肺段支气管剔除术在支气管扩张症外科手术中的应用
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作者：穆峰 陈钢 蔡瑞君 杨锡耀 王武军
单位：穆峰,陈钢,蔡瑞君,杨锡耀,王武军(第一军医大学南方医院胸心外科，广州 510515)
关键词：支气管扩张症；外科手术
第二军医大学学报000232 分类号：R 562.22 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(2000)02-0165-02▲
多肺叶或双侧支气管扩张时肺切除手术造成肺功能损伤较大,为尽可能多的保留肺功能。我院自1996年12月至1998年11月共做了11例多肺叶或双侧支气管剔除术，现报告如下。
1 方法和结果
1.1 临床资料 患者11例，男7例，女4例，年龄18～41岁，平均31岁。病史8～27年，5例反复大量咯血，其余6例慢性咳嗽，大量脓痰，发热。常有固定部位反复发作的细湿音及“肺炎”。全部患者皆经胸部CT及支气管碘油造影检查确定病变范围。(1) 扩张类型：囊状扩张 4例，柱状扩张 3例，混合型扩张 4例。(2)病变范围：左肺下叶 +舌叶 6例；左肺下叶 +舌叶 +左肺上叶2例；左肺下叶 +舌叶 +右肺上叶1例；右肺下叶+右肺中叶1例；右肺下叶+右肺中叶 +右肺上叶 1例。(3)病变程度：3个肺段2例，4个肺段 4例，5个肺段 3例，5个以上肺段 2例。经过1～2周常规术前准备， 4例痰量控制在20～30 ml/d，1例控制在40～50 ml/d，1例因病变广泛，痰量短期内难以理想控制，在痰量80～90 ml/d情况下手术。
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1.2 手术方法 标准开胸切口，施行单肺叶切除 +肺段支气管剔除8例，单纯肺段支气管剔除3例，共剔除肺段支气管 25支。术中失血量250～660 ml，平均340 ml，每剔出 1支肺段支气管失血量约10～15 ml。手术当天胸腔引流量360～570 ml。胸腔引流管术后第3～5天拔除。术后胸部 X线片示肺膨胀良好，无残腔。术后发生绿脓杆菌肺炎 1例，用抗菌素治愈。术后随访，10例患者症状消失，8例于术后3～6个月复查胸部 X线片示肺膨胀良好，未发现积液；1例因双侧支气管扩张，仅行病变严重的左侧手术，右肺上叶的一个亚段扩张未予切除，术后偶咳少量脓痰。
2 讨 论
2.1 肺段支气管剔除术的理论基础 组织解剖学上，相邻肺泡隔上有1～6个肺泡孔(Kohn孔)，当年龄增大或支气管阻塞时，肺泡孔数目增多，籍此肺泡孔建立旁路通气[2]，此外，细支气管肺泡间Lambert通道和细支气管间的侧支通道也参与旁路通气的建立。基于这种理论根据，单纯剔除肺段支气管支而保留所属肺组织，只要有旁路通气来源，就可以部分地保存这部分肺组织的气体交换功能。采用肺段支气管剔除术有以下优点：切除了永久性病理改变的部位——病变支气管，达到了治疗目的；保存了病变支气管所属肺组织，最大限度地保存了肺功能，并且保留的膨胀肺组织充填胸膜腔，利于消灭残腔，减少术后健肺代偿性肺气肿。本组剔除了肺段支气管支的余肺在术中及术后均膨胀良好，未发现胸腔积液及胸膜腔感染，短期随访也证实肺膨胀良好，使这些理论设想在实践中得到了较好的证实。
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2.2 选择肺段支气管剔除术的条件 每一个肺叶剔除一半数目的肺段支气管，不会影响余肺的膨胀及通气。肺上叶、中叶和舌叶剔除一个肺段，肺下叶剔除背段 + 2个基底段支气管是比较安全的。如果肺裂不全，肺组织旁路通气潜力将增加。若下叶存在 4个肺段支气管扩张，则单纯支气管剔除术难以保证其正常通气，发生术后并发症的可能性会增加，因此，这种情况应首选肺叶切除术。舌叶与上叶有旁路通气，本组 3例同时行上舌段 + 下舌段支气管剔除，肺充气时舌叶前端约1/4～1/5肺组织无法膨胀，遂切除这部分萎陷的肺组织，保留大部分舌叶肺组织，术后恢复顺利。
2.3 手术要点 肺段支气管剔除术术中首要的问题是准确定位病变支气管。首先探查肺表面着色情况，着色差异不明显时应将肺充气膨胀后摆至正常解剖位置，在最接近拟定切除的肺段支气管的肺表面中部沿支气管走行方向切开脏胸膜，然后以手捏挤肺后以组织钳钳夹该支支气管，钝性分离该支气管表面的肺组织，暴露该支气管。以进一步证实，如果为柱状扩张，该支气管呈不均匀纤维化，触摸时支气管壁增厚，硬度增加，且不均匀呈节段性；如果为囊性扩张，则可见多个串珠状分布的支气管囊壁柔软呈葡萄状，有时与肺组织紧密相连，如果囊壁破损，可见脓痰溢出。李翔九等[1]采用由近端开始向远端剥离肺段支气管，此法稍有不慎易选错需要剔除的支气管，且易损伤肺血管。我们选择从肺段支气管中间部分开始，更利于定位和操作。遇较大的血管和神经跨越支气管时，可在中点处切断肺段支气管，将支气管由血管或神经后方穿出后继续钝性剥离。剥离至远端直径约 1～2 mm处时，支气管自然离断，断端不必处理。由于支气管树由肺实质内提出，暴露操作均较方便，所以，肺表面切口一般达 4 cm已足够。向远端剥离时，动作应轻柔，以免过早剥断支气管，留下病变。遇支气管炎症纤维化与肺粘连紧密时，应该锐性分离切除病变。扩张的囊性支气管壁薄而柔软，有时会被剥破流出脓液，应注意无菌操作，并完整切除囊壁。肺创面不予缝合或疏松缝合 1～2针包埋支气管残端。此手术方法与李翔九等[1]及史习之等[3]介绍的方法比较，定位准确、操作简便、损伤肺血管的危险性更小。
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作者简介：穆峰(1962～)，男(汉族)，博士，主治医师
参考文献：
[1]李翔九，陈 昭，刘敬辉，等. 支气管剔除治疗支气管扩张38例[J]. 中华胸心血管外科杂志,1994,10():233-.
[2]遇 铭. 肺组织学,见:章燕程 主编. 组织学与胚胎学[M].北京:中国医药科技出版社,1989.140-143.
[3]史习之,李小刚,郑春隆,等.肺段支气管剔除术治疗支气管扩张症10例[J].中华胸心血管外科杂志,1994,10():231-232.
收稿日期：1999-08-15
修稿日期：1999-11-20, 百拇医药
单位：穆峰,陈钢,蔡瑞君,杨锡耀,王武军(第一军医大学南方医院胸心外科，广州 510515)
关键词：支气管扩张症；外科手术
第二军医大学学报000232 分类号：R 562.22 文献标识码：B
文章编号：0258-879X(2000)02-0165-02▲
多肺叶或双侧支气管扩张时肺切除手术造成肺功能损伤较大,为尽可能多的保留肺功能。我院自1996年12月至1998年11月共做了11例多肺叶或双侧支气管剔除术，现报告如下。
1 方法和结果
1.1 临床资料 患者11例，男7例，女4例，年龄18～41岁，平均31岁。病史8～27年，5例反复大量咯血，其余6例慢性咳嗽，大量脓痰，发热。常有固定部位反复发作的细湿音及“肺炎”。全部患者皆经胸部CT及支气管碘油造影检查确定病变范围。(1) 扩张类型：囊状扩张 4例，柱状扩张 3例，混合型扩张 4例。(2)病变范围：左肺下叶 +舌叶 6例；左肺下叶 +舌叶 +左肺上叶2例；左肺下叶 +舌叶 +右肺上叶1例；右肺下叶+右肺中叶1例；右肺下叶+右肺中叶 +右肺上叶 1例。(3)病变程度：3个肺段2例，4个肺段 4例，5个肺段 3例，5个以上肺段 2例。经过1～2周常规术前准备， 4例痰量控制在20～30 ml/d，1例控制在40～50 ml/d，1例因病变广泛，痰量短期内难以理想控制，在痰量80～90 ml/d情况下手术。
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1.2 手术方法 标准开胸切口，施行单肺叶切除 +肺段支气管剔除8例，单纯肺段支气管剔除3例，共剔除肺段支气管 25支。术中失血量250～660 ml，平均340 ml，每剔出 1支肺段支气管失血量约10～15 ml。手术当天胸腔引流量360～570 ml。胸腔引流管术后第3～5天拔除。术后胸部 X线片示肺膨胀良好，无残腔。术后发生绿脓杆菌肺炎 1例，用抗菌素治愈。术后随访，10例患者症状消失，8例于术后3～6个月复查胸部 X线片示肺膨胀良好，未发现积液；1例因双侧支气管扩张，仅行病变严重的左侧手术，右肺上叶的一个亚段扩张未予切除，术后偶咳少量脓痰。
2 讨 论
2.1 肺段支气管剔除术的理论基础 组织解剖学上，相邻肺泡隔上有1～6个肺泡孔(Kohn孔)，当年龄增大或支气管阻塞时，肺泡孔数目增多，籍此肺泡孔建立旁路通气[2]，此外，细支气管肺泡间Lambert通道和细支气管间的侧支通道也参与旁路通气的建立。基于这种理论根据，单纯剔除肺段支气管支而保留所属肺组织，只要有旁路通气来源，就可以部分地保存这部分肺组织的气体交换功能。采用肺段支气管剔除术有以下优点：切除了永久性病理改变的部位——病变支气管，达到了治疗目的；保存了病变支气管所属肺组织，最大限度地保存了肺功能，并且保留的膨胀肺组织充填胸膜腔，利于消灭残腔，减少术后健肺代偿性肺气肿。本组剔除了肺段支气管支的余肺在术中及术后均膨胀良好，未发现胸腔积液及胸膜腔感染，短期随访也证实肺膨胀良好，使这些理论设想在实践中得到了较好的证实。
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2.2 选择肺段支气管剔除术的条件 每一个肺叶剔除一半数目的肺段支气管，不会影响余肺的膨胀及通气。肺上叶、中叶和舌叶剔除一个肺段，肺下叶剔除背段 + 2个基底段支气管是比较安全的。如果肺裂不全，肺组织旁路通气潜力将增加。若下叶存在 4个肺段支气管扩张，则单纯支气管剔除术难以保证其正常通气，发生术后并发症的可能性会增加，因此，这种情况应首选肺叶切除术。舌叶与上叶有旁路通气，本组 3例同时行上舌段 + 下舌段支气管剔除，肺充气时舌叶前端约1/4～1/5肺组织无法膨胀，遂切除这部分萎陷的肺组织，保留大部分舌叶肺组织，术后恢复顺利。
2.3 手术要点 肺段支气管剔除术术中首要的问题是准确定位病变支气管。首先探查肺表面着色情况，着色差异不明显时应将肺充气膨胀后摆至正常解剖位置，在最接近拟定切除的肺段支气管的肺表面中部沿支气管走行方向切开脏胸膜，然后以手捏挤肺后以组织钳钳夹该支支气管，钝性分离该支气管表面的肺组织，暴露该支气管。以进一步证实，如果为柱状扩张，该支气管呈不均匀纤维化，触摸时支气管壁增厚，硬度增加，且不均匀呈节段性；如果为囊性扩张，则可见多个串珠状分布的支气管囊壁柔软呈葡萄状，有时与肺组织紧密相连，如果囊壁破损，可见脓痰溢出。李翔九等[1]采用由近端开始向远端剥离肺段支气管，此法稍有不慎易选错需要剔除的支气管，且易损伤肺血管。我们选择从肺段支气管中间部分开始，更利于定位和操作。遇较大的血管和神经跨越支气管时，可在中点处切断肺段支气管，将支气管由血管或神经后方穿出后继续钝性剥离。剥离至远端直径约 1～2 mm处时，支气管自然离断，断端不必处理。由于支气管树由肺实质内提出，暴露操作均较方便，所以，肺表面切口一般达 4 cm已足够。向远端剥离时，动作应轻柔，以免过早剥断支气管，留下病变。遇支气管炎症纤维化与肺粘连紧密时，应该锐性分离切除病变。扩张的囊性支气管壁薄而柔软，有时会被剥破流出脓液，应注意无菌操作，并完整切除囊壁。肺创面不予缝合或疏松缝合 1～2针包埋支气管残端。此手术方法与李翔九等[1]及史习之等[3]介绍的方法比较，定位准确、操作简便、损伤肺血管的危险性更小。
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作者简介：穆峰(1962～)，男(汉族)，博士，主治医师
参考文献：
[1]李翔九，陈 昭，刘敬辉，等. 支气管剔除治疗支气管扩张38例[J]. 中华胸心血管外科杂志,1994,10():233-.
[2]遇 铭. 肺组织学,见:章燕程 主编. 组织学与胚胎学[M].北京:中国医药科技出版社,1989.140-143.
[3]史习之,李小刚,郑春隆,等.肺段支气管剔除术治疗支气管扩张症10例[J].中华胸心血管外科杂志,1994,10():231-232.
收稿日期：1999-08-15
修稿日期：1999-11-20, 百拇医药
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