乙状窦后进路神经切断术治疗舌咽神经痛
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作者：徐兆水 熊永忠 李建荣
单位：徐兆水 熊永忠 李建荣 广西 桂林 空军桂林医院耳鼻咽喉科 541003
关键词：神经痛；；神经切断术；；外科手术；；乙状窦后进路
中华耳鼻咽喉科杂志990216 【摘要】 目的 通过分析7例舌咽神经痛的临床表现和特征，探讨其诊断、手术治疗效果和手术适应证选择的依据。方法 采用2%利多卡因或0.75%布比卡因局部浸润麻醉，经乙状窦后进路进入桥小脑角，在手术显微镜下，对舌咽神经周围仔细探查引起舌咽神经痛的可能病灶，并切断舌咽神经。结果 术中发现仅2例舌咽神经表面有小脑后下动脉压迫，7例舌咽神经根周围均有明显的蛛网膜增厚、粘连，术后7例舌咽神经痛均完全消失，痊愈出院。其中3例原伴有心动过缓，心律不齐及血压偏低者，术后亦恢复正常，随访8个月～6年(平均3.7年)无复发。结论 舌咽神经痛确诊后，采用乙状窦后进路舌咽神经切断术可达到满意的治疗效果。
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Posterior sigmoid sinus approach glossopharyngcal neurotomy in the surgical treatment of glossopharyngeal neuralgia
XU Zhaoshui, XIONG Yongzhong, LI Jianrong. Department of Otorhinolaryngology, Guilin Hospital of Air Force,Guilin 541003
【Abstract】 Objective To appraise the diagnotic criteria and surgical indications of glossopharyngeal neuralgia. Methods Under 2% lidocaine local infiltration anesthesia, retrosigmoid sinus approach was adopted to find the cerebellopontine angle. The possible focus causing glossopharyngeal neuralgia was searched carefully under the microscope and the glossopharyngeal nerve cut. Results Only 2 cases had artery compression on the surface of glossopharyngeal nerve during the operations. Besides, all of them had arachnoid synechia around the glossopharyngeal nerve. The symptoms of glossopharyngeal neuralgia disappeared thoroughly after operations. Three cases having histories of bradycardia, arrhythmia or hypotension recovered from their diseases postoperatively. Recurrent symptoms were not found in the follow-up survey which lasted 8 months to 6 years, with an average of 3.7 years. Conclusion Glossopharyngeal neurotomy via retrosigmoid sinus approach has positive therapeutic effect as long as the diagnosis is correct.
, 百拇医药
【Key words】 Neuralgia Surgery,operative Neurotomy Retrosigmoid sinus approach
舌咽神经痛较少见，我院1991年以来诊治7例，行舌咽神经切断术治疗效果满意，报道如下。
材料与方法 一、一般资料
7例中男3例，女4例。年龄32～68岁，平均51.6岁。左侧3例，右侧4例。病史6个月～3年6个月，平均1年2个月。临床表现为患侧咽部、软腭及舌根阵发性、闪电样、刀割样或针刺样疼痛，同侧耳深部、颌下及颈部有放射痛，疼痛剧烈时伴流涎、流泪、心悸、面色苍白、患者吞咽、咀嚼、说话及转动头位时症状易诱发。常为突然发作，一般持续数秒钟至数分钟可自行停止，每天发作数次至数十次不等。3例伴心率过缓，心律不齐，有明显期前收缩及血压偏低，心电图检查均为窦性心动过缓，心律不齐，频发性期前收缩。用棉签触及扁桃体、咽侧壁、软腭及舌边板机点时可诱发疼痛典型发作。用1%地卡因喷雾咽部后疼痛可得到暂时缓解，1%奴夫卡因或利多卡因作患侧扁桃体上方外侧注射疼痕可立即停止。全部病例术前均长期服用卡马西平、苯妥英钠等药效果不佳。X线摄片或CT检查排除了茎突过长及颅内占位性病变。
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二、手术方法
患者仰卧位，头抬高15°，偏向健侧，常规消毒、铺巾后，2%利多卡因或0.75%布比卡因局部浸润麻醉。以外耳道水平线与耳后沟交点为中心距耳后沟4.5 cm处作耳后弧形切口，切开头皮及骨膜，沿骨膜下向前剥离，将该骨膜肌皮瓣向前翻转固定，暴露颅骨。在切开头皮的同时快速静脉滴入20%甘露醇250 ml以降低颅内压。用开颅钻在乙状窦后缘与横窦下缘夹角处钻开一直径2 cm骨窗。“C”形切开硬脑膜，并向前翻起，在手术显微镜下，用微型脑压板轻轻将小脑向后上方牵开，进入桥小脑角，位于第Ⅶ、Ⅷ颅神经后外下约2.5 cm处暴露颈静脉孔，孔内自内前向外后依次排列着第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经，第Ⅸ与第Ⅹ颅神经隔有一小间隙，其为一单根或数条小纤维束组成，用细探针触之可诱发疼痛发作。在仔细辩认无误后，用显微神经剪将舌咽神经切断，然后冲洗术腔，检查确无活动性出血后逐层缝合切口。动脉压迫未作减压，蛛网膜粘连灶剪开分离。
结果 术中发现2例舌咽神经表面有小脑后下动脉压迫，7例舌咽神经根周围均有明显的蛛网膜增厚、粘连。舌咽神经与蛛网膜紧密地粘连在一起，将部分增厚粘连蛛网膜作活组织检查，病理报告为：蛛网膜增殖、变厚，瘢痕形成，部分有钙化灶。但未作舌咽神经病理学检查。
, 百拇医药
7例术后舌咽神经痛症状体、征均完全消失，3例伴有心动过缓、心律不齐及血压偏低者，术后半个月恢复正常，心电图复查结果正常。7例均痊愈出院。随访8个月～6年，平均3.7年，无复发。7例术后均遗有术侧轻度舌边后1/3麻木不适感，无其他并发症。
讨论 舌咽神经痛是沿舌咽神经分布区的短暂发作性剧烈疼痛，发病率较低。本病的发生无性别差异，发病年龄多在50岁左右。病因至今尚不明确。有学者将本病分为原发性痛及症状性痛2类[1]，后者可能与颅底或咽喉部肿瘤、异位血管或茎突过长等压迫刺激有关。本组7例为后者。疼痛多限于一侧。按疼痛的部位，一般分两型[1]：①痛区始于咽侧壁、扁桃体、软腭及舌后1/3，放射到耳部，此型多见；②痛区始于耳根、外耳道、乳突及腮腺区，或介于下颌角与乳突之间，很少放射到咽侧，此型较少见。本组7例均属前者。有的患者可伴有耳鸣、耳聋、心率徐缓、血压降低，甚至发生疼痛性休克。本组7例，术中仅见2例舌咽神经表面有小脑后下动脉压迫，但7例舌咽神经根周围均有明显的蛛网膜增厚粘连。
, 百拇医药
分析血管压迫不是舌咽神经痛的主要原因，而该部位蛛网膜粘连性病灶可能是引起舌咽神经痛的重要因素。本组中3例伴心悸，心率徐缓、心律不齐、期前收缩及血压偏低者，术后此类症状体征亦随时之消失，心电图复查正常，可能是由于舌咽神经病变，通过窦神经和延髓心血管中枢而影响心率、心脏节律及血压等变化。术后消除了疼痛刺激，可能改变了传入神经的动作电位而使心脏功能及血压恢复正常。
由于解剖上的原因，第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经依次排列且相互贴近，舌咽神经与迷走神经间往往有细小神经纤维相交通，故手术中不宜钝性牵拉舌咽神经及强行分离该部的蛛网膜粘连灶，以免刺激窦神经及迷走神经，宜在确认舌咽神经后锐性切断舌咽神经及剪开粘连灶，并在操作过程中进行心电监护以动态观察心脏功能及血压等变化，确保手术安全。
参考文献
1 卜国铉，樊忠，主编.耳鼻咽喉神经外科学. 长春：吉林省科学技术出版社 ，1992.206-209.
(收稿:1998-08-24 修回:1999-01-13), 百拇医药
单位：徐兆水 熊永忠 李建荣 广西 桂林 空军桂林医院耳鼻咽喉科 541003
关键词：神经痛；；神经切断术；；外科手术；；乙状窦后进路
中华耳鼻咽喉科杂志990216 【摘要】 目的 通过分析7例舌咽神经痛的临床表现和特征，探讨其诊断、手术治疗效果和手术适应证选择的依据。方法 采用2%利多卡因或0.75%布比卡因局部浸润麻醉，经乙状窦后进路进入桥小脑角，在手术显微镜下，对舌咽神经周围仔细探查引起舌咽神经痛的可能病灶，并切断舌咽神经。结果 术中发现仅2例舌咽神经表面有小脑后下动脉压迫，7例舌咽神经根周围均有明显的蛛网膜增厚、粘连，术后7例舌咽神经痛均完全消失，痊愈出院。其中3例原伴有心动过缓，心律不齐及血压偏低者，术后亦恢复正常，随访8个月～6年(平均3.7年)无复发。结论 舌咽神经痛确诊后，采用乙状窦后进路舌咽神经切断术可达到满意的治疗效果。
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Posterior sigmoid sinus approach glossopharyngcal neurotomy in the surgical treatment of glossopharyngeal neuralgia
XU Zhaoshui, XIONG Yongzhong, LI Jianrong. Department of Otorhinolaryngology, Guilin Hospital of Air Force,Guilin 541003
【Abstract】 Objective To appraise the diagnotic criteria and surgical indications of glossopharyngeal neuralgia. Methods Under 2% lidocaine local infiltration anesthesia, retrosigmoid sinus approach was adopted to find the cerebellopontine angle. The possible focus causing glossopharyngeal neuralgia was searched carefully under the microscope and the glossopharyngeal nerve cut. Results Only 2 cases had artery compression on the surface of glossopharyngeal nerve during the operations. Besides, all of them had arachnoid synechia around the glossopharyngeal nerve. The symptoms of glossopharyngeal neuralgia disappeared thoroughly after operations. Three cases having histories of bradycardia, arrhythmia or hypotension recovered from their diseases postoperatively. Recurrent symptoms were not found in the follow-up survey which lasted 8 months to 6 years, with an average of 3.7 years. Conclusion Glossopharyngeal neurotomy via retrosigmoid sinus approach has positive therapeutic effect as long as the diagnosis is correct.
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【Key words】 Neuralgia Surgery,operative Neurotomy Retrosigmoid sinus approach
舌咽神经痛较少见，我院1991年以来诊治7例，行舌咽神经切断术治疗效果满意，报道如下。
材料与方法 一、一般资料
7例中男3例，女4例。年龄32～68岁，平均51.6岁。左侧3例，右侧4例。病史6个月～3年6个月，平均1年2个月。临床表现为患侧咽部、软腭及舌根阵发性、闪电样、刀割样或针刺样疼痛，同侧耳深部、颌下及颈部有放射痛，疼痛剧烈时伴流涎、流泪、心悸、面色苍白、患者吞咽、咀嚼、说话及转动头位时症状易诱发。常为突然发作，一般持续数秒钟至数分钟可自行停止，每天发作数次至数十次不等。3例伴心率过缓，心律不齐，有明显期前收缩及血压偏低，心电图检查均为窦性心动过缓，心律不齐，频发性期前收缩。用棉签触及扁桃体、咽侧壁、软腭及舌边板机点时可诱发疼痛典型发作。用1%地卡因喷雾咽部后疼痛可得到暂时缓解，1%奴夫卡因或利多卡因作患侧扁桃体上方外侧注射疼痕可立即停止。全部病例术前均长期服用卡马西平、苯妥英钠等药效果不佳。X线摄片或CT检查排除了茎突过长及颅内占位性病变。
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二、手术方法
患者仰卧位，头抬高15°，偏向健侧，常规消毒、铺巾后，2%利多卡因或0.75%布比卡因局部浸润麻醉。以外耳道水平线与耳后沟交点为中心距耳后沟4.5 cm处作耳后弧形切口，切开头皮及骨膜，沿骨膜下向前剥离，将该骨膜肌皮瓣向前翻转固定，暴露颅骨。在切开头皮的同时快速静脉滴入20%甘露醇250 ml以降低颅内压。用开颅钻在乙状窦后缘与横窦下缘夹角处钻开一直径2 cm骨窗。“C”形切开硬脑膜，并向前翻起，在手术显微镜下，用微型脑压板轻轻将小脑向后上方牵开，进入桥小脑角，位于第Ⅶ、Ⅷ颅神经后外下约2.5 cm处暴露颈静脉孔，孔内自内前向外后依次排列着第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经，第Ⅸ与第Ⅹ颅神经隔有一小间隙，其为一单根或数条小纤维束组成，用细探针触之可诱发疼痛发作。在仔细辩认无误后，用显微神经剪将舌咽神经切断，然后冲洗术腔，检查确无活动性出血后逐层缝合切口。动脉压迫未作减压，蛛网膜粘连灶剪开分离。
结果 术中发现2例舌咽神经表面有小脑后下动脉压迫，7例舌咽神经根周围均有明显的蛛网膜增厚、粘连。舌咽神经与蛛网膜紧密地粘连在一起，将部分增厚粘连蛛网膜作活组织检查，病理报告为：蛛网膜增殖、变厚，瘢痕形成，部分有钙化灶。但未作舌咽神经病理学检查。
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7例术后舌咽神经痛症状体、征均完全消失，3例伴有心动过缓、心律不齐及血压偏低者，术后半个月恢复正常，心电图复查结果正常。7例均痊愈出院。随访8个月～6年，平均3.7年，无复发。7例术后均遗有术侧轻度舌边后1/3麻木不适感，无其他并发症。
讨论 舌咽神经痛是沿舌咽神经分布区的短暂发作性剧烈疼痛，发病率较低。本病的发生无性别差异，发病年龄多在50岁左右。病因至今尚不明确。有学者将本病分为原发性痛及症状性痛2类[1]，后者可能与颅底或咽喉部肿瘤、异位血管或茎突过长等压迫刺激有关。本组7例为后者。疼痛多限于一侧。按疼痛的部位，一般分两型[1]：①痛区始于咽侧壁、扁桃体、软腭及舌后1/3，放射到耳部，此型多见；②痛区始于耳根、外耳道、乳突及腮腺区，或介于下颌角与乳突之间，很少放射到咽侧，此型较少见。本组7例均属前者。有的患者可伴有耳鸣、耳聋、心率徐缓、血压降低，甚至发生疼痛性休克。本组7例，术中仅见2例舌咽神经表面有小脑后下动脉压迫，但7例舌咽神经根周围均有明显的蛛网膜增厚粘连。
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分析血管压迫不是舌咽神经痛的主要原因，而该部位蛛网膜粘连性病灶可能是引起舌咽神经痛的重要因素。本组中3例伴心悸，心率徐缓、心律不齐、期前收缩及血压偏低者，术后此类症状体征亦随时之消失，心电图复查正常，可能是由于舌咽神经病变，通过窦神经和延髓心血管中枢而影响心率、心脏节律及血压等变化。术后消除了疼痛刺激，可能改变了传入神经的动作电位而使心脏功能及血压恢复正常。
由于解剖上的原因，第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经依次排列且相互贴近，舌咽神经与迷走神经间往往有细小神经纤维相交通，故手术中不宜钝性牵拉舌咽神经及强行分离该部的蛛网膜粘连灶，以免刺激窦神经及迷走神经，宜在确认舌咽神经后锐性切断舌咽神经及剪开粘连灶，并在操作过程中进行心电监护以动态观察心脏功能及血压等变化，确保手术安全。
参考文献
1 卜国铉，樊忠，主编.耳鼻咽喉神经外科学. 长春：吉林省科学技术出版社 ，1992.206-209.
(收稿:1998-08-24 修回:1999-01-13), 百拇医药