Dick教授谈腰椎退变性疾病的手术治疗(二)
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作者：史亚民1 侯树勋1
单位：1 解放军304医院全军骨科中心 100037 北京市阜成路51号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980418 随着人群老龄化腰椎退变性疾病愈来愈多，已成为影响老年人身体健康的常见疾病，其致残率较高，严重者甚至完全丧失正常生活能力。尽管目前对腰椎退行性疾病的手术治疗仍存在争议，但通过椎管减压、内固定或植骨融合手术等来缓解临床症状、控制病情发展、提高生活质量无疑具有重要意义。
1 腰椎退变所致的疾病
1.1 椎管狭窄
老年性椎管狭窄是腰椎发生退行性变化的必然结果，是老年患者行腰椎手术最常见的原因之一。其变化包括小关节的关节囊松弛、关节突肥大及半脱位、黄韧带肥厚皱褶或侧隐窝狭窄等，这些变化可发生在脊柱形态正常或不正常者中，对脊柱无畸形且症状经保守治疗无效的病人，通过单纯椎管减压即可获得满意疗效。
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对椎管狭窄同时合并退行性脊椎滑脱、脊椎侧方移位、退行性脊柱侧弯或/和脊柱后凸的病人，保守治疗失败后，可进行椎管减压和脊柱融合术。由于伴随上述病理变化所致的脊柱的内在不稳定，因此，内植物的应用对稳定脊柱起到了重要作用。
1.2 退变性脊柱畸形
多由椎间盘退变和小关节失稳所致，表现为脊柱侧凸、后凸、平背畸形或椎体侧方移位，也可表现为多种畸形并存。退行性腰椎侧凸的固定范围一般包括数个运动节段，内固定器械的使用既能矫正畸形，又能降低脊柱融合假关节的发生率。
1.3 腰椎不稳
退行性腰椎不稳的原因常表现为多源性。脊柱骨折或骨折脱位时可发生明显的脊柱不稳定概念清楚，而对腰椎退变行改变所致的脊柱不稳定概念至今仍有争议，其诊断大多是通过测量动态位(前屈、后伸及侧屈)X线片上椎体间的水平位移或角度变化程度确定的。不稳定可存在于手术前，也可因术中切除过多的小关节或椎间盘组织所致，尤其易发生在后路椎管减压术后。在退变性腰椎疾患病人中，如侧凸畸形或椎体侧方倾斜进行性加重，则预示着节段性不稳定的存在，后路椎管减压后可加重不稳。腰椎不稳的常见表现还包括退变性腰椎滑脱，主要继发于椎间盘及关节突的退变，常与椎管狭窄同时出现。
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对单节段腰椎滑脱，可在椎管减压后进行脊柱融合。对有多节段脊椎异常活动、腰椎滑脱或进行性加重的腰椎滑脱病人，通过坚强的内固定，可使脊柱获得稳定。
2 腰椎退变性疾病的诊断
腰椎退变性疾病的临床表现取决于其病理性致病因素。椎管狭窄表现为间歇性跛行，神经根性疼痛主要与畸形所致的神经根受压或牵拉有关。腰椎不稳和进行性脊柱畸形可导致不同程度的腰背部疼痛。
通过椎管造影，可显示狭窄的部位、程度及范围，其效果优于CT和MRI。
3 腰椎退行性疾病的治疗
针对腰椎退行性改变所致的疾病，治疗应包括椎管减压、脊柱稳定性重建或必要的畸形矫正治疗。
传统的后路撑开器械如Harrington棒等可导致腰椎前凸消失，由于后凸及平背畸形是引起腰腿痛的主要原因，因此，维持腰椎生理前凸对保持正常的脊柱功能显得至关重要。椎弓根螺钉的固定部位是骨性椎体中最坚强的部位，可进行单节段或多节段固定，不仅提高了脊柱的抗旋转稳定性，而且有助于维持腰椎前凸。与传统的钩棒系统相比，对腰骶关节具有更好的固定作用，且对脊柱畸形能产生更好的矫正效果。随着椎弓根螺钉器械设计和固定技术的不断完善，目前已成为腰椎退行性疾病的首选固定器之一。但过多的节段固定会影响脊柱活动。目前，对腰椎退行性疾病的高龄患者是否需要手术治疗仍有争议。一种观点认为：①腰椎退行性疾病不可能通过手术治疗;②高龄患者手术危险性大;③手术的治疗价值不大。
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对上述观点，Dick教授认为：①随着脊柱内固定技术和方法的不断改进，使一期完成对脊柱多节段狭窄(中央管及侧隐窝)的减压、脊柱稳定性重建以及矫正脊柱畸形和椎体旋转成为可能。手术的成功与否，完全取决于能否同时解决椎管狭窄、脊柱不稳和畸形。腰椎多节段固定后，尽管会影响一部分脊柱活动，但由于缓解了局部疼痛，因此，腰部活动能通过代偿机制逐渐完成。Dick通过71例腰椎退行性疾病行长节段脊柱内固定的随访结果显示，尽管客观查体有腰部活动僵硬，尤其远期随访发现在固定节段以上的相邻椎间隙发生退行性改变，但85%的病人主观感觉良好。②尽管腰椎退行性疾病的手术时间长、出血多，但随着现代麻醉技术与术中监测手段的不断发展，已大大降低了高龄患者的手术危险性，手术所致的常见并发症的发生率并不高于青壮年患者。③对腰椎退行性疾病的手术随访表明，大于70岁的病人术后生存时间超过10年，独立生活能力及生活质量明显提高，因此，手术价值不言而喻。
4 手术存在的问题
4.1 关于骶骨的固定
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腰椎退行性疾病多发生在数个甚至整个腰椎节段，手术时需固定的脊椎节段相对较长，远端一般固定到骶骨。由于大部分应力作用在骶骨上，造成了腰骶关节区的应力集中，常使该节段发生微动，增加了骶骨螺钉发生松动、拔出及断裂的机会。解决的方法是选择有一定弹性的内固定器械，而不是相对坚强的内固定。
4.2 固定节段相邻部位退变
在固定的脊椎节段上端相邻的椎间隙出现应力集中现象，表现为：①腰背部酸痛，活动时症状加重，休息或局部制动后减轻;②相邻椎间隙的退行性改变表现为椎间隙狭窄、相邻椎体缘骨赘形成、椎体滑脱或侧方移位，动态位X线片显示有异常活动;③椎体的形态变化，即相邻椎体出现自发性压缩骨折。
处理方法可延长脊椎的固定节段。但随着腰椎的活动及负重，在交界区仍可出现应力集中现象而引起新的腰椎退变，也可解释为原发腰椎退变过程的进一步发展，只是长节段固定加速了这一进展过程而已。进展速度因不同病人而异。统计资料显示，术后1年出现相邻节段退变者为20%，2年为40%，术后5年可达50%。另外，固定上端在不同的平面对相邻节段退变的发生率也有明显影响，如上端固定在L1平面的退变率为67%，L3为50%，当固定节段延长到胸椎时可减少到28%。
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解决相邻节段退变的方法是：①将固定范围继续延长到胸椎，如此处理4～5年后的再手术率为28%;②间断或分节段固定，即不固定腰椎中的正常间隙，但数年后因未固定节段的应力集中仍可发生退变;③相邻节段人工韧带的应用，主要起预防性作用。即在相邻的上一节段椎弓根螺钉与下一节段之间采用人工韧带连接，而不用常规的金属棒固定。该方法只能延长腰椎继续退变的时间，而不能最终解决相邻节段的退变;④采用聚脂材料棒固定，即所谓弹性固定法，因临床应用时间较短，尚需要进一步随访。
4.3 骨质疏松病人的内固定
腰椎退行性变的病人大部分伴有骨质疏松，是造成内固定螺钉松动、断裂及假关节形成的潜在原因，但主要的手术禁忌证是那些患有严重骨质疏松的病人，而一般的骨质疏松仍可考虑手术治疗。
4.4 固定节段的确定
是否每一椎体节段都要进行固定，以达到坚强固定的目的？理想的固定方法是弹性固定，因此，原则上如能达到相对的坚强固定(更接近弹性固定)时，在内固定节段所包含的各椎体中，可选择部分椎体行椎弓根螺钉固定，有些椎体可不固定。
4.5 术后腰椎退变的进展时间
术后出现腰椎进一步退行性改变的时间，X线片显示为3年，而出现临床症状的时间则更长，但无论时间长短，其退变过程都不可避免，且再手术率很高。
小结：①对退行性腰椎疾病的手术治疗是有价值的，其并发症并不高于青壮年腰椎手术患者，虽然再手术率很高，但可使高龄患者获正常生活数年;②腰椎退行性改变愈重，致残率愈高，手术效果愈好。
(本文根据1998年4月Dick教授在北京“中瑞国际脊柱外科研讨会”上的发言内容整理，经本人同意发表) 收稿日期：1998-07-27, 百拇医药(史亚民1 侯树勋1)
单位：1 解放军304医院全军骨科中心 100037 北京市阜成路51号
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中国脊柱脊髓杂志980418 随着人群老龄化腰椎退变性疾病愈来愈多，已成为影响老年人身体健康的常见疾病，其致残率较高，严重者甚至完全丧失正常生活能力。尽管目前对腰椎退行性疾病的手术治疗仍存在争议，但通过椎管减压、内固定或植骨融合手术等来缓解临床症状、控制病情发展、提高生活质量无疑具有重要意义。
1 腰椎退变所致的疾病
1.1 椎管狭窄
老年性椎管狭窄是腰椎发生退行性变化的必然结果，是老年患者行腰椎手术最常见的原因之一。其变化包括小关节的关节囊松弛、关节突肥大及半脱位、黄韧带肥厚皱褶或侧隐窝狭窄等，这些变化可发生在脊柱形态正常或不正常者中，对脊柱无畸形且症状经保守治疗无效的病人，通过单纯椎管减压即可获得满意疗效。
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对椎管狭窄同时合并退行性脊椎滑脱、脊椎侧方移位、退行性脊柱侧弯或/和脊柱后凸的病人，保守治疗失败后，可进行椎管减压和脊柱融合术。由于伴随上述病理变化所致的脊柱的内在不稳定，因此，内植物的应用对稳定脊柱起到了重要作用。
1.2 退变性脊柱畸形
多由椎间盘退变和小关节失稳所致，表现为脊柱侧凸、后凸、平背畸形或椎体侧方移位，也可表现为多种畸形并存。退行性腰椎侧凸的固定范围一般包括数个运动节段，内固定器械的使用既能矫正畸形，又能降低脊柱融合假关节的发生率。
1.3 腰椎不稳
退行性腰椎不稳的原因常表现为多源性。脊柱骨折或骨折脱位时可发生明显的脊柱不稳定概念清楚，而对腰椎退变行改变所致的脊柱不稳定概念至今仍有争议，其诊断大多是通过测量动态位(前屈、后伸及侧屈)X线片上椎体间的水平位移或角度变化程度确定的。不稳定可存在于手术前，也可因术中切除过多的小关节或椎间盘组织所致，尤其易发生在后路椎管减压术后。在退变性腰椎疾患病人中，如侧凸畸形或椎体侧方倾斜进行性加重，则预示着节段性不稳定的存在，后路椎管减压后可加重不稳。腰椎不稳的常见表现还包括退变性腰椎滑脱，主要继发于椎间盘及关节突的退变，常与椎管狭窄同时出现。
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对单节段腰椎滑脱，可在椎管减压后进行脊柱融合。对有多节段脊椎异常活动、腰椎滑脱或进行性加重的腰椎滑脱病人，通过坚强的内固定，可使脊柱获得稳定。
2 腰椎退变性疾病的诊断
腰椎退变性疾病的临床表现取决于其病理性致病因素。椎管狭窄表现为间歇性跛行，神经根性疼痛主要与畸形所致的神经根受压或牵拉有关。腰椎不稳和进行性脊柱畸形可导致不同程度的腰背部疼痛。
通过椎管造影，可显示狭窄的部位、程度及范围，其效果优于CT和MRI。
3 腰椎退行性疾病的治疗
针对腰椎退行性改变所致的疾病，治疗应包括椎管减压、脊柱稳定性重建或必要的畸形矫正治疗。
传统的后路撑开器械如Harrington棒等可导致腰椎前凸消失，由于后凸及平背畸形是引起腰腿痛的主要原因，因此，维持腰椎生理前凸对保持正常的脊柱功能显得至关重要。椎弓根螺钉的固定部位是骨性椎体中最坚强的部位，可进行单节段或多节段固定，不仅提高了脊柱的抗旋转稳定性，而且有助于维持腰椎前凸。与传统的钩棒系统相比，对腰骶关节具有更好的固定作用，且对脊柱畸形能产生更好的矫正效果。随着椎弓根螺钉器械设计和固定技术的不断完善，目前已成为腰椎退行性疾病的首选固定器之一。但过多的节段固定会影响脊柱活动。目前，对腰椎退行性疾病的高龄患者是否需要手术治疗仍有争议。一种观点认为：①腰椎退行性疾病不可能通过手术治疗;②高龄患者手术危险性大;③手术的治疗价值不大。
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对上述观点，Dick教授认为：①随着脊柱内固定技术和方法的不断改进，使一期完成对脊柱多节段狭窄(中央管及侧隐窝)的减压、脊柱稳定性重建以及矫正脊柱畸形和椎体旋转成为可能。手术的成功与否，完全取决于能否同时解决椎管狭窄、脊柱不稳和畸形。腰椎多节段固定后，尽管会影响一部分脊柱活动，但由于缓解了局部疼痛，因此，腰部活动能通过代偿机制逐渐完成。Dick通过71例腰椎退行性疾病行长节段脊柱内固定的随访结果显示，尽管客观查体有腰部活动僵硬，尤其远期随访发现在固定节段以上的相邻椎间隙发生退行性改变，但85%的病人主观感觉良好。②尽管腰椎退行性疾病的手术时间长、出血多，但随着现代麻醉技术与术中监测手段的不断发展，已大大降低了高龄患者的手术危险性，手术所致的常见并发症的发生率并不高于青壮年患者。③对腰椎退行性疾病的手术随访表明，大于70岁的病人术后生存时间超过10年，独立生活能力及生活质量明显提高，因此，手术价值不言而喻。
4 手术存在的问题
4.1 关于骶骨的固定
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腰椎退行性疾病多发生在数个甚至整个腰椎节段，手术时需固定的脊椎节段相对较长，远端一般固定到骶骨。由于大部分应力作用在骶骨上，造成了腰骶关节区的应力集中，常使该节段发生微动，增加了骶骨螺钉发生松动、拔出及断裂的机会。解决的方法是选择有一定弹性的内固定器械，而不是相对坚强的内固定。
4.2 固定节段相邻部位退变
在固定的脊椎节段上端相邻的椎间隙出现应力集中现象，表现为：①腰背部酸痛，活动时症状加重，休息或局部制动后减轻;②相邻椎间隙的退行性改变表现为椎间隙狭窄、相邻椎体缘骨赘形成、椎体滑脱或侧方移位，动态位X线片显示有异常活动;③椎体的形态变化，即相邻椎体出现自发性压缩骨折。
处理方法可延长脊椎的固定节段。但随着腰椎的活动及负重，在交界区仍可出现应力集中现象而引起新的腰椎退变，也可解释为原发腰椎退变过程的进一步发展，只是长节段固定加速了这一进展过程而已。进展速度因不同病人而异。统计资料显示，术后1年出现相邻节段退变者为20%，2年为40%，术后5年可达50%。另外，固定上端在不同的平面对相邻节段退变的发生率也有明显影响，如上端固定在L1平面的退变率为67%，L3为50%，当固定节段延长到胸椎时可减少到28%。
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解决相邻节段退变的方法是：①将固定范围继续延长到胸椎，如此处理4～5年后的再手术率为28%;②间断或分节段固定，即不固定腰椎中的正常间隙，但数年后因未固定节段的应力集中仍可发生退变;③相邻节段人工韧带的应用，主要起预防性作用。即在相邻的上一节段椎弓根螺钉与下一节段之间采用人工韧带连接，而不用常规的金属棒固定。该方法只能延长腰椎继续退变的时间，而不能最终解决相邻节段的退变;④采用聚脂材料棒固定，即所谓弹性固定法，因临床应用时间较短，尚需要进一步随访。
4.3 骨质疏松病人的内固定
腰椎退行性变的病人大部分伴有骨质疏松，是造成内固定螺钉松动、断裂及假关节形成的潜在原因，但主要的手术禁忌证是那些患有严重骨质疏松的病人，而一般的骨质疏松仍可考虑手术治疗。
4.4 固定节段的确定
是否每一椎体节段都要进行固定，以达到坚强固定的目的？理想的固定方法是弹性固定，因此，原则上如能达到相对的坚强固定(更接近弹性固定)时，在内固定节段所包含的各椎体中，可选择部分椎体行椎弓根螺钉固定，有些椎体可不固定。
4.5 术后腰椎退变的进展时间
术后出现腰椎进一步退行性改变的时间，X线片显示为3年，而出现临床症状的时间则更长，但无论时间长短，其退变过程都不可避免，且再手术率很高。
小结：①对退行性腰椎疾病的手术治疗是有价值的，其并发症并不高于青壮年腰椎手术患者，虽然再手术率很高，但可使高龄患者获正常生活数年;②腰椎退行性改变愈重，致残率愈高，手术效果愈好。
(本文根据1998年4月Dick教授在北京“中瑞国际脊柱外科研讨会”上的发言内容整理，经本人同意发表) 收稿日期：1998-07-27, 百拇医药(史亚民1 侯树勋1)