慢性汞中毒致肾损伤的临床观察
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作者：周霞 赵震霄 尹衍玲 陈艳霞 腊岩 聂和平
单位：周霞(青岛大学医学院附属医院肾内科 青岛266003)；赵震霄(青岛大学医学院附属医院肾内科 青岛266003)；尹衍玲(青岛市疾病控制中心职业病科)；陈艳霞(青岛大学医学院第二附属医院职业病科)；腊岩(青岛市市立医院肾病科)；聂和平(青岛市第三人民医院肾病科)
关键词：肾功能衰竭；慢性；汞中毒；诊断；治疗学
齐鲁医学杂志000412 [摘要] ①目的 观察慢性汞中毒引起肾损伤的临床表现、治疗及预后。②方法 对22例慢性汞中毒病人的临床资料进行综合分析评价。③结果 非职业性汞中毒引起的肾损伤病因复杂，肾损伤有明显的剂量依赖性，病变范围广，可逆转。④结论 慢性汞中毒引起的肾损伤应引起临床医生的高度重视。
[中图分类号] R592.2 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)04-0261-02
, 百拇医药
THE CLINICAL OBSERVATION OF RENAL INJURY INDUCED BY CHRONIC MERCURY INTOXICATION
ZHOU Xia, ZHAO Zhenxiao, YIN Yanling, et al
Department of Nephrology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003
[ABSTRACT] Objective To investigate the manifestitation, treatment and prognosis of renal injury patients induced by chronic mercury intoxication. Methods The clinical data of 22 patients with chronic mercury intoxication were analysed and evaluated. Results The pathogeny of the renal injury induced by unprofessional mercury intoxication was complicated. The renal injury obviously had a dose dependent. The pathological changes were of wide range and reversibility. Conclusion The renal injury induced by chronic mercury intoxication should not be neglected.
, 百拇医药
[KEY WORDS] kidney failure, chronic; mercury poisoning; diagnosis; therapeutics
肾脏是汞最重要的解毒和排泄器官，暴露于汞或误服汞后均可引起不同程度的肾损伤。目前，慢性汞中毒引起肾损伤的报道极少。由于临床医生对慢性汞中毒引起的肾损伤认识不足，使许多病人误诊或延误治疗。本文收集青岛市6家医院1992年以来收治的22例慢性汞中毒病人的临床资料，对其肾损伤的临床表现、治疗及预后进行了综合分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
将慢性汞中毒病人分成2组，职业性汞中毒和非职业性汞中毒。职业性汞中毒7例，男5例，女2例；平均年龄(40.0±2.3)岁。汞中毒原因均为暴露于汞蒸气环境中，潜伏期5～7年以上。非职业性汞中毒15例，男9例，女6例；平均年龄(30.2±3.2)岁，原发病为银屑病、系统性红斑狼疮、神经性皮炎、慢性骨髓炎；汞中毒原因为口服偏方、中药或外用药等。潜伏期90～120d.
, 百拇医药
1.2 慢性汞中毒引起肾损伤的临床表现
轻度汞中毒6例(尿汞治疗前0.01～0.10mg/L),尿蛋白(0～+)，病人有轻度肾小管损伤，夜尿增多；中度汞中毒11例(尿汞0.10～1.00mg/L),尿蛋白(～)，尿β2-MG增高，夜尿增多，有肾小管损害；重度汞中毒5例(尿汞>1.00mg/L)，尿蛋白为(～)，病人均有夜尿增多，β2-MG增高，3例病人出现肾衰竭，1例为尿毒症。
1.3 治疗方法
①停用可疑药物或脱离汞作业环境后，上述病人均应用二巯基丙磺酸钠治疗，多数病人每天应用0.125g，1次/d，连用3d，停4d为1个疗程；部分尿汞高的病人每次应用0.125g，每8h 1次或2次/d，连用3d，停4d为1个疗程。根据尿汞含量变化决定用药疗程，当尿汞含量<0.01mg/L停药。②2例重症汞中毒的病人，在药物驱汞同时加用血液灌流和血液透析治疗。轻度汞中毒病人平均治疗2～3个疗程；中度汞中毒病人平均治疗3～5个疗程；重度汞中毒病人平均治疗5～8个疗程。
, 百拇医药
1.4 治疗结果
除1例重度汞中毒肾衰竭、重度中枢神经系统损伤者在治疗3个疗程时出现中枢性呼吸衰竭死亡外，余21例病人均痊愈出院。
2 讨 论
肾脏是重金属中毒的易感器官之一,暴露于汞或误服汞后体内约80%汞累积于肾脏，当汞在整个机体的累积量或在肾组织中的含量达到一定程度时(超过肾脏自我解毒、防护能力)，可引起肾损伤[1]。在国内外报道中，职业性汞中毒占首位。国外非职业性汞中毒仅探讨汞银合成物埋填牙后而引起的肾损伤[2]。本文结果显示，非职业性汞中毒引起肾损伤的发病率比职业性汞中毒高，且病因多样化，隐匿性强，肾损伤严重，易漏诊和误诊。这足以证明非职业性汞中毒是引起肾损伤的一个不容忽视的病因，应引起临床医生的高度重视。
本文结果显示，慢性汞中毒引起的肾损伤有明显的剂量依赖性，且病变范围广。当汞浓度低，肾损伤病变的早期，病人仅有近曲小管损伤及少量小分子蛋白尿。随着汞在体内累积量的增加，肾损伤逐渐累及远曲小管、集合管系统，使尿液浓缩功能受损；当汞在体内的累积量达到一定程度出现中度至重度汞中毒时，病人会出现肾小球损伤的临床表现，出现大量蛋白尿、肾病综合征，甚至肾衰竭，与国内外的报道基本相符[3,4]。有关汞中毒引起肾损伤的发病机制目前并不十分清楚。目前主要有2种观点：一是氧化损伤，二是免疫损伤[5～7]。Nath等[5]证实，汞诱导氧化反应，HgCl2刺激肾脏产生过氧化氢，从而能引起肾小管损伤，肾衰竭。并证实HgCl2能诱发肾脏氧化还原反应敏感基因的表达。Hua等[6]认为汞引起肾损伤有免疫机制参与，汞中毒时，血清中IgE浓度增高，还发现颗粒状或线状IgE沿肾小球基膜、肾小管基膜沉积，免疫损伤有明显的剂量依赖性。
, 百拇医药
本组22例病人，治愈21例，说明汞中毒引起的肾损伤是可逆的，可修复的。慢性汞中毒引起的肾损伤，含巯基的药物如二巯基丙磺酸钠、二巯基丙醇是主要治疗药物，应该采用小剂量应用的原则。本组1例重度汞中毒肾病综合征病人，因驱汞速度过快，导致癫痫大发作。另外,对于重度汞中毒的病人血液灌流、血液透析+灌流也是可选择的方法。综上所述，慢性汞中毒引起的肾损伤并非少见疾病，尤其应注意非职业性汞中毒引起的肾损伤，要早期发现，早期诊断，及时治疗。
作者简介 周霞，女，1965年2月生，硕士，主治医师
参考文献
1，Kaizu K, Uriu K. Tubutointerstitial injuries in heavy metal intoxications[J]. Nippon-Rinsho,1995,53(3):2052
2，Eti S,Weisman R,Hoffman R,et al.Slight renal effect of mercury from amalgam fillings[J]. Pharmacol Toxical,1995,76(1):47
, 百拇医药
3，赵金垣,王世俊.实验性慢性汞肾损伤的病理学研究[J].中华肾脏病学杂志,1987,(3)2:58
4，Cardenas A,Roels H,Bernard AM,et al. Marks of early renal changes induced by industrial pollutants[J].Br J Ind Med,1993,50(1):27
5，Nath KA,Croatf AJ,Likely S,et al.Renal oxidant injury and oxidant response induced by mercury[J].Kidney Lnt, 1996,50(3):1032
6，Hua J,Pelleter,Berlin M,et al.Autoimmune glomerulon-ephritis induced by mercury vapour exposure in the brown norway rat[J].Toxicology, 1993,79:119
, 百拇医药
7，Abedi Valugerdi M,Hu H,Moller G.Mercury induced venal immune complex deposits in young mice[J].Clin Exp Immunol,1997,110(1):86
8，Ellingsen DG,Barregard L, Gaarder PL, et al. Assessment of renal dysfunctin in workers previously exposed to mercury vapour at a chloralkali plant[J].Br J Ind Med, 1993,50(10):881
(1999-12-12收稿 2000-08-27修回), 百拇医药
单位：周霞(青岛大学医学院附属医院肾内科 青岛266003)；赵震霄(青岛大学医学院附属医院肾内科 青岛266003)；尹衍玲(青岛市疾病控制中心职业病科)；陈艳霞(青岛大学医学院第二附属医院职业病科)；腊岩(青岛市市立医院肾病科)；聂和平(青岛市第三人民医院肾病科)
关键词：肾功能衰竭；慢性；汞中毒；诊断；治疗学
齐鲁医学杂志000412 [摘要] ①目的 观察慢性汞中毒引起肾损伤的临床表现、治疗及预后。②方法 对22例慢性汞中毒病人的临床资料进行综合分析评价。③结果 非职业性汞中毒引起的肾损伤病因复杂，肾损伤有明显的剂量依赖性，病变范围广，可逆转。④结论 慢性汞中毒引起的肾损伤应引起临床医生的高度重视。
[中图分类号] R592.2 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)04-0261-02
, 百拇医药
THE CLINICAL OBSERVATION OF RENAL INJURY INDUCED BY CHRONIC MERCURY INTOXICATION
ZHOU Xia, ZHAO Zhenxiao, YIN Yanling, et al
Department of Nephrology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003
[ABSTRACT] Objective To investigate the manifestitation, treatment and prognosis of renal injury patients induced by chronic mercury intoxication. Methods The clinical data of 22 patients with chronic mercury intoxication were analysed and evaluated. Results The pathogeny of the renal injury induced by unprofessional mercury intoxication was complicated. The renal injury obviously had a dose dependent. The pathological changes were of wide range and reversibility. Conclusion The renal injury induced by chronic mercury intoxication should not be neglected.
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[KEY WORDS] kidney failure, chronic; mercury poisoning; diagnosis; therapeutics
肾脏是汞最重要的解毒和排泄器官，暴露于汞或误服汞后均可引起不同程度的肾损伤。目前，慢性汞中毒引起肾损伤的报道极少。由于临床医生对慢性汞中毒引起的肾损伤认识不足，使许多病人误诊或延误治疗。本文收集青岛市6家医院1992年以来收治的22例慢性汞中毒病人的临床资料，对其肾损伤的临床表现、治疗及预后进行了综合分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
将慢性汞中毒病人分成2组，职业性汞中毒和非职业性汞中毒。职业性汞中毒7例，男5例，女2例；平均年龄(40.0±2.3)岁。汞中毒原因均为暴露于汞蒸气环境中，潜伏期5～7年以上。非职业性汞中毒15例，男9例，女6例；平均年龄(30.2±3.2)岁，原发病为银屑病、系统性红斑狼疮、神经性皮炎、慢性骨髓炎；汞中毒原因为口服偏方、中药或外用药等。潜伏期90～120d.
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1.2 慢性汞中毒引起肾损伤的临床表现
轻度汞中毒6例(尿汞治疗前0.01～0.10mg/L),尿蛋白(0～+)，病人有轻度肾小管损伤，夜尿增多；中度汞中毒11例(尿汞0.10～1.00mg/L),尿蛋白(～)，尿β2-MG增高，夜尿增多，有肾小管损害；重度汞中毒5例(尿汞>1.00mg/L)，尿蛋白为(～)，病人均有夜尿增多，β2-MG增高，3例病人出现肾衰竭，1例为尿毒症。
1.3 治疗方法
①停用可疑药物或脱离汞作业环境后，上述病人均应用二巯基丙磺酸钠治疗，多数病人每天应用0.125g，1次/d，连用3d，停4d为1个疗程；部分尿汞高的病人每次应用0.125g，每8h 1次或2次/d，连用3d，停4d为1个疗程。根据尿汞含量变化决定用药疗程，当尿汞含量<0.01mg/L停药。②2例重症汞中毒的病人，在药物驱汞同时加用血液灌流和血液透析治疗。轻度汞中毒病人平均治疗2～3个疗程；中度汞中毒病人平均治疗3～5个疗程；重度汞中毒病人平均治疗5～8个疗程。
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1.4 治疗结果
除1例重度汞中毒肾衰竭、重度中枢神经系统损伤者在治疗3个疗程时出现中枢性呼吸衰竭死亡外，余21例病人均痊愈出院。
2 讨 论
肾脏是重金属中毒的易感器官之一,暴露于汞或误服汞后体内约80%汞累积于肾脏，当汞在整个机体的累积量或在肾组织中的含量达到一定程度时(超过肾脏自我解毒、防护能力)，可引起肾损伤[1]。在国内外报道中，职业性汞中毒占首位。国外非职业性汞中毒仅探讨汞银合成物埋填牙后而引起的肾损伤[2]。本文结果显示，非职业性汞中毒引起肾损伤的发病率比职业性汞中毒高，且病因多样化，隐匿性强，肾损伤严重，易漏诊和误诊。这足以证明非职业性汞中毒是引起肾损伤的一个不容忽视的病因，应引起临床医生的高度重视。
本文结果显示，慢性汞中毒引起的肾损伤有明显的剂量依赖性，且病变范围广。当汞浓度低，肾损伤病变的早期，病人仅有近曲小管损伤及少量小分子蛋白尿。随着汞在体内累积量的增加，肾损伤逐渐累及远曲小管、集合管系统，使尿液浓缩功能受损；当汞在体内的累积量达到一定程度出现中度至重度汞中毒时，病人会出现肾小球损伤的临床表现，出现大量蛋白尿、肾病综合征，甚至肾衰竭，与国内外的报道基本相符[3,4]。有关汞中毒引起肾损伤的发病机制目前并不十分清楚。目前主要有2种观点：一是氧化损伤，二是免疫损伤[5～7]。Nath等[5]证实，汞诱导氧化反应，HgCl2刺激肾脏产生过氧化氢，从而能引起肾小管损伤，肾衰竭。并证实HgCl2能诱发肾脏氧化还原反应敏感基因的表达。Hua等[6]认为汞引起肾损伤有免疫机制参与，汞中毒时，血清中IgE浓度增高，还发现颗粒状或线状IgE沿肾小球基膜、肾小管基膜沉积，免疫损伤有明显的剂量依赖性。
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本组22例病人，治愈21例，说明汞中毒引起的肾损伤是可逆的，可修复的。慢性汞中毒引起的肾损伤，含巯基的药物如二巯基丙磺酸钠、二巯基丙醇是主要治疗药物，应该采用小剂量应用的原则。本组1例重度汞中毒肾病综合征病人，因驱汞速度过快，导致癫痫大发作。另外,对于重度汞中毒的病人血液灌流、血液透析+灌流也是可选择的方法。综上所述，慢性汞中毒引起的肾损伤并非少见疾病，尤其应注意非职业性汞中毒引起的肾损伤，要早期发现，早期诊断，及时治疗。
作者简介 周霞，女，1965年2月生，硕士，主治医师
参考文献
1，Kaizu K, Uriu K. Tubutointerstitial injuries in heavy metal intoxications[J]. Nippon-Rinsho,1995,53(3):2052
2，Eti S,Weisman R,Hoffman R,et al.Slight renal effect of mercury from amalgam fillings[J]. Pharmacol Toxical,1995,76(1):47
, 百拇医药
3，赵金垣,王世俊.实验性慢性汞肾损伤的病理学研究[J].中华肾脏病学杂志,1987,(3)2:58
4，Cardenas A,Roels H,Bernard AM,et al. Marks of early renal changes induced by industrial pollutants[J].Br J Ind Med,1993,50(1):27
5，Nath KA,Croatf AJ,Likely S,et al.Renal oxidant injury and oxidant response induced by mercury[J].Kidney Lnt, 1996,50(3):1032
6，Hua J,Pelleter,Berlin M,et al.Autoimmune glomerulon-ephritis induced by mercury vapour exposure in the brown norway rat[J].Toxicology, 1993,79:119
, 百拇医药
7，Abedi Valugerdi M,Hu H,Moller G.Mercury induced venal immune complex deposits in young mice[J].Clin Exp Immunol,1997,110(1):86
8，Ellingsen DG,Barregard L, Gaarder PL, et al. Assessment of renal dysfunctin in workers previously exposed to mercury vapour at a chloralkali plant[J].Br J Ind Med, 1993,50(10):881
(1999-12-12收稿 2000-08-27修回), 百拇医药
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