直肠肛管手术中医源性损伤的预防及早期处理
http://www.100md.com
37c医学网
作者：余小舫 戴植本
单位：深圳市人民医院外科(余小舫)；同济医科大学附属同济医院外科(戴植本)，518020
关键词：直肠肛管手术；医源性损伤
腹部外科000205 【摘要】 目的 总结直肠肛管手术中各种常见医源性损伤的处理和预防经验。 方法 回顾分析近十年来作者所处理的直肠肛管手术中的各种常见的医源性损伤的病例， 介绍其处理经验。 结果与结论 回顾性分析结果表明： ① 处理骶前静脉丛破裂大出血最有效的方法是及时用大纱布垫压迫止血； ② 手术中及时发现输尿管与后尿道的损伤是一期成功处理的重要前提。
传统所说的直肠肛管手术中的医源性损伤多指骶前静脉丛出血、 输尿管损伤、 后尿道损伤。 虽然在每一本专科书上及临床实践中总是再三提及、 反复强调， 但上述并发症仍然时有发生， 而且常常发生在一些并不十分困难的手术中。 其原因不外乎技术上的不成熟和思想上的麻痹大意两方面。 前者对盆腔各脏器彼此之间的解剖关系不熟悉、 手术技巧未掌握； 后者自恃心中有数、 一味追求手术“速度”。 现就笔者所处理的几例经验介绍如下：
, 百拇医药
临床资料
1. 骶前静脉丛撕裂致术中大出血3例：
例1： 65岁， 男性。 距肛门6cm处直肠后壁可触及一溃疡型病灶， 占据直肠周径2/3， 病理诊断“直肠腺癌”， 临床病理分期为Dukes B。 施行Miles手术。 前段手术经过顺利， 临近手术结束， 清理盆腔术野时发现骶前创面有较多渗血， 予以结扎、 电凝止血后出血明显减少， 遂按常规留置引流管、 关腹。 关腹过程中及手术结束后持续低血压得不到纠正， 骶前引流管有较多新鲜血液引出， 在手术室经短时间保守治疗仍不见好转。 再次进腹发现骶前创面有明显活动性出血， 多种止血方法均无显效。 因休克加重被迫以数块大纱布垫压迫创面而暂停手术处理。 经快速输液、 输血后血压提升不明显。 再次进腹取出纱布垫， 观察盆腔创面多处渗血。 重新以数块大纱布垫压迫创面， 加压关闭腹部切口， 结束手术。 终因术中失血过多， 休克不能纠正， 于手术当晚死亡。
, http://www.100md.com 例2： 67岁， 男性。 距肛门7 cm处直肠可触及一溃疡型病灶， 占据直肠一周， 病理诊断“直肠粘液腺癌”， 临床病理分期为Dukes C。 施行Miles手术。 同样在临近手术结束时发现骶前创面有较多渗血， 予以缝合、 电凝止血后出血无明显减少。 遂在出血处敷以数块明胶海绵， 并将数块大纱布垫首尾相连， 顺序折叠压迫在骶前盆腔间隙， 最后一块纱布垫头留在会阴切口处。 同时结扎双侧的髂内动脉， 常规关闭腹部切口。 送回病房后病情平稳， 术后第五天开始分段拔出所留置的大纱垫， 三天内全部拔除。 其后康复过程顺利。
例3： 35岁， 男性。 术前诊断“腹膜后肿瘤”。 行剖腹探查， 见一包膜完整的实质性肿瘤位于骶前。 完整切除瘤体后发现骶前血管撕裂大出血， 先后采用双侧髂内动脉塑料微粒栓塞加结扎、 钉入骶骨钉等止血措施均无效。 故仍采用例2的方法填塞止血， 纱垫头自腹部切口引出体外。 术后第五天开始分段拔出所留置的纱垫， 三天内全部拔除。 其后康复过程顺利。 术后诊断为“骶前神经节细胞瘤”。
, 百拇医药
2. 输尿管切断1例： 62岁， 女性。 因“直肠上段腺癌”行直肠前切除。 术中证实肿瘤位于直肠起始部， 病灶侵出浆膜， 但与周围组织无明显粘连。 按常规进行手术， 并分离出入输尿管腰段。 但在分离、 切断乙状结肠系膜血管时误将左侧输尿管腰段完全切断。 当即被发现， 立刻找到两断端， 用可吸收缝线对端吻合， 并在输尿管内留置一条7F猪尾巴导管。 于手术后三周经膀胱镜取出。 术后顺利康复。
3. 后尿道损伤1例： 37岁， 男性。 距肛门5cm处直肠右侧壁有一溃疡型腺癌， 行Miles手术。 手术过程顺利， 经会阴部分离、 切除肛管时， 因过度牵引肛管， 致膜部后尿道完全切断。 因及时发现， 立刻找到两断端， 用可吸收缝线行对端吻合。 术后留置尿管作支架引流， 术后三周拔除。 顺利康复， 无尿道狭窄。
讨 论
1. 骶前静脉丛撕裂所致的大出血这一并发症多发生在盆腔腹膜后肿瘤切除及直肠癌切除中， 尤以后者多见。 尽管导致该并发症发生的原因很多， 但笔者认为最多见的还是： ① “不熟悉骶前间隙的解剖层次”。 因而在分离直肠后壁时， 找不到正确的解剖层面， 致使分离困难。 正因为不熟悉解剖层次， 故又不敢在直视下进行锐性分离， 只好进行盲目的钝性分离。 这样分离时， 若手指顶住坚硬的筋膜强行用力， 或手指紧贴骶前间隙的反复来回摩擦都可导致骶前静脉丛的撕裂。 ② 操作不慎， 直视下误伤骶前静脉丛。 如钳夹止血时、 缝合时、 用吸引头吸血、 用纱布拭血或自会阴切口拉出所切除肠管时， 如有不慎均可伤及骶前静脉。 ③ 当然也有是因为肿瘤巨大或已浸润到骶前筋膜及周围的器官和组织， 为彻底切除肿瘤或清除附近的淋巴结而伤及骶前静脉的。 但笔者认为这毕竟是少数。 因此， 要想减少这种并发症的发生， 关键在于熟悉盆腔的解剖层次。 正常情况下， 在直肠周围脂肪与盆腔之间存在着一个直肠后间隙， 分别被盆壁脏层和壁层筋膜所覆盖， 两层间为疏松组织。 如始终在此间隙内进行分离， 则既能确保肿瘤根治， 也能避免骶前静脉的撕裂[1，2]。 一旦发生骶前静脉撕裂出血， 尽管文献上介绍有很多方法可以止血， 如热盐水纱布垫压迫止血、 电凝、 各种局部止血材料、 骶骨钉、 敲碎骶骨孔然后用骨蜡止血等等[3]， 但笔者认为最有效， 也是最容易的方法还是用数块大纱布垫首尾相连压在骶前间隙止血， 可同时加做双侧髂内动脉结扎。 当然在用这种方法前可简单地用些局部止血材料或热盐水纱布压迫止血， 如能奏效， 当然可简化操作。 但切忌采用钳夹或缝扎止血的方法。 一旦发现上述方法不能奏效时， 应果断决定用大纱布垫填塞止血。 否则， 迟疑、 反复应用那些难以奏效的方法， 不但不能止血， 反而使创面越来越大， 血容量大量丢失， 患者休克越来越重， 大量输血又导致凝血机制紊乱， 结果更难止血， 最后发生多器官功能受损而死亡。 本文第1例手术就是一个严重的教训! 因此， 一旦确认为较严重的骶前静脉撕裂所致的大出血， 当机立断采用大纱布垫填塞止血的方法是处理这一并发症成功的关键。
, 百拇医药
2. 直肠手术中输尿管损伤多发生在左侧输尿管腰段。 因该段输尿管紧靠乙状结肠系膜根部， 在分离乙状结肠或清扫肠系膜根部淋巴结时， 如有不慎， 极易误伤该段输尿管。 因此， 在上述操作中应提高警惕。 一般情况下， 可直视下分离出该段输尿管的前壁以便追踪其行程， 而不必予以游离。 否则， 易导致其缺血坏死。 此外， 完全游离后， 输尿管的游离度过大常易被夹杂在乙状结肠系膜中被结扎、 切断。 本文所例举的1例就属于后一种情况。 当肿瘤已将输尿管包裹在内时， 则应由远至近或由近至远将其仔细的分离出来加以保护。 输尿管的损伤最可怕的是术中不能及时发现。 及时发现的唯一方法是术中多追寻输尿管的连续性， 观察其外径的变化。 一旦发现输尿管被切断， 即刻找到两断端， 用可吸收的缝线将其对端吻合并放置一内支架管即可。 术后两周经膀胱镜取出内支架管， 多不会留下任何后遗症。
3. 后尿道的损伤主要发生在男性， 部位多在尿道膜部或球部。 原因多由于在会阴部手术时， 分离直肠壁层次不清， 剥离面过多地伸入到尿生殖膈的深面。 如病变位于直肠前壁， 或分离时过度牵拉直肠肛管组织， 使后尿道移位则更易发生后尿道的损伤。 同样， 后尿道损伤处理成功的关键是术中及时发现。 如能及时发现， 通常可进行满意的一期吻合， 术后保留导尿管三周， 多不会导致尿道狭窄， 若手术后才发现， 则尿道断端已回缩， 局部组织炎症水肿， 此时已不可能进行对端吻合， 因而使处理复杂化， 并且术后多会发生尿道狭窄。 可见无论是输尿管或是尿道的术中损伤， 术中及时发现是成功处理的重要前提。
, 百拇医药
参考文献
1，Havenga K,Deruiter MC, Enker WE. Anatomical basis of autono-
mic neve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg, 1996,83:384～388.
2，印慨，屠岳.直肠癌术中骶前出血的原因预防和处理.医师进修杂志，1998，21：100～101.
3，张文范.消化系统癌症手术与综合治疗.第一版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999.400～401.
(收稿： 1999-12-16), 百拇医药
单位：深圳市人民医院外科(余小舫)；同济医科大学附属同济医院外科(戴植本)，518020
关键词：直肠肛管手术；医源性损伤
腹部外科000205 【摘要】 目的 总结直肠肛管手术中各种常见医源性损伤的处理和预防经验。 方法 回顾分析近十年来作者所处理的直肠肛管手术中的各种常见的医源性损伤的病例， 介绍其处理经验。 结果与结论 回顾性分析结果表明： ① 处理骶前静脉丛破裂大出血最有效的方法是及时用大纱布垫压迫止血； ② 手术中及时发现输尿管与后尿道的损伤是一期成功处理的重要前提。
传统所说的直肠肛管手术中的医源性损伤多指骶前静脉丛出血、 输尿管损伤、 后尿道损伤。 虽然在每一本专科书上及临床实践中总是再三提及、 反复强调， 但上述并发症仍然时有发生， 而且常常发生在一些并不十分困难的手术中。 其原因不外乎技术上的不成熟和思想上的麻痹大意两方面。 前者对盆腔各脏器彼此之间的解剖关系不熟悉、 手术技巧未掌握； 后者自恃心中有数、 一味追求手术“速度”。 现就笔者所处理的几例经验介绍如下：
, 百拇医药
临床资料
1. 骶前静脉丛撕裂致术中大出血3例：
例1： 65岁， 男性。 距肛门6cm处直肠后壁可触及一溃疡型病灶， 占据直肠周径2/3， 病理诊断“直肠腺癌”， 临床病理分期为Dukes B。 施行Miles手术。 前段手术经过顺利， 临近手术结束， 清理盆腔术野时发现骶前创面有较多渗血， 予以结扎、 电凝止血后出血明显减少， 遂按常规留置引流管、 关腹。 关腹过程中及手术结束后持续低血压得不到纠正， 骶前引流管有较多新鲜血液引出， 在手术室经短时间保守治疗仍不见好转。 再次进腹发现骶前创面有明显活动性出血， 多种止血方法均无显效。 因休克加重被迫以数块大纱布垫压迫创面而暂停手术处理。 经快速输液、 输血后血压提升不明显。 再次进腹取出纱布垫， 观察盆腔创面多处渗血。 重新以数块大纱布垫压迫创面， 加压关闭腹部切口， 结束手术。 终因术中失血过多， 休克不能纠正， 于手术当晚死亡。
, http://www.100md.com 例2： 67岁， 男性。 距肛门7 cm处直肠可触及一溃疡型病灶， 占据直肠一周， 病理诊断“直肠粘液腺癌”， 临床病理分期为Dukes C。 施行Miles手术。 同样在临近手术结束时发现骶前创面有较多渗血， 予以缝合、 电凝止血后出血无明显减少。 遂在出血处敷以数块明胶海绵， 并将数块大纱布垫首尾相连， 顺序折叠压迫在骶前盆腔间隙， 最后一块纱布垫头留在会阴切口处。 同时结扎双侧的髂内动脉， 常规关闭腹部切口。 送回病房后病情平稳， 术后第五天开始分段拔出所留置的大纱垫， 三天内全部拔除。 其后康复过程顺利。
例3： 35岁， 男性。 术前诊断“腹膜后肿瘤”。 行剖腹探查， 见一包膜完整的实质性肿瘤位于骶前。 完整切除瘤体后发现骶前血管撕裂大出血， 先后采用双侧髂内动脉塑料微粒栓塞加结扎、 钉入骶骨钉等止血措施均无效。 故仍采用例2的方法填塞止血， 纱垫头自腹部切口引出体外。 术后第五天开始分段拔出所留置的纱垫， 三天内全部拔除。 其后康复过程顺利。 术后诊断为“骶前神经节细胞瘤”。
, 百拇医药
2. 输尿管切断1例： 62岁， 女性。 因“直肠上段腺癌”行直肠前切除。 术中证实肿瘤位于直肠起始部， 病灶侵出浆膜， 但与周围组织无明显粘连。 按常规进行手术， 并分离出入输尿管腰段。 但在分离、 切断乙状结肠系膜血管时误将左侧输尿管腰段完全切断。 当即被发现， 立刻找到两断端， 用可吸收缝线对端吻合， 并在输尿管内留置一条7F猪尾巴导管。 于手术后三周经膀胱镜取出。 术后顺利康复。
3. 后尿道损伤1例： 37岁， 男性。 距肛门5cm处直肠右侧壁有一溃疡型腺癌， 行Miles手术。 手术过程顺利， 经会阴部分离、 切除肛管时， 因过度牵引肛管， 致膜部后尿道完全切断。 因及时发现， 立刻找到两断端， 用可吸收缝线行对端吻合。 术后留置尿管作支架引流， 术后三周拔除。 顺利康复， 无尿道狭窄。
讨 论
1. 骶前静脉丛撕裂所致的大出血这一并发症多发生在盆腔腹膜后肿瘤切除及直肠癌切除中， 尤以后者多见。 尽管导致该并发症发生的原因很多， 但笔者认为最多见的还是： ① “不熟悉骶前间隙的解剖层次”。 因而在分离直肠后壁时， 找不到正确的解剖层面， 致使分离困难。 正因为不熟悉解剖层次， 故又不敢在直视下进行锐性分离， 只好进行盲目的钝性分离。 这样分离时， 若手指顶住坚硬的筋膜强行用力， 或手指紧贴骶前间隙的反复来回摩擦都可导致骶前静脉丛的撕裂。 ② 操作不慎， 直视下误伤骶前静脉丛。 如钳夹止血时、 缝合时、 用吸引头吸血、 用纱布拭血或自会阴切口拉出所切除肠管时， 如有不慎均可伤及骶前静脉。 ③ 当然也有是因为肿瘤巨大或已浸润到骶前筋膜及周围的器官和组织， 为彻底切除肿瘤或清除附近的淋巴结而伤及骶前静脉的。 但笔者认为这毕竟是少数。 因此， 要想减少这种并发症的发生， 关键在于熟悉盆腔的解剖层次。 正常情况下， 在直肠周围脂肪与盆腔之间存在着一个直肠后间隙， 分别被盆壁脏层和壁层筋膜所覆盖， 两层间为疏松组织。 如始终在此间隙内进行分离， 则既能确保肿瘤根治， 也能避免骶前静脉的撕裂[1，2]。 一旦发生骶前静脉撕裂出血， 尽管文献上介绍有很多方法可以止血， 如热盐水纱布垫压迫止血、 电凝、 各种局部止血材料、 骶骨钉、 敲碎骶骨孔然后用骨蜡止血等等[3]， 但笔者认为最有效， 也是最容易的方法还是用数块大纱布垫首尾相连压在骶前间隙止血， 可同时加做双侧髂内动脉结扎。 当然在用这种方法前可简单地用些局部止血材料或热盐水纱布压迫止血， 如能奏效， 当然可简化操作。 但切忌采用钳夹或缝扎止血的方法。 一旦发现上述方法不能奏效时， 应果断决定用大纱布垫填塞止血。 否则， 迟疑、 反复应用那些难以奏效的方法， 不但不能止血， 反而使创面越来越大， 血容量大量丢失， 患者休克越来越重， 大量输血又导致凝血机制紊乱， 结果更难止血， 最后发生多器官功能受损而死亡。 本文第1例手术就是一个严重的教训! 因此， 一旦确认为较严重的骶前静脉撕裂所致的大出血， 当机立断采用大纱布垫填塞止血的方法是处理这一并发症成功的关键。
, 百拇医药
2. 直肠手术中输尿管损伤多发生在左侧输尿管腰段。 因该段输尿管紧靠乙状结肠系膜根部， 在分离乙状结肠或清扫肠系膜根部淋巴结时， 如有不慎， 极易误伤该段输尿管。 因此， 在上述操作中应提高警惕。 一般情况下， 可直视下分离出该段输尿管的前壁以便追踪其行程， 而不必予以游离。 否则， 易导致其缺血坏死。 此外， 完全游离后， 输尿管的游离度过大常易被夹杂在乙状结肠系膜中被结扎、 切断。 本文所例举的1例就属于后一种情况。 当肿瘤已将输尿管包裹在内时， 则应由远至近或由近至远将其仔细的分离出来加以保护。 输尿管的损伤最可怕的是术中不能及时发现。 及时发现的唯一方法是术中多追寻输尿管的连续性， 观察其外径的变化。 一旦发现输尿管被切断， 即刻找到两断端， 用可吸收的缝线将其对端吻合并放置一内支架管即可。 术后两周经膀胱镜取出内支架管， 多不会留下任何后遗症。
3. 后尿道的损伤主要发生在男性， 部位多在尿道膜部或球部。 原因多由于在会阴部手术时， 分离直肠壁层次不清， 剥离面过多地伸入到尿生殖膈的深面。 如病变位于直肠前壁， 或分离时过度牵拉直肠肛管组织， 使后尿道移位则更易发生后尿道的损伤。 同样， 后尿道损伤处理成功的关键是术中及时发现。 如能及时发现， 通常可进行满意的一期吻合， 术后保留导尿管三周， 多不会导致尿道狭窄， 若手术后才发现， 则尿道断端已回缩， 局部组织炎症水肿， 此时已不可能进行对端吻合， 因而使处理复杂化， 并且术后多会发生尿道狭窄。 可见无论是输尿管或是尿道的术中损伤， 术中及时发现是成功处理的重要前提。
, 百拇医药
参考文献
1，Havenga K,Deruiter MC, Enker WE. Anatomical basis of autono-
mic neve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg, 1996,83:384～388.
2，印慨，屠岳.直肠癌术中骶前出血的原因预防和处理.医师进修杂志，1998，21：100～101.
3，张文范.消化系统癌症手术与综合治疗.第一版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999.400～401.
(收稿： 1999-12-16), 百拇医药