急性炎症期的腹腔镜胆囊切除560例分析
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作者：谢金敏 师龙生
单位：中国人民解放军第四七四医院外一科，新疆 乌鲁木齐 830011
关键词：电视腹腔镜；急性胆囊炎；胆囊切除术；胆管损伤
肝胆胰外科杂志000331 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0162-01
我科从1991年10月至2000年2月共施行LC8730例，其中560例为急性胆囊炎，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组560例中，男138例，女422例，平均年龄50.7(19～77)岁，其中急性胆绞痛发作时间2～6天，平均3.8天。体检：右上腹有明显肌紧张者520例(占92.9%)，莫菲氏征阳性者560例(占100%)，实验室检查：白细胞为(12.5～21.6×109/L，平均17.8×109/L) ,合并巩膜黄染22例(占3.9%)，血清胆红素均小于或等于80μmol/L,术前B超明确诊断547例(占97.7%)，术中证实胆囊积脓者156例，Mirizzi综合征22例，既往有腹腔手术史者20例。
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1.2 结果 本组560例中，LC 治愈536例，LC 成功率 95.7%；术中中转开腹手术24例，占4.2%，LC术中放置肝下引流管者35例，占6.3%，引流管留置时间1～2天，损伤胆总管2例(0.36%)，其中1例予以胆总管空肠吻合，1例予以胆总管端端吻合，T管引流，全组无死亡病例。平均术后住院日为5.3天(3～13天)。
2 讨论
由于急性胆囊炎时，胆囊与网膜等粘连，胆囊壁、Calot三角粘连水肿，胆囊体积大、张力高，使分离Calot三角较困难，易发生胆管损伤，Deziel[1]指出LC胆管损伤率为0.1%～2.2%,而急性胆囊炎为LC的相对禁忌证。本组560例急性胆囊炎胆囊切除术胆管损伤率为0.36%，其主要体会如下：①胆囊壁充血水肿，胆囊体积大、张力高，夹持困难时，尤其是胆囊积脓时，可先行胆囊底穿刺减压后，将胆囊壶腹部外展，保持足够张力，使Calot三角充分显露，充分认请胆囊管与胆总管、肝总管三者之间的关系，采取前后结合，由浅入深，直至两面贯通，但注意在胆总管附近不宜过多分离，以免误伤。②急性胆囊炎时，由于Calot三角充血水肿，分离该区域时常引起局部渗血，造成手术野模糊，此时应注意不要盲目电凝钳夹止血，以免损伤胆总管、肝总管，应冲洗干净后，沿胆囊管与胆囊动脉的平行方向分离，分离清楚Calot三角后，可行逆行胆囊切除。③胆囊管内结石嵌顿者，尽可能将结石推入胆囊内，若有困难，则可先行部分横形切开壶腹部，然后沿胆囊管方向纵形切开囊壁，使成“T”字型切口，取出结石以免结石残留或挤入胆总管内。④对胆囊管短的应紧贴胆囊壁进行分离，“宁伤胆，勿伤管”的原则，在钛夹钳夹时，应将胆总管复位，避免牵拉成角，以免钳夹引起胆总管狭窄或误伤。⑤如术中发现Calot三角粘连严重，发生明显纤维化，而难以解剖分离时，可行胆囊大部分切除术，在认清胆囊管的予以钳夹，再电凝烧灼残留的小部分后壁粘膜。胆囊大部分切除术若处理得当，可获得与胆囊切除相似的疗效[2]。本组32例(占5.7%)行胆囊大部分切除术，取得良好疗效。⑥如术中电凝胆囊床后仍有少量渗血或行胆囊大部分切除术者，最好在手术结束前，在肝下间隙留置一带侧孔的乳胶引流管，排出膈下间隙的积血、积液，同时也作为术后观察的窗口，手术后24～48小时可酌情拔出。本组中有2例(占0.36%)因术后10小时引出血性液超过500ml行开腹手术，发现为胆囊床渗血所致。另外，当明确LC时应及时中转手术是提高手术安全性的明智选择，而不是LC手术失败才中转开腹。如遇术中解剖困难，难以用腹腔镜方法控制出血，可疑有胆总管、肝总管的损伤，其他腹内脏器的损伤，可疑有胆囊的恶性病变时，应及时果断的中转开腹，不可有任何的侥幸心理。
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作者简介：谢金敏(1972-)，男，四川绵阳人，住院医师。
参考文献
[1] Daziel DJ.Degiel MD，Keith W.et al.Complications of laparoscopic cholecystectomy：A national survey of 4292 hospitals and analysis of 77604 Case[J].Am J Surg , 1993,165(1):9.
[2] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1994.192-194.
收稿日期：2000-05-04, 百拇医药
单位：中国人民解放军第四七四医院外一科，新疆 乌鲁木齐 830011
关键词：电视腹腔镜；急性胆囊炎；胆囊切除术；胆管损伤
肝胆胰外科杂志000331 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0162-01
我科从1991年10月至2000年2月共施行LC8730例，其中560例为急性胆囊炎，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组560例中，男138例，女422例，平均年龄50.7(19～77)岁，其中急性胆绞痛发作时间2～6天，平均3.8天。体检：右上腹有明显肌紧张者520例(占92.9%)，莫菲氏征阳性者560例(占100%)，实验室检查：白细胞为(12.5～21.6×109/L，平均17.8×109/L) ,合并巩膜黄染22例(占3.9%)，血清胆红素均小于或等于80μmol/L,术前B超明确诊断547例(占97.7%)，术中证实胆囊积脓者156例，Mirizzi综合征22例，既往有腹腔手术史者20例。
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1.2 结果 本组560例中，LC 治愈536例，LC 成功率 95.7%；术中中转开腹手术24例，占4.2%，LC术中放置肝下引流管者35例，占6.3%，引流管留置时间1～2天，损伤胆总管2例(0.36%)，其中1例予以胆总管空肠吻合，1例予以胆总管端端吻合，T管引流，全组无死亡病例。平均术后住院日为5.3天(3～13天)。
2 讨论
由于急性胆囊炎时，胆囊与网膜等粘连，胆囊壁、Calot三角粘连水肿，胆囊体积大、张力高，使分离Calot三角较困难，易发生胆管损伤，Deziel[1]指出LC胆管损伤率为0.1%～2.2%,而急性胆囊炎为LC的相对禁忌证。本组560例急性胆囊炎胆囊切除术胆管损伤率为0.36%，其主要体会如下：①胆囊壁充血水肿，胆囊体积大、张力高，夹持困难时，尤其是胆囊积脓时，可先行胆囊底穿刺减压后，将胆囊壶腹部外展，保持足够张力，使Calot三角充分显露，充分认请胆囊管与胆总管、肝总管三者之间的关系，采取前后结合，由浅入深，直至两面贯通，但注意在胆总管附近不宜过多分离，以免误伤。②急性胆囊炎时，由于Calot三角充血水肿，分离该区域时常引起局部渗血，造成手术野模糊，此时应注意不要盲目电凝钳夹止血，以免损伤胆总管、肝总管，应冲洗干净后，沿胆囊管与胆囊动脉的平行方向分离，分离清楚Calot三角后，可行逆行胆囊切除。③胆囊管内结石嵌顿者，尽可能将结石推入胆囊内，若有困难，则可先行部分横形切开壶腹部，然后沿胆囊管方向纵形切开囊壁，使成“T”字型切口，取出结石以免结石残留或挤入胆总管内。④对胆囊管短的应紧贴胆囊壁进行分离，“宁伤胆，勿伤管”的原则，在钛夹钳夹时，应将胆总管复位，避免牵拉成角，以免钳夹引起胆总管狭窄或误伤。⑤如术中发现Calot三角粘连严重，发生明显纤维化，而难以解剖分离时，可行胆囊大部分切除术，在认清胆囊管的予以钳夹，再电凝烧灼残留的小部分后壁粘膜。胆囊大部分切除术若处理得当，可获得与胆囊切除相似的疗效[2]。本组32例(占5.7%)行胆囊大部分切除术，取得良好疗效。⑥如术中电凝胆囊床后仍有少量渗血或行胆囊大部分切除术者，最好在手术结束前，在肝下间隙留置一带侧孔的乳胶引流管，排出膈下间隙的积血、积液，同时也作为术后观察的窗口，手术后24～48小时可酌情拔出。本组中有2例(占0.36%)因术后10小时引出血性液超过500ml行开腹手术，发现为胆囊床渗血所致。另外，当明确LC时应及时中转手术是提高手术安全性的明智选择，而不是LC手术失败才中转开腹。如遇术中解剖困难，难以用腹腔镜方法控制出血，可疑有胆总管、肝总管的损伤，其他腹内脏器的损伤，可疑有胆囊的恶性病变时，应及时果断的中转开腹，不可有任何的侥幸心理。
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作者简介：谢金敏(1972-)，男，四川绵阳人，住院医师。
参考文献
[1] Daziel DJ.Degiel MD，Keith W.et al.Complications of laparoscopic cholecystectomy：A national survey of 4292 hospitals and analysis of 77604 Case[J].Am J Surg , 1993,165(1):9.
[2] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1994.192-194.
收稿日期：2000-05-04, 百拇医药