24小时内离心，3000r/min，共15分钟，取上清液放置冰箱内分批测定，采用放射免疫法测定，药盒由中美合资天津利科公司提供，操作程序按药盒说明，试验批内差<5.0%，批间差<8.8%，敏感性0.06ng/m1。测定仪器为瑞典LKB公司的ν谱仪，型号1270。
三、分析方法：本工作前瞻性研究，将收集有关资料用DBASE数据库逐项录入计算机，利用SAS软件包进行了t检验、卡方检验(直接概率法)以及相关分析等统计分析。
结 果
一、羊水C肽测定
, 百拇医药
糖尿病组羊水C肽的为1.9±1.5μg/L，正常对照组羊水C肽值为0.9±0.5μg/L，经t检验，两组差异有显著意义，P<0.01。
二、羊水C肽与糖尿病分期、血糖控制程度的关系
A1、A2期患者的羊水C肽分别为：1.8±1.0μg/L及2.1±1.0μg/L，经t检验，P>0.05。
血糖控制满意标准为：空腹血糖5.6mmol/L(100mg/dl)或餐后2小时血糖6.7mmol/ L(120mg/dl)。控制满意组17例，羊水C肽为1.4±0.7μg/L；控制不满意组12例，羊水C肽为2.6±1.1μg/L，经t检验，P<0.01。相关分析表明，羊水C肽与平均空腹糖(孕期所测空腹血糖的平均值)的相关系数为0.44，差异无明显统计学意义。
三、羊水C肽与胎儿体重的关系
, 百拇医药
糖尿病患者中大于胎龄儿7例和正常孕龄儿22例的羊水C肽分别为3.5±2.3μg/L和1.4±0.7 μg/L，经t检验，P<0.01。
四、羊水C肽水平与新生儿合并症发生率的关系
按正常组羊水C肽平均值+1.65S作为界值，将29例糖尿病患者分为C肽≥1.68μg/L组(11例)和C肽<1.68μg/L组(18例)，两组患者的新生儿合并症发生率见表1。当羊水C肽超过1.68 μg/L，新生儿合并症明显增加，由于糖尿病患者终止妊娠前常规进行羊水穿刺，了解胎儿肺成熟并注入地塞米松促进肺成熟，故本研究无一例呼吸窘迫综合征(RDS)发生；出生后常规脐静脉给葡萄糖、地塞米松，提前喂糖水，仅发生1例低血糖。两组中RDS及低血糖发生差别无显著意义。
五、新生儿合并症相关因素分析
羊水C肽水平与新生儿合并症密切相关，分析新生儿合并症发生的有关因素(表2)可见，羊水C肽、血糖控制满意程度，与新生儿合并症发生有关，而糖尿病分期对新生儿合并症的发生影响较小，所以孕期血糖控制不佳且羊水C肽升高，预示新生儿合并症发生率增加。
, 百拇医药
六、羊水C肽水平与孕周关系
糖尿病组有8例行2次羊水C肽测定，第1次平均孕周36.5周，第二次平均孕周38.2周，两次穿刺期间一直用饮食或胰岛素控制血糖，但两组羊水C肽值比较，差异无显著意义(P>0.05)。
表1 不同C肽组糖尿病患者的新生儿合并症情况
C肽(μg/L)
例数
大于胎龄儿
红细胞增多症
高胆红素血症
新生儿窒息
≥1.68
, 百拇医药
11
6
5
6
2
<1.68
8
1
2
3
3
P
<0.01
<0.05
, 百拇医药
<0.05
>0.05
表2 新生儿合并症发生的相关因素
组别
例数
羊水C肽(μ g/L)
血糖控制满意(例数)
糖尿病分期(例数)
A1
A2
D
有新生儿合并症
, 百拇医药
18
2.3±1.8
8
8
9
1
无新生儿合并症
11
1.3±0.4
9
5
6
0
, http://www.100md.com P
<0.05
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
讨 论
一、羊水C肽的产生及测定的意义
由于胰岛素产生后首先经肝脏部分代谢，另外在体内有胰岛素抗体存在时还要发生结合剩余部分才能由尿排至羊水中，而C肽产生后所受干扰少，因此羊水C肽水平更能准确反映胎儿内源性胰岛素分泌状态，羊水C肽升高说明有胎儿高胰岛素血症发生[3，4]。有研究表明，羊水C肽水平在预测胎儿发育及新生儿合并症发生方面较羊水胰岛素更为可靠[5，7]。本文正常组羊水C肽水平明显低于糖尿病组，说明妊娠期糖尿病时胎儿胰岛素也过度分泌，存在高胰岛素血症，而且羊水C肽升高组新生儿合并症明显增加。
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二、羊水C肽水平与胎儿宫内发育情况
羊水C肽与胎儿体重密切相关[3]。本文妊娠合并糖尿病组大于胎龄儿与正常胎龄儿的羊水C肽比较，差异有显著意义，说明在妊娠合并糖尿病时羊水C肽升高除引起新生儿合并症增加外，还可导致巨大儿发生。这进一步支持胰岛素在决定胎儿孕晚期生长发育方面起一定作用的论点[5]。 三、影响C肽水平的诸因素。
本组资料表明，羊水C肽与糖尿病孕期血糖控制关系密切而与妊娠期糖尿病分期无关，所以不能单独依靠糖尿病分期来推断胎儿宫内受累情况，同时也表明严格控制孕期血糖至正常范围可减少胎儿高胰岛素血症发生，避免胎儿宫内过度增长及新生儿合并症发生。由于羊水C肽水平与平均空腹血糖无明显相关性，单纯依靠空腹血糖水平也不能准确反映胎儿宫内受累程度，这与其他学者的观点一致。
四、羊水C肽与孕周的关系
我们对8例糖尿病孕妇进行2次羊水C肽测定结果表明，间隔1周以上羊水C肽差异无显著意义。说明孕晚期胎儿胰岛素产生已稳定，此时再通过严格控制血糖并不能减少胰岛素分泌，因此孕晚期才开始控制血糖在减少新生儿合并症发生方面已无明显临床意义。
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五、关于妊娠期糖尿病的重新分期
妊娠合并糖尿病分期，长期以来一直按血糖水平进行分期，但本组资料表明新生儿合并症发生与分期无关，不能借助此分期预测胎儿受累情况。Weiss[8]提出依据孕期血糖水平及羊水胰岛素水平将妊娠期糖尿病分为A期、AB期及B期三期。我们发现羊水C肽在A1、A2两组差异无显著意义，所以考虑对妊娠期糖尿病进行新的分期，使糖尿病分期与新生儿受累程度相一致。鉴于羊水C肽比羊水胰岛素更能准确反映胎儿内源性胰岛素分泌，而且羊水C肽超过一定值新生儿合并症发生率亦明显增加，所以可考虑依据羊水C肽进行新的分期。
参 考 文 献
1.Conningham FG. Williams Obstetrics. 18th ed. New York: Appleton, 1989, 816.
2.肖温温.改进妊娠合并糖尿病胎儿预后的探讨,中华围产医学论文集, 1990,231.
, 百拇医药
3.Lin CC, River Ph, Moawad AH, et al. Prenatal assessment of fetal outcome by amniotic fluid C-peptide levels in pregnant diabetic women. Am J Obstet Gynecol, 1981, 141 : 671.
4.Weiss PAM, Lichtenegger W, Winter R. Insulin levels in amniotic fluid: Management of pregnancy in diabetes. Obstet Gynecol, 1978, 51 : 393.
5.Lin CC, Moawad AH, River Ph, et al. Amniotic fluid C-peptide as an index for intrauterine fetal growth. Am J Obstet Gynecol, 1981, 139 : 390.
, 百拇医药
6.Persson B, Heding LG, Lunell NO, et al. Fetal beta cell function in diabetic pregnancy: Proinsulin insulin and C-peptide in amniotic fluid furing the last trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol , 1982, 144 : 455.
7.Tchobroutsky G, Heard I, Tchobroutsky C, et al. AFCP in normal and insulindependent diabetic pregnancies. Diabetlolgia, 1980, 18 : 289.
8.Weiss PAM. Gestational diabetes: a survey and the graz approach to diagnosis and therapy. In: Weiss PAM, Coustan DR, eds. Gestational diabetes, New York: Springer-Verlag, 1988, 1-55.
(收稿：1993-05-23 修回：1993-12-12), 百拇医药
单位：100034北京医科大学第一医院妇产科(杨慧霞、周世梅、严仁英)，内分泌实验室(惠岩)
关键词：妊娠；糖尿病；羊水；肽类
中华医学杂志940515.htm 摘要 测定29例糖尿病患者及23例正常孕妇羊水中的C肽，并分析了羊水C肽水平与糖尿病分期、血糖控制效果的关系，结果，羊水C肽平均值：糖尿病组1.9±1.5μg/L，正常对照组0.9±0.5μg/L，两组比较P<0.01。并且羊水C肽与糖尿病孕期血糖控制程度有关，而与糖尿病分期无关，所以不能单独依靠糖尿病病情程度来推断胎儿宫内受累情况。也表明严格控制孕期血糖至正常范围可减少胎儿高胰岛素血症发生，避免胎儿宫内过度增长及新生儿合并症发生。由于羊水C肽水平与平均空腹血糖无显著相关性，单纯依靠空腹血糖水平不能准确反映胎儿宫内受累程度。另外对羊水C肽水平与新生儿合并症发生的关系进行了分析探讨。
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妊娠合并糖尿病对围产儿构成严重威胁，尽管通过严格控制孕期血糖可大大降低了围产儿死亡，但围产儿患病率仍较高。我们通过对孕妇羊水C肽的前瞻性研究，分析了羊水C肽水平与糖尿病分期、血糖控制效果的关系，并对羊水C肽与新生儿合并症发生的相关性进了探讨。
资料与方法
一、资料
选择1991年4月至1992年4月期间本院妊娠合并糖尿病患者及正常孕妇组。(1)糖尿病组：共29例，孕周36～39周；除1例为显性糖尿病外，其余均孕期确诊为糖尿病，病情分期为：A1期13例，A2期15例，D期1例[1]；糖尿病诊断标准为，两次空腹血糖≥5.8mmol/L或口服75g葡萄糖耐量试验(0GTT)有两项值异常[2]。(2)对照组：共23例，孕周36～40周；孕期行OGTT或糖筛查除外糖尿病、并且除外胎儿畸形或胎死宫内，无严重内科及孕期合并症；近一周未用影响糖代谢的药物。
, 百拇医药
二、羊水收集与C肽测定
羊水收集时间为36～39孕周，其中8例糖尿病孕妇取羊水二次(间隔在一周以上)。经腹部穿刺34份(其中8例穿刺2次)，阴道收集6份，剖腹产术中收集20份。羊水无明显血或胎粪污染。C肽测定：将收集羊水24小时内离心，3000r/min，共15分钟，取上清液放置冰箱内分批测定，采用放射免疫法测定，药盒由中美合资天津利科公司提供，操作程序按药盒说明，试验批内差<5.0%，批间差<8.8%，敏感性0.06ng/m1。测定仪器为瑞典LKB公司的ν谱仪，型号1270。
三、分析方法：本工作前瞻性研究，将收集有关资料用DBASE数据库逐项录入计算机，利用SAS软件包进行了t检验、卡方检验(直接概率法)以及相关分析等统计分析。
结 果
一、羊水C肽测定
, 百拇医药
糖尿病组羊水C肽的为1.9±1.5μg/L，正常对照组羊水C肽值为0.9±0.5μg/L，经t检验，两组差异有显著意义，P<0.01。
二、羊水C肽与糖尿病分期、血糖控制程度的关系
A1、A2期患者的羊水C肽分别为：1.8±1.0μg/L及2.1±1.0μg/L，经t检验，P>0.05。
血糖控制满意标准为：空腹血糖5.6mmol/L(100mg/dl)或餐后2小时血糖6.7mmol/ L(120mg/dl)。控制满意组17例，羊水C肽为1.4±0.7μg/L；控制不满意组12例，羊水C肽为2.6±1.1μg/L，经t检验，P<0.01。相关分析表明，羊水C肽与平均空腹糖(孕期所测空腹血糖的平均值)的相关系数为0.44，差异无明显统计学意义。
三、羊水C肽与胎儿体重的关系
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糖尿病患者中大于胎龄儿7例和正常孕龄儿22例的羊水C肽分别为3.5±2.3μg/L和1.4±0.7 μg/L，经t检验，P<0.01。
四、羊水C肽水平与新生儿合并症发生率的关系
按正常组羊水C肽平均值+1.65S作为界值，将29例糖尿病患者分为C肽≥1.68μg/L组(11例)和C肽<1.68μg/L组(18例)，两组患者的新生儿合并症发生率见表1。当羊水C肽超过1.68 μg/L，新生儿合并症明显增加，由于糖尿病患者终止妊娠前常规进行羊水穿刺，了解胎儿肺成熟并注入地塞米松促进肺成熟，故本研究无一例呼吸窘迫综合征(RDS)发生；出生后常规脐静脉给葡萄糖、地塞米松，提前喂糖水，仅发生1例低血糖。两组中RDS及低血糖发生差别无显著意义。
五、新生儿合并症相关因素分析
羊水C肽水平与新生儿合并症密切相关，分析新生儿合并症发生的有关因素(表2)可见，羊水C肽、血糖控制满意程度，与新生儿合并症发生有关，而糖尿病分期对新生儿合并症的发生影响较小，所以孕期血糖控制不佳且羊水C肽升高，预示新生儿合并症发生率增加。
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六、羊水C肽水平与孕周关系
糖尿病组有8例行2次羊水C肽测定，第1次平均孕周36.5周，第二次平均孕周38.2周，两次穿刺期间一直用饮食或胰岛素控制血糖，但两组羊水C肽值比较，差异无显著意义(P>0.05)。
表1 不同C肽组糖尿病患者的新生儿合并症情况
C肽(μg/L)
例数
大于胎龄儿
红细胞增多症
高胆红素血症
新生儿窒息
≥1.68
, 百拇医药
11
6
5
6
2
<1.68
8
1
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P
<0.01
<0.05
, 百拇医药
<0.05
>0.05
表2 新生儿合并症发生的相关因素
组别
例数
羊水C肽(μ g/L)
血糖控制满意(例数)
糖尿病分期(例数)
A1
A2
D
有新生儿合并症
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18
2.3±1.8
8
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无新生儿合并症
11
1.3±0.4
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讨 论
一、羊水C肽的产生及测定的意义
由于胰岛素产生后首先经肝脏部分代谢，另外在体内有胰岛素抗体存在时还要发生结合剩余部分才能由尿排至羊水中，而C肽产生后所受干扰少，因此羊水C肽水平更能准确反映胎儿内源性胰岛素分泌状态，羊水C肽升高说明有胎儿高胰岛素血症发生[3，4]。有研究表明，羊水C肽水平在预测胎儿发育及新生儿合并症发生方面较羊水胰岛素更为可靠[5，7]。本文正常组羊水C肽水平明显低于糖尿病组，说明妊娠期糖尿病时胎儿胰岛素也过度分泌，存在高胰岛素血症，而且羊水C肽升高组新生儿合并症明显增加。
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二、羊水C肽水平与胎儿宫内发育情况
羊水C肽与胎儿体重密切相关[3]。本文妊娠合并糖尿病组大于胎龄儿与正常胎龄儿的羊水C肽比较，差异有显著意义，说明在妊娠合并糖尿病时羊水C肽升高除引起新生儿合并症增加外，还可导致巨大儿发生。这进一步支持胰岛素在决定胎儿孕晚期生长发育方面起一定作用的论点[5]。 三、影响C肽水平的诸因素。
本组资料表明，羊水C肽与糖尿病孕期血糖控制关系密切而与妊娠期糖尿病分期无关，所以不能单独依靠糖尿病分期来推断胎儿宫内受累情况，同时也表明严格控制孕期血糖至正常范围可减少胎儿高胰岛素血症发生，避免胎儿宫内过度增长及新生儿合并症发生。由于羊水C肽水平与平均空腹血糖无明显相关性，单纯依靠空腹血糖水平也不能准确反映胎儿宫内受累程度，这与其他学者的观点一致。
四、羊水C肽与孕周的关系
我们对8例糖尿病孕妇进行2次羊水C肽测定结果表明，间隔1周以上羊水C肽差异无显著意义。说明孕晚期胎儿胰岛素产生已稳定，此时再通过严格控制血糖并不能减少胰岛素分泌，因此孕晚期才开始控制血糖在减少新生儿合并症发生方面已无明显临床意义。
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五、关于妊娠期糖尿病的重新分期
妊娠合并糖尿病分期，长期以来一直按血糖水平进行分期，但本组资料表明新生儿合并症发生与分期无关，不能借助此分期预测胎儿受累情况。Weiss[8]提出依据孕期血糖水平及羊水胰岛素水平将妊娠期糖尿病分为A期、AB期及B期三期。我们发现羊水C肽在A1、A2两组差异无显著意义，所以考虑对妊娠期糖尿病进行新的分期，使糖尿病分期与新生儿受累程度相一致。鉴于羊水C肽比羊水胰岛素更能准确反映胎儿内源性胰岛素分泌，而且羊水C肽超过一定值新生儿合并症发生率亦明显增加，所以可考虑依据羊水C肽进行新的分期。
参 考 文 献
1.Conningham FG. Williams Obstetrics. 18th ed. New York: Appleton, 1989, 816.
2.肖温温.改进妊娠合并糖尿病胎儿预后的探讨,中华围产医学论文集, 1990,231.
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3.Lin CC, River Ph, Moawad AH, et al. Prenatal assessment of fetal outcome by amniotic fluid C-peptide levels in pregnant diabetic women. Am J Obstet Gynecol, 1981, 141 : 671.
4.Weiss PAM, Lichtenegger W, Winter R. Insulin levels in amniotic fluid: Management of pregnancy in diabetes. Obstet Gynecol, 1978, 51 : 393.
5.Lin CC, Moawad AH, River Ph, et al. Amniotic fluid C-peptide as an index for intrauterine fetal growth. Am J Obstet Gynecol, 1981, 139 : 390.
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6.Persson B, Heding LG, Lunell NO, et al. Fetal beta cell function in diabetic pregnancy: Proinsulin insulin and C-peptide in amniotic fluid furing the last trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol , 1982, 144 : 455.
7.Tchobroutsky G, Heard I, Tchobroutsky C, et al. AFCP in normal and insulindependent diabetic pregnancies. Diabetlolgia, 1980, 18 : 289.
8.Weiss PAM. Gestational diabetes: a survey and the graz approach to diagnosis and therapy. In: Weiss PAM, Coustan DR, eds. Gestational diabetes, New York: Springer-Verlag, 1988, 1-55.
(收稿：1993-05-23 修回：1993-12-12), 百拇医药