推拿L3横突为主治疗髌骨软骨软化症
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作者：李加斌
单位：盐城市第一人民医院，江苏盐城224001
关键词：
现代康复000577
髌骨软骨软化症是临床常见病、多发病，也是经各种治疗难取显效的疾病。我们采用推拿L3横突为主治疗本病取得了一定疗效。现将1997～1999年门诊收治的42例患者治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例中，男18例，女24例。年龄最大71岁，最小32岁，以45～65岁为大多数。病程最长20余年，最短2年。
1.2 临床表现及诊断 (1)临床上以一侧或双侧膝关节痛，其疼痛以“髌下痛、伸膝痛、下蹲痛、上下楼梯痛”“四痛”为特征，严重者伴行走跛行，下肢乏力等。(2)体格检查：髌骨及周围有压痛，推移髌骨及膝关节屈伸过程时扪及髌骨下有研磨声，膝关节屈曲、过伸受限。(3)膝关节X线摄片所示特点：髌肌上下缘增生，髌骨关节间隙变窄。大多数伴胫骨平台增生。
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1.3 治疗方法 (1)患者俯卧，单膝痛者推拿同侧的L3横突，双膝痛者治疗双侧L3横突。在L3横突尖处用弹拨、点、按、搓、揉等手法5～8min。点按揉环跳、委中、承山穴若干次。(2)患者仰卧，膝关节下垫一小枕，使膝关节充分放松，以滚法、四指推交替施法于大腿股四头肌，点按梁丘、血海穴。(3)以按揉与弹拨手法交替作用于髌韧带，内外侧副韧带，点按揉犊鼻、内外膝眼、阳陵泉等穴位。(4)上下左右轻揉推移髌骨10次。(5)过伸、过屈膝关节3～5次，屈伸旋膝3～5次，手法要轻柔。(6)轻揉髌骨苦干次。手法结束后进行指导功能锻炼，即腰部作拱桥锻炼及卧床直腿抬高锻炼。
2 结果
2.1 疗效评价 治愈：“四痛”消失、膝关节活动正常。显效：“两痛”或“两痛”以上消失，行走正常，负重或劳累仍有膝痛，膝关节活动基本正常。好转：“四痛”有1～2痛消失，膝关节活动仍受限。无效：症状体征无改变。
2.2 治疗结果 本组42例患者中，治愈12例，显效20例，好转7例，无效3例。治愈及显效率70.6%，疗程最长42d，最短10d，平均疗程22.3d。
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3 讨论
(1)髌骨具有较厚的关节软骨面，其中心部分血供较差。Bemett等认为：人从15岁以后，髌骨关节软骨面即开始发生退行性变。髌骨软骨软化症的发病原因，尽管与外伤、年龄、内分泌、局部营养等有关[1]，但大多数学者认为本病发生是与膝关节劳损及局部外伤有关[2],这些因素导致髌骨关节的载荷传导紊乱，引起膝关节疼痛、功能受限。(2)由于髌骨具有保护膝关节，传递股四头肌力量，增加膝部旋转度和膝关节在半屈位的保护其稳定性等功能。而髌骨的软骨血液供应较差，一旦损伤，很难修复。因此治疗本病应着眼于提高维持膝部软组织的力量，来代偿髌骨的生理功能。(3)推拿L3横突为主治疗本病的依据。临床上经过询问病史，几乎所有患者均有L3横突综合征病史，这就给我们一种启发：是否从L3横突着手治疗。通过复习L3横突解剖特点，明确了治疗依据：L3位于腰椎生理前凸的顶点，其横突最长，受杠杆力量最大，最易受伤。臀上皮神经自L1～3后外侧发出后，走行于L1～3横突的背面，紧贴骨膜经过横突间隙，分布于臀部及大腿后侧。在腰椎横突上附着有大小不等的肌肉，无论是急性外伤，还是慢性劳损均可导致L3横突局部粘连及疤痕，最终导致腰神经后外侧支及血管束被束缚或受压。股内收肌受L2～4发出的闭孔神经支配，当L1～3发出的脊神经后支受刺激时可反射性引起股内收肌紧张性痉挛。阔筋膜张肌由臀上神经下支支配，其皮瓣区有两支皮神经分布：一是T12神经的外侧皮神经，另一是股外侧皮神经[2]。而膝关节的主要稳定因素：动力因素主要是股四头肌、股内收肌等；静力因素是韧带及髂胫束。阔筋膜张肌移行于髂胫束，此束一部分穿过前方，而附着于髌骨，有利于维持膝关节伸膝位[1]。由此可见维持膝关节稳定性的主要软组织的神经分布均与L3横突有关。推拿治疗L3横突无疑可松解局部粘连与疤痕组织，减轻神经与血管的束缚或受压，增加血液循环，从而反射性增强膝关节的血液供应和支配膝部周围软组织神经营养，起到增强肌力，消炎止痛的目的。
综上所述，采用推拿L3横突为主治疗髌骨软骨软化症，同时指导患者作主动功能锻炼，能够做到标本兼治，直达病所，临床上常常取得令人满意的疗效。
参考文献
[1]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学技术出版社，1989.817～832
[2]王志成.骨科主治医生870问[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998.334～335,163
(收稿：2000-03-28), http://www.100md.com
单位：盐城市第一人民医院，江苏盐城224001
关键词：
现代康复000577
髌骨软骨软化症是临床常见病、多发病，也是经各种治疗难取显效的疾病。我们采用推拿L3横突为主治疗本病取得了一定疗效。现将1997～1999年门诊收治的42例患者治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例中，男18例，女24例。年龄最大71岁，最小32岁，以45～65岁为大多数。病程最长20余年，最短2年。
1.2 临床表现及诊断 (1)临床上以一侧或双侧膝关节痛，其疼痛以“髌下痛、伸膝痛、下蹲痛、上下楼梯痛”“四痛”为特征，严重者伴行走跛行，下肢乏力等。(2)体格检查：髌骨及周围有压痛，推移髌骨及膝关节屈伸过程时扪及髌骨下有研磨声，膝关节屈曲、过伸受限。(3)膝关节X线摄片所示特点：髌肌上下缘增生，髌骨关节间隙变窄。大多数伴胫骨平台增生。
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1.3 治疗方法 (1)患者俯卧，单膝痛者推拿同侧的L3横突，双膝痛者治疗双侧L3横突。在L3横突尖处用弹拨、点、按、搓、揉等手法5～8min。点按揉环跳、委中、承山穴若干次。(2)患者仰卧，膝关节下垫一小枕，使膝关节充分放松，以滚法、四指推交替施法于大腿股四头肌，点按梁丘、血海穴。(3)以按揉与弹拨手法交替作用于髌韧带，内外侧副韧带，点按揉犊鼻、内外膝眼、阳陵泉等穴位。(4)上下左右轻揉推移髌骨10次。(5)过伸、过屈膝关节3～5次，屈伸旋膝3～5次，手法要轻柔。(6)轻揉髌骨苦干次。手法结束后进行指导功能锻炼，即腰部作拱桥锻炼及卧床直腿抬高锻炼。
2 结果
2.1 疗效评价 治愈：“四痛”消失、膝关节活动正常。显效：“两痛”或“两痛”以上消失，行走正常，负重或劳累仍有膝痛，膝关节活动基本正常。好转：“四痛”有1～2痛消失，膝关节活动仍受限。无效：症状体征无改变。
2.2 治疗结果 本组42例患者中，治愈12例，显效20例，好转7例，无效3例。治愈及显效率70.6%，疗程最长42d，最短10d，平均疗程22.3d。
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3 讨论
(1)髌骨具有较厚的关节软骨面，其中心部分血供较差。Bemett等认为：人从15岁以后，髌骨关节软骨面即开始发生退行性变。髌骨软骨软化症的发病原因，尽管与外伤、年龄、内分泌、局部营养等有关[1]，但大多数学者认为本病发生是与膝关节劳损及局部外伤有关[2],这些因素导致髌骨关节的载荷传导紊乱，引起膝关节疼痛、功能受限。(2)由于髌骨具有保护膝关节，传递股四头肌力量，增加膝部旋转度和膝关节在半屈位的保护其稳定性等功能。而髌骨的软骨血液供应较差，一旦损伤，很难修复。因此治疗本病应着眼于提高维持膝部软组织的力量，来代偿髌骨的生理功能。(3)推拿L3横突为主治疗本病的依据。临床上经过询问病史，几乎所有患者均有L3横突综合征病史，这就给我们一种启发：是否从L3横突着手治疗。通过复习L3横突解剖特点，明确了治疗依据：L3位于腰椎生理前凸的顶点，其横突最长，受杠杆力量最大，最易受伤。臀上皮神经自L1～3后外侧发出后，走行于L1～3横突的背面，紧贴骨膜经过横突间隙，分布于臀部及大腿后侧。在腰椎横突上附着有大小不等的肌肉，无论是急性外伤，还是慢性劳损均可导致L3横突局部粘连及疤痕，最终导致腰神经后外侧支及血管束被束缚或受压。股内收肌受L2～4发出的闭孔神经支配，当L1～3发出的脊神经后支受刺激时可反射性引起股内收肌紧张性痉挛。阔筋膜张肌由臀上神经下支支配，其皮瓣区有两支皮神经分布：一是T12神经的外侧皮神经，另一是股外侧皮神经[2]。而膝关节的主要稳定因素：动力因素主要是股四头肌、股内收肌等；静力因素是韧带及髂胫束。阔筋膜张肌移行于髂胫束，此束一部分穿过前方，而附着于髌骨，有利于维持膝关节伸膝位[1]。由此可见维持膝关节稳定性的主要软组织的神经分布均与L3横突有关。推拿治疗L3横突无疑可松解局部粘连与疤痕组织，减轻神经与血管的束缚或受压，增加血液循环，从而反射性增强膝关节的血液供应和支配膝部周围软组织神经营养，起到增强肌力，消炎止痛的目的。
综上所述，采用推拿L3横突为主治疗髌骨软骨软化症，同时指导患者作主动功能锻炼，能够做到标本兼治，直达病所，临床上常常取得令人满意的疗效。
参考文献
[1]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学技术出版社，1989.817～832
[2]王志成.骨科主治医生870问[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998.334～335,163
(收稿：2000-03-28), http://www.100md.com