复杂性开放性胫腓骨骨折96例治疗体会
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作者：廖中亚 孙勇智 梁新颖 袁建华 梁西俊
单位：安徽省亳州市人民医院骨科236800
关键词：胫骨；腓骨；开放性骨折
淮海医药00zk39
【中国图书分类号】 R 681.8
我院1992年2月～1999年4月共收治复杂性胫腓骨开放性骨折96例，经治疗后取得较满意的疗效。现将治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例，男68例，女28例，年龄8～65岁。来诊时间1.5～18 h不等。合并创伤性休克22例，颅脑外伤15例，合并骨盆骨折7例、血管神经损伤6例、腹内脏器破裂5例。
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1.2 骨折分类 根据AO分类[1]：A1～320例；B1～332例；C1～346例。根据蔡氏软组织损伤分类方法[2]：Ⅰ级28例，Ⅱ级42例，Ⅲ级26例。
1.3 治疗方法 对复杂性胫腓骨骨折的治疗分为四个阶段，即抢救生命、挽救肢体、防止感染和保存功能。对休克患者首先纠正休克。在生命体征平稳后彻底清创；固定骨折恢复骨干的完整。本组96例中，采用单侧外固定支架固定8例，钢板内固定6例，螺钉钢丝固定5例，Ender氏钉12例，石膏固定17例，跟骨牵引48例。采用旋转皮瓣、肌皮瓣、游离植皮等覆盖创面，尽量覆盖骨裸露处。术后应用抗生素防止感染。
1.4 结果 本组96例中38例发生感染(占39.5%)，其中浅表感染20例，深层感染18例。经6月～7年随访，愈合89例(92.7%)，骨不连3例(3%)，4例因保肢失败行截肢手术(4.1%)，89例骨愈合中16例畸形愈合，28例合并关节僵硬及功能障碍。
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2 体会
2.1 骨折固定的选择 复杂性胫腓骨开放性骨折存在着软组织的明显损伤或潜在损伤，治疗上比较困难。我们清创后采用钢板内固定、石膏固定、Ender氏钉、跟骨牵引及单侧外固定器应用等。笔者体会到骨和固定器的应用可以牢固地稳定骨折，组织损伤小，骨折端血供影响少，有利于换药和感染的控制，有利于组织的修复、骨折愈合及功能恢复。因此，单侧外固定器固定优于其它几种方法。
2.2 防止感染 如何防止感染是处理复杂性胫腓骨开放骨折的重要一环，感染是造成骨折不愈合的重要因素，感染率与软组织损伤的严重程度有关，而与内固定本身无关[3]，反之骨折的早期固定能防止软组织的进一步损伤而增强其抗感染的能力，又可消除骨折对皮肤的潜在威胁，提高伤口的愈合能力。笔者认为：伤后8 h以内的胫腓骨开放性骨折应在彻底清创的基础上，积极施行内固定或外固定支架治疗。下列情况例外：①软组织损伤为Ⅰ级的其骨折易于复位且整复后稳定者可选用石膏固定。②患者合并严重的其它重要脏器损伤而需抢救患者生命者。③粉碎性骨折内固定或外固定支架均无法牢固固定者可选跟骨牵引术。④小儿应尽量避免内固定。
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2.3 伤口处理 胫腓骨开放性骨折伤口闭合有人主张用延期一期闭合[2]，其优点为安全性高，可以避免皮肤坏死，引流充分。笔者认为：对于该类骨折关键是清创是否彻底，缝合时有无张力。对软组织Ⅰ、Ⅱ级损伤者尽量采取一期闭合伤口以减少创面感染的机会。除此之外，对于软组织损伤严重，伤后就诊时间长、污染严重且皮肤缺损较大的Ⅲ级损伤者，则应一期延期闭合伤口，即在清创后将裸露的神经、血管、骨和内固定物用周围的筋膜、皮下组织或肌肉覆盖，尚可采取减张缝合、游离植皮及皮瓣转移来覆盖，尽量缩小创面。
参考文献
1，M.E.Muller.骨折内固定.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：106～108
2，蔡汝宾.对158个胫骨开放性骨折伤口闭合问题的探讨.中华骨科杂志，1989，9(3)：186
3，罗永湘.开放性骨折与内固定.中华骨科杂志，1989，9(3)：216
(收稿：1999-11-08 修回：2000-02-11), 百拇医药
单位：安徽省亳州市人民医院骨科236800
关键词：胫骨；腓骨；开放性骨折
淮海医药00zk39
【中国图书分类号】 R 681.8
我院1992年2月～1999年4月共收治复杂性胫腓骨开放性骨折96例，经治疗后取得较满意的疗效。现将治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例，男68例，女28例，年龄8～65岁。来诊时间1.5～18 h不等。合并创伤性休克22例，颅脑外伤15例，合并骨盆骨折7例、血管神经损伤6例、腹内脏器破裂5例。
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1.2 骨折分类 根据AO分类[1]：A1～320例；B1～332例；C1～346例。根据蔡氏软组织损伤分类方法[2]：Ⅰ级28例，Ⅱ级42例，Ⅲ级26例。
1.3 治疗方法 对复杂性胫腓骨骨折的治疗分为四个阶段，即抢救生命、挽救肢体、防止感染和保存功能。对休克患者首先纠正休克。在生命体征平稳后彻底清创；固定骨折恢复骨干的完整。本组96例中，采用单侧外固定支架固定8例，钢板内固定6例，螺钉钢丝固定5例，Ender氏钉12例，石膏固定17例，跟骨牵引48例。采用旋转皮瓣、肌皮瓣、游离植皮等覆盖创面，尽量覆盖骨裸露处。术后应用抗生素防止感染。
1.4 结果 本组96例中38例发生感染(占39.5%)，其中浅表感染20例，深层感染18例。经6月～7年随访，愈合89例(92.7%)，骨不连3例(3%)，4例因保肢失败行截肢手术(4.1%)，89例骨愈合中16例畸形愈合，28例合并关节僵硬及功能障碍。
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2 体会
2.1 骨折固定的选择 复杂性胫腓骨开放性骨折存在着软组织的明显损伤或潜在损伤，治疗上比较困难。我们清创后采用钢板内固定、石膏固定、Ender氏钉、跟骨牵引及单侧外固定器应用等。笔者体会到骨和固定器的应用可以牢固地稳定骨折，组织损伤小，骨折端血供影响少，有利于换药和感染的控制，有利于组织的修复、骨折愈合及功能恢复。因此，单侧外固定器固定优于其它几种方法。
2.2 防止感染 如何防止感染是处理复杂性胫腓骨开放骨折的重要一环，感染是造成骨折不愈合的重要因素，感染率与软组织损伤的严重程度有关，而与内固定本身无关[3]，反之骨折的早期固定能防止软组织的进一步损伤而增强其抗感染的能力，又可消除骨折对皮肤的潜在威胁，提高伤口的愈合能力。笔者认为：伤后8 h以内的胫腓骨开放性骨折应在彻底清创的基础上，积极施行内固定或外固定支架治疗。下列情况例外：①软组织损伤为Ⅰ级的其骨折易于复位且整复后稳定者可选用石膏固定。②患者合并严重的其它重要脏器损伤而需抢救患者生命者。③粉碎性骨折内固定或外固定支架均无法牢固固定者可选跟骨牵引术。④小儿应尽量避免内固定。
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2.3 伤口处理 胫腓骨开放性骨折伤口闭合有人主张用延期一期闭合[2]，其优点为安全性高，可以避免皮肤坏死，引流充分。笔者认为：对于该类骨折关键是清创是否彻底，缝合时有无张力。对软组织Ⅰ、Ⅱ级损伤者尽量采取一期闭合伤口以减少创面感染的机会。除此之外，对于软组织损伤严重，伤后就诊时间长、污染严重且皮肤缺损较大的Ⅲ级损伤者，则应一期延期闭合伤口，即在清创后将裸露的神经、血管、骨和内固定物用周围的筋膜、皮下组织或肌肉覆盖，尚可采取减张缝合、游离植皮及皮瓣转移来覆盖，尽量缩小创面。
参考文献
1，M.E.Muller.骨折内固定.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：106～108
2，蔡汝宾.对158个胫骨开放性骨折伤口闭合问题的探讨.中华骨科杂志，1989，9(3)：186
3，罗永湘.开放性骨折与内固定.中华骨科杂志，1989，9(3)：216
(收稿：1999-11-08 修回：2000-02-11), 百拇医药