烧伤复合肺爆震伤(附21例报告)
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作者：谢立华 余旭明 陈万安 陈力营 幸益华
单位：深圳市红十字会医院烧伤整形科 518029
关键词：烧伤；肺爆震伤
中国现代医学杂志000527 目的：探讨此类复合损伤的临床特点及总结诊疗中的经验教训。方法：对21例病人的临床表现、治疗措施及疗效进行归纳分析。结果：治愈11例，死亡10例，其中死于肺部并发症4例，死于体表烧伤所致其他并发症6例。结论：该种复合性损伤早期呼吸系统大多无明显症状和体症，一旦出现病情进展快，以吸气性呼吸困难、低氧血症和肺实质弥漫性出血为特点，综合治疗有较好的效果。
分类号 R644
烧伤复合肺爆震伤的发生率随着液化气的广泛使用而逐年增多。我科自1993年～1998年6月收治此类病人21例，采取综合治疗措施，收到了较好效果。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人21例，男16例，女5例，年龄17～61岁，合并烧伤面积16%～99%。致伤原因：液化气爆炸15例，油罐车爆炸2例，废油气桶爆炸3例，化学物品爆炸1例。本组病人中并发肺部感染5例，败血症4例，MOSF 1例，消化道出血1例，血胸1例，合并脑外伤2例，骨折1例。治愈11例，死亡10例，死亡10例中有3例死于败血症，3例死于ARDS，死于消化道出血、脑疝和MOSF及可能肺血管破裂大出血各1例。
1.2 典型病例
余××，男，61岁，因液化气爆炸烧伤1h入院。入院体查：T36.6℃，P：96次/min，R：22次/min，13/9kPa。神志清醒，呼吸平稳，无声嘶，鼻毛正常，轻度咳嗽，咳嗽时伴胸痛，心肺无异常发现。烧伤面积70%(浅Ⅱ度25%，深Ⅱ度45%)。
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入院后前4d病情平稳，第5d下午2时突发吸气性呼吸困难，口唇发绀，烦躁，但无粉红色泡沫痰咳出，支纤镜检气道仅隆凸处粘膜轻度充血，有小出血点，余无异常发现，查：R：40次/min，心率：106次/min，双肺满布哮鸣音，即考虑为“肺爆震伤”，予以IV氨茶硷0.25+地塞米松20mg，用高频呼吸机经鼻饲管给氧。急查血气：PaO243.4mmHg,PaCO222.8mmHg，SaO81.7%。用生理盐水40ml+先锋V0.5+氨茶碱0.25+地塞米松10mg雾化吸入，q6h,立止血1u，IV，qd，氨茶碱0.25+地塞米松10mg，IV，q4h高频呼吸机给氧。此后2d呼吸44～46次/min，心律100～110次/min，PaO243～44mmHg，SaO81%～83%。肺部除哮鸣音外，次日出现大量湿
音，停用静注氨茶碱及地塞米松和立止血。8d后湿音消失，血气恢复正常，停用雾化。肺部渗出物1周开始吸收，2周全部吸收，住院32d出院。
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2 讨论
烧伤复合肺爆震伤在80年代前极少见，此后随着液化气的广泛使用及安全意识的淡薄而逐渐增多。本组病人占我科同期烧伤住院病人的0.92%。此种复合伤系患者肺受瞬间高气压的冲击，使肺毛细血管广泛渗出出血，导致肺泡氧合作用障碍，而出现低氧血症。严重者可致ARDS或肺破裂、血气胸，甚至肺段、叶支气管断裂和腹腔内脏出血、破裂，使伤者很快死亡[1]。本组病人的临床特点是：呼吸系统症状一般在伤后3～5d出现(除极重外)，表现为突发性吸气性呼吸困难，发绀，肺部哮鸣音，继后出现湿音，PaO2突然下降至一定水平，X线检查可见满肺散在点状或片状均匀阴影，支气镜检一般无异常发现，重者支气管粘膜有点状出血，严重者可并发ARDS。但它与ARDS不同在于PaO2突降至一定水平后不继续下降，与肺水肿不同点在于病人有胸痛、咳嗽，但无泡沫痰或粉红色泡沫痰，胸片表现也不一样。此症与吸入性损伤可根据病史、气道分泌物少、气管支气粘膜损伤轻、病程进展快而恢复也较快等方面予以鉴别。
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因为肺爆震伤主要病理生理改变是肺毛细血管广泛渗出和出血并在肺泡形成结晶体，使肺表面活性物质下降[2]，影响了肺泡氧合功能而致病人缺氧。因此治疗的重点应放在止血、促进吸收、防止肺水肿、肺部感染促进肺的氧合能力及ARDS[4]。本组采取综合治疗，治愈11例，死亡10例，其中因死于肺部并发症仅4例，死于烧伤所致并发症6例。ARDS是本症主要致死原因。在治疗中我们体会到，激素对减少肺细血管渗出、出血、结晶体形成、保护心功能、减轻肺水肿、促进肺泡氧合作用有积极作用。对可疑患者，早期可小剂量使用，一旦确诊，应大剂量使用，时间不宜超过5d。机械通气对增加PaO2，改善缺氧和稳定病情有较好作用，我们主要采用高频喷射给氧，而PEEP因早期有引起气栓的危险应慎重使用[3]。本组病人因同时伴有大面积体表皮肤烧伤，需大量液体复苏，而肺爆震伤又需限制液体输入，若限制液体输入，病人休克不能及时纠正，心肺等内脏器官缺血、缺氧，不但会加重肺部病变，而且会使全身情况恶化而危及生命[5]。我们针对这种情况，采取了不减少输液，但适应增加胶体液比例，并在液体总量输入2/3时，应用654-2，改善微循环，并适当利尿(使尿量70～100ml/h)，这样即可达到液体复苏，又可减少渗出，防止肺水肿的目的，本组病人无1例因输液而引发肺水肿者。在治疗此类损伤时，还应注意其他方面的复合伤，包括骨折、胸、腹腔内脏的出血等，以免延误病人的诊断，错过了抢救时机。气管切开应根据病情危重性而定，大多数情况下不需要。
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参 考 文 献
1 黄爱驷主编.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992：1544～1545
2 郑怀恩.冲击和烧冲复合伤后出现的肺泡内结晶体.第三军医大学学报，1995；17(2)：99～101
3 李 新，张存有，李 捷，等.成批烧冲复合伤救治体会.中华整形外科杂志，1996；12(3)：233
4 黄铭新，朱明德，著.临床治疗学.上海：上海科学技术出版社，1994：1725
5 石美鑫，熊汝成，李鸿懦，等著.实用外科学.北京：北京人民卫生出版社，1992：1262, 百拇医药
单位：深圳市红十字会医院烧伤整形科 518029
关键词：烧伤；肺爆震伤
中国现代医学杂志000527 目的：探讨此类复合损伤的临床特点及总结诊疗中的经验教训。方法：对21例病人的临床表现、治疗措施及疗效进行归纳分析。结果：治愈11例，死亡10例，其中死于肺部并发症4例，死于体表烧伤所致其他并发症6例。结论：该种复合性损伤早期呼吸系统大多无明显症状和体症，一旦出现病情进展快，以吸气性呼吸困难、低氧血症和肺实质弥漫性出血为特点，综合治疗有较好的效果。
分类号 R644
烧伤复合肺爆震伤的发生率随着液化气的广泛使用而逐年增多。我科自1993年～1998年6月收治此类病人21例，采取综合治疗措施，收到了较好效果。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人21例，男16例，女5例，年龄17～61岁，合并烧伤面积16%～99%。致伤原因：液化气爆炸15例，油罐车爆炸2例，废油气桶爆炸3例，化学物品爆炸1例。本组病人中并发肺部感染5例，败血症4例，MOSF 1例，消化道出血1例，血胸1例，合并脑外伤2例，骨折1例。治愈11例，死亡10例，死亡10例中有3例死于败血症，3例死于ARDS，死于消化道出血、脑疝和MOSF及可能肺血管破裂大出血各1例。
1.2 典型病例
余××，男，61岁，因液化气爆炸烧伤1h入院。入院体查：T36.6℃，P：96次/min，R：22次/min，13/9kPa。神志清醒，呼吸平稳，无声嘶，鼻毛正常，轻度咳嗽，咳嗽时伴胸痛，心肺无异常发现。烧伤面积70%(浅Ⅱ度25%，深Ⅱ度45%)。
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入院后前4d病情平稳，第5d下午2时突发吸气性呼吸困难，口唇发绀，烦躁，但无粉红色泡沫痰咳出，支纤镜检气道仅隆凸处粘膜轻度充血，有小出血点，余无异常发现，查：R：40次/min，心率：106次/min，双肺满布哮鸣音，即考虑为“肺爆震伤”，予以IV氨茶硷0.25+地塞米松20mg，用高频呼吸机经鼻饲管给氧。急查血气：PaO243.4mmHg,PaCO222.8mmHg，SaO81.7%。用生理盐水40ml+先锋V0.5+氨茶碱0.25+地塞米松10mg雾化吸入，q6h,立止血1u，IV，qd，氨茶碱0.25+地塞米松10mg，IV，q4h高频呼吸机给氧。此后2d呼吸44～46次/min，心律100～110次/min，PaO243～44mmHg，SaO81%～83%。肺部除哮鸣音外，次日出现大量湿
音，停用静注氨茶碱及地塞米松和立止血。8d后湿音消失，血气恢复正常，停用雾化。肺部渗出物1周开始吸收，2周全部吸收，住院32d出院。, 百拇医药
2 讨论
烧伤复合肺爆震伤在80年代前极少见，此后随着液化气的广泛使用及安全意识的淡薄而逐渐增多。本组病人占我科同期烧伤住院病人的0.92%。此种复合伤系患者肺受瞬间高气压的冲击，使肺毛细血管广泛渗出出血，导致肺泡氧合作用障碍，而出现低氧血症。严重者可致ARDS或肺破裂、血气胸，甚至肺段、叶支气管断裂和腹腔内脏出血、破裂，使伤者很快死亡[1]。本组病人的临床特点是：呼吸系统症状一般在伤后3～5d出现(除极重外)，表现为突发性吸气性呼吸困难，发绀，肺部哮鸣音，继后出现湿
音，PaO2突然下降至一定水平，X线检查可见满肺散在点状或片状均匀阴影，支气镜检一般无异常发现，重者支气管粘膜有点状出血，严重者可并发ARDS。但它与ARDS不同在于PaO2突降至一定水平后不继续下降，与肺水肿不同点在于病人有胸痛、咳嗽，但无泡沫痰或粉红色泡沫痰，胸片表现也不一样。此症与吸入性损伤可根据病史、气道分泌物少、气管支气粘膜损伤轻、病程进展快而恢复也较快等方面予以鉴别。, 百拇医药
因为肺爆震伤主要病理生理改变是肺毛细血管广泛渗出和出血并在肺泡形成结晶体，使肺表面活性物质下降[2]，影响了肺泡氧合功能而致病人缺氧。因此治疗的重点应放在止血、促进吸收、防止肺水肿、肺部感染促进肺的氧合能力及ARDS[4]。本组采取综合治疗，治愈11例，死亡10例，其中因死于肺部并发症仅4例，死于烧伤所致并发症6例。ARDS是本症主要致死原因。在治疗中我们体会到，激素对减少肺细血管渗出、出血、结晶体形成、保护心功能、减轻肺水肿、促进肺泡氧合作用有积极作用。对可疑患者，早期可小剂量使用，一旦确诊，应大剂量使用，时间不宜超过5d。机械通气对增加PaO2，改善缺氧和稳定病情有较好作用，我们主要采用高频喷射给氧，而PEEP因早期有引起气栓的危险应慎重使用[3]。本组病人因同时伴有大面积体表皮肤烧伤，需大量液体复苏，而肺爆震伤又需限制液体输入，若限制液体输入，病人休克不能及时纠正，心肺等内脏器官缺血、缺氧，不但会加重肺部病变，而且会使全身情况恶化而危及生命[5]。我们针对这种情况，采取了不减少输液，但适应增加胶体液比例，并在液体总量输入2/3时，应用654-2，改善微循环，并适当利尿(使尿量70～100ml/h)，这样即可达到液体复苏，又可减少渗出，防止肺水肿的目的，本组病人无1例因输液而引发肺水肿者。在治疗此类损伤时，还应注意其他方面的复合伤，包括骨折、胸、腹腔内脏的出血等，以免延误病人的诊断，错过了抢救时机。气管切开应根据病情危重性而定，大多数情况下不需要。
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参 考 文 献
1 黄爱驷主编.外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992：1544～1545
2 郑怀恩.冲击和烧冲复合伤后出现的肺泡内结晶体.第三军医大学学报，1995；17(2)：99～101
3 李 新，张存有，李 捷，等.成批烧冲复合伤救治体会.中华整形外科杂志，1996；12(3)：233
4 黄铭新，朱明德，著.临床治疗学.上海：上海科学技术出版社，1994：1725
5 石美鑫，熊汝成，李鸿懦，等著.实用外科学.北京：北京人民卫生出版社，1992：1262, 百拇医药