新生儿先天性膈疝9例术后监护体会
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作者：洪婕
单位：510120 广州市儿童医院
关键词：
实用医学杂志000767 本院自1991年8月～2000年1月，收治先天性膈疝新生儿11例，2例自动出院，其余9例手术治疗，现将9例术后监护体会分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄出生1 d 4例，2～23 d 5例；男5例，女4例；发病时间：3例出生后立即出现症状，6例生后2～17 d出现。9例均表现为呼吸急促，其中伴紫绀、鼻翼扇动8例；呕吐有4例。9例经胸腹部平片、消化道造影初步诊断为左侧膈疝，术后证实为左侧后外侧膈疝，其中2例合并肺发育不良。
1.2 治疗 9例均经胸或经腹行膈疝修补术。术后入监护室监护治疗，予半坐卧位，辐射台保暖，禁食，胃肠减压，输液，纠正酸碱失衡、水电解质紊乱及抗感染。入室时全部予呼吸机辅助通气，7例用常频呼吸机通气，2例常频呼吸机通气治疗效果不佳者予高频震荡呼吸机通气，效果良好。上机期间PaCO2保持在3.3～5.2 kPa，PaO2 8～11 kPa。上机期间，合理调节呼吸机参数，加强气道护理，拍背吸痰，予安定、芬太尼、万可留宁等镇静、肌松。7例使用了血管活性药多巴酚丁胺，多巴胺，立其丁等强心、扩血管，降低肺动脉压，减轻心脏负荷。
, 百拇医药
1.3 结果 术后4 h～12 d撤离呼吸机，10～48 d痊愈出院。
2 讨论
先天性膈疝是由于胚胎期横膈肌肉部分缺损，闭合不全导致腹腔脏器进入胸腔所致。其三种分型中以后外侧膈疝最多且病情最重(占70%～85%)。新生儿期发病者，经确诊应急诊手术。
患儿术后腹腔脏器虽然回纳，肺脏的压迫解除了，但压缩的肺还不一定能立即复张，肺发育不良所合并的肺动脉高压还存在，这些影响心肺的因素有待手术后在监护室解决，所以术后治疗很关键。通过9例术后监护治疗，我们体会到：(1)术后患儿仍应取半坐卧位，利用重力作用使膈肌下降，腹腔脏器下移，减轻对胸腔脏器的压迫，并继续禁食，胃肠减压。(2)患儿出生时易患吸入性肺炎，术后容易继发感染，应常规抗感染。如果肺炎治疗不力，尤其合并肺发育不良时，会明显延长治疗时间。(3)还要注意保暖，供给充足热量，补液要适量，要纠正酸碱失衡及水电解质紊乱。(4)术后应常规予机械通气，这有助于使肺复张，改善肺功能。据文献报告，新生儿先天性膈疝主要死因是合并肺发育不良等畸形，胎儿循环持续存在，导致肺动脉高压及心水平右向左分流，所以术后解除胎儿循环，降低肺动脉压力是降低疾病死亡率的关键。处理原则是充分供氧，防治酸中毒，给予适度的过度通气。具体措施有：经常吸痰，保持气道通畅；使用镇静甚或肌松药防止患儿躁动，耗氧增加；呼吸机参数调节上适当延长吸气时间，给予偏低的呼气末正压，防止萎陷，有利于气体弥散交换；另外吸气峰压不能过大以防发育不良的肺泡破裂引起气胸。高频通气有吸气峰压低，气道压力波动较小等优点，气压伤发生率低，肺功能改善较快，且机械震荡过程中气道分泌物的引流明显好于常频呼吸机，术后常频呼吸机通气治疗效果不佳而心功能尚好者可改用高频震荡通气。肺动脉高压时，肺动脉痉挛，血管壁增厚，用血管活性药立其丁、多巴胺等有助于强心，解除血管痊挛，降低肺动脉压，减轻心脏负荷，改善心，肺功能。
通过对以上病例的分析，我认为除常规取半坐卧位、保暖、禁食、持续胃肠减压、补充足够的热量、水、电解质及抗感染外，加强气道护理，呼吸机辅助通气，是治疗本病的关键。
(收稿日期：2000-03-27), 百拇医药
单位：510120 广州市儿童医院
关键词：
实用医学杂志000767 本院自1991年8月～2000年1月，收治先天性膈疝新生儿11例，2例自动出院，其余9例手术治疗，现将9例术后监护体会分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄出生1 d 4例，2～23 d 5例；男5例，女4例；发病时间：3例出生后立即出现症状，6例生后2～17 d出现。9例均表现为呼吸急促，其中伴紫绀、鼻翼扇动8例；呕吐有4例。9例经胸腹部平片、消化道造影初步诊断为左侧膈疝，术后证实为左侧后外侧膈疝，其中2例合并肺发育不良。
1.2 治疗 9例均经胸或经腹行膈疝修补术。术后入监护室监护治疗，予半坐卧位，辐射台保暖，禁食，胃肠减压，输液，纠正酸碱失衡、水电解质紊乱及抗感染。入室时全部予呼吸机辅助通气，7例用常频呼吸机通气，2例常频呼吸机通气治疗效果不佳者予高频震荡呼吸机通气，效果良好。上机期间PaCO2保持在3.3～5.2 kPa，PaO2 8～11 kPa。上机期间，合理调节呼吸机参数，加强气道护理，拍背吸痰，予安定、芬太尼、万可留宁等镇静、肌松。7例使用了血管活性药多巴酚丁胺，多巴胺，立其丁等强心、扩血管，降低肺动脉压，减轻心脏负荷。
, 百拇医药
1.3 结果 术后4 h～12 d撤离呼吸机，10～48 d痊愈出院。
2 讨论
先天性膈疝是由于胚胎期横膈肌肉部分缺损，闭合不全导致腹腔脏器进入胸腔所致。其三种分型中以后外侧膈疝最多且病情最重(占70%～85%)。新生儿期发病者，经确诊应急诊手术。
患儿术后腹腔脏器虽然回纳，肺脏的压迫解除了，但压缩的肺还不一定能立即复张，肺发育不良所合并的肺动脉高压还存在，这些影响心肺的因素有待手术后在监护室解决，所以术后治疗很关键。通过9例术后监护治疗，我们体会到：(1)术后患儿仍应取半坐卧位，利用重力作用使膈肌下降，腹腔脏器下移，减轻对胸腔脏器的压迫，并继续禁食，胃肠减压。(2)患儿出生时易患吸入性肺炎，术后容易继发感染，应常规抗感染。如果肺炎治疗不力，尤其合并肺发育不良时，会明显延长治疗时间。(3)还要注意保暖，供给充足热量，补液要适量，要纠正酸碱失衡及水电解质紊乱。(4)术后应常规予机械通气，这有助于使肺复张，改善肺功能。据文献报告，新生儿先天性膈疝主要死因是合并肺发育不良等畸形，胎儿循环持续存在，导致肺动脉高压及心水平右向左分流，所以术后解除胎儿循环，降低肺动脉压力是降低疾病死亡率的关键。处理原则是充分供氧，防治酸中毒，给予适度的过度通气。具体措施有：经常吸痰，保持气道通畅；使用镇静甚或肌松药防止患儿躁动，耗氧增加；呼吸机参数调节上适当延长吸气时间，给予偏低的呼气末正压，防止萎陷，有利于气体弥散交换；另外吸气峰压不能过大以防发育不良的肺泡破裂引起气胸。高频通气有吸气峰压低，气道压力波动较小等优点，气压伤发生率低，肺功能改善较快，且机械震荡过程中气道分泌物的引流明显好于常频呼吸机，术后常频呼吸机通气治疗效果不佳而心功能尚好者可改用高频震荡通气。肺动脉高压时，肺动脉痉挛，血管壁增厚，用血管活性药立其丁、多巴胺等有助于强心，解除血管痊挛，降低肺动脉压，减轻心脏负荷，改善心，肺功能。
通过对以上病例的分析，我认为除常规取半坐卧位、保暖、禁食、持续胃肠减压、补充足够的热量、水、电解质及抗感染外，加强气道护理，呼吸机辅助通气，是治疗本病的关键。
(收稿日期：2000-03-27), 百拇医药
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