协调共济诱导训练小儿肛门失禁
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作者：郭其领 郭其莲 张伟
单位：郭其领(山东省千佛山医院，山东 济南 250014)；郭其莲(山东医科大学附属医院，山东 济南 250014)；张伟(山东医科大学附属医院，山东 济南 250014)
关键词：
现代康复000393
1 资料与方法
随访1985～1998年施行肛门外括约肌重建术的患儿29例，基保21例经康复训练，且随访1～10年，男12例，女9例，年龄2～15岁。行神经压榨股薄肌转移肛门外括约肌重建术[1]者13例，臀大肌瓣转移肛门括约肌重建术[2]者8例。
1.1康复治疗法术后3周，伤口愈合良好后开始康复训练。(1)盆底肌的协同共济肌与毗邻肌诱导训练①仰卧起坐：仰卧于床，可由家长按其下肢，令其坐起，并逐渐平卧，重复。初期可轻扶肩背，助其坐起，以增强自信心。②抬臀弓背，屈髋屈膝，平卧于床，抬臀伸髋，弓背挺腹，放下再重复。③直腿抬高，双下肢并扰，直腿逐渐抬高至躯体呈90度角，再逐渐放回到原来的平卧位，重复。④并膝并腿，屈髋屈膝平卧于床，两膝分开，家长用手按住两膝，令患儿对抗外力并膝，反复重复。(2)反射诱导训练：①手指刺激诱导法，由于许多患儿自幼没有便意，没有排便和控制的体验，所以主动的缩肛提肛训练比较困难，需行手指刺激诱导。戴手套，手指插入直肠，刺激直肠和盆底肌。耻骨直肠肌激发便意，这时令其收缩盆底肌和括约肌，使手指在肛管内有紧缩感，停止刺激，然后再重复，每小时20～30次。②直肠球囊训练法，将连接细的气囊置于直肠内，将小指放在肛管内，助手向气囊内注气，逐渐增加充气量，使直肠膨胀，告知患儿在出现便意感觉时即缩肛提肛，以阻止气囊排出。1～2min后抽气使其空虚，休息3min，再重复。训练中逐渐减少充气量，使患儿逐渐能体会到少量肠内容刺激的感觉。(3)排便反射的康复训练：根据不同年龄和智力发育情况，给予教育和训练，包括改变大便性状，选择餐后时间蹲盆，用开塞露或灌肠等。
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1.2评价标准以最后手术日起(包括结肠造口闭合术)至患儿基本恢复排便控制能力时间，即在正常性状大便时。
2结果
本组中能坚持认真康复训练者，包括2例因瘢痕再行瘢痕切除松解术者共9例，均在9个月内达到可接受的排便控制。而训练较差和不配合训练的12例中，仅4例在1年内恢复排便控制。临床观察可见能坚持认真康复训练者排便功能明显好于训练不佳者。
3讨论
康复训练与排便控制功能恢复：小儿肛门失禁主要由于先天性畸形或外伤性损害所致，因此恢复或部分恢复解剖结构，实行括约肌修复和重建术是治疗中不可缺少的。但是尽快达到正常排便反射和控制，还需配合进行排便训练，因其排便反射是未曾有过的体验，要在重建括约肌手术的基础上训练好是比较困难的，这一点在治疗上常被忽视。许多家长认为手术后所有问题都应解决，结果近期内效果不佳。本组随访证明，排便控制功能的恢复与术后康复训练关系十分密切，正确的康复治疗可大大缩短恢复时间，可明显提高治疗效果。
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肛门失禁的康复与生活质量：儿童期是小儿接受初级教育的关键时期，失去这一时期的学校教育，将会给儿童日后生活带来极大的影响。由于失禁问题恢复迟缓，他们的受教育程度、智力发展、家庭和谐、社交娱乐、性格趋向等都受到影响。这些大便失禁的患儿因为失去初期学校教育的最佳时机，身心健康都受到影响，因此，手术后进行康复训练使患儿尽快达到社会可接受的大便控制，尽快回到学校接受初期义务教育，对他们日后生活质量的提高将起重要作用。
共济肌与毗邻肌训练的认识：本组康复训练中共济肌与毗邻肌的诱导训练，是基于生活中人们经常出现腹压增高，同时盆底肌和肛门括约肌有非常协调地收缩，即共济协调反射作用。我们曾对2例因骶椎损伤至盆底肌瘫痪病人进行检查，其神经系统检查提示S3～5神经损伤，用肛门括约肌表面电极行肌电测定，患者主动提肛和收缩括约肌都不出现肌电活动图像，但在腹肌剧烈收缩时，即直腿抬高、仰卧起坐、屈膝并腿时，却能记录到活跃的肌电活动。这提示盆底反射的共济协调活动对括约肌的直接影响。这种共济协调活动在正常儿童肛门括约肌肌电测定图像结果同样可获得，而抬臀弓背活动是利用臀中肌收缩引发毗邻肌的，有同源神经支配的肌电活动和收缩。这些训练无疑对增加肌力，增强反射，尽快建立正常的排便和控制会有很大好处。
参考文献：
[1]]陈雨历，姜志娥，张学衡，等.神经压榨股薄肌肛门外括约肌治疗小儿肛门失禁[J].中华小儿外科杂志，1995，16：229
[2]陈雨历，张学衡，谭国华.带蒂臀大肌瓣肛门外括约肌重建治疗小儿大便失禁[J].中华小儿外科杂志，1988，9:088
收稿日期：2000-01-06, http://www.100md.com
单位：郭其领(山东省千佛山医院，山东 济南 250014)；郭其莲(山东医科大学附属医院，山东 济南 250014)；张伟(山东医科大学附属医院，山东 济南 250014)
关键词：
现代康复000393
1 资料与方法
随访1985～1998年施行肛门外括约肌重建术的患儿29例，基保21例经康复训练，且随访1～10年，男12例，女9例，年龄2～15岁。行神经压榨股薄肌转移肛门外括约肌重建术[1]者13例，臀大肌瓣转移肛门括约肌重建术[2]者8例。
1.1康复治疗法术后3周，伤口愈合良好后开始康复训练。(1)盆底肌的协同共济肌与毗邻肌诱导训练①仰卧起坐：仰卧于床，可由家长按其下肢，令其坐起，并逐渐平卧，重复。初期可轻扶肩背，助其坐起，以增强自信心。②抬臀弓背，屈髋屈膝，平卧于床，抬臀伸髋，弓背挺腹，放下再重复。③直腿抬高，双下肢并扰，直腿逐渐抬高至躯体呈90度角，再逐渐放回到原来的平卧位，重复。④并膝并腿，屈髋屈膝平卧于床，两膝分开，家长用手按住两膝，令患儿对抗外力并膝，反复重复。(2)反射诱导训练：①手指刺激诱导法，由于许多患儿自幼没有便意，没有排便和控制的体验，所以主动的缩肛提肛训练比较困难，需行手指刺激诱导。戴手套，手指插入直肠，刺激直肠和盆底肌。耻骨直肠肌激发便意，这时令其收缩盆底肌和括约肌，使手指在肛管内有紧缩感，停止刺激，然后再重复，每小时20～30次。②直肠球囊训练法，将连接细的气囊置于直肠内，将小指放在肛管内，助手向气囊内注气，逐渐增加充气量，使直肠膨胀，告知患儿在出现便意感觉时即缩肛提肛，以阻止气囊排出。1～2min后抽气使其空虚，休息3min，再重复。训练中逐渐减少充气量，使患儿逐渐能体会到少量肠内容刺激的感觉。(3)排便反射的康复训练：根据不同年龄和智力发育情况，给予教育和训练，包括改变大便性状，选择餐后时间蹲盆，用开塞露或灌肠等。
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1.2评价标准以最后手术日起(包括结肠造口闭合术)至患儿基本恢复排便控制能力时间，即在正常性状大便时。
2结果
本组中能坚持认真康复训练者，包括2例因瘢痕再行瘢痕切除松解术者共9例，均在9个月内达到可接受的排便控制。而训练较差和不配合训练的12例中，仅4例在1年内恢复排便控制。临床观察可见能坚持认真康复训练者排便功能明显好于训练不佳者。
3讨论
康复训练与排便控制功能恢复：小儿肛门失禁主要由于先天性畸形或外伤性损害所致，因此恢复或部分恢复解剖结构，实行括约肌修复和重建术是治疗中不可缺少的。但是尽快达到正常排便反射和控制，还需配合进行排便训练，因其排便反射是未曾有过的体验，要在重建括约肌手术的基础上训练好是比较困难的，这一点在治疗上常被忽视。许多家长认为手术后所有问题都应解决，结果近期内效果不佳。本组随访证明，排便控制功能的恢复与术后康复训练关系十分密切，正确的康复治疗可大大缩短恢复时间，可明显提高治疗效果。
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肛门失禁的康复与生活质量：儿童期是小儿接受初级教育的关键时期，失去这一时期的学校教育，将会给儿童日后生活带来极大的影响。由于失禁问题恢复迟缓，他们的受教育程度、智力发展、家庭和谐、社交娱乐、性格趋向等都受到影响。这些大便失禁的患儿因为失去初期学校教育的最佳时机，身心健康都受到影响，因此，手术后进行康复训练使患儿尽快达到社会可接受的大便控制，尽快回到学校接受初期义务教育，对他们日后生活质量的提高将起重要作用。
共济肌与毗邻肌训练的认识：本组康复训练中共济肌与毗邻肌的诱导训练，是基于生活中人们经常出现腹压增高，同时盆底肌和肛门括约肌有非常协调地收缩，即共济协调反射作用。我们曾对2例因骶椎损伤至盆底肌瘫痪病人进行检查，其神经系统检查提示S3～5神经损伤，用肛门括约肌表面电极行肌电测定，患者主动提肛和收缩括约肌都不出现肌电活动图像，但在腹肌剧烈收缩时，即直腿抬高、仰卧起坐、屈膝并腿时，却能记录到活跃的肌电活动。这提示盆底反射的共济协调活动对括约肌的直接影响。这种共济协调活动在正常儿童肛门括约肌肌电测定图像结果同样可获得，而抬臀弓背活动是利用臀中肌收缩引发毗邻肌的，有同源神经支配的肌电活动和收缩。这些训练无疑对增加肌力，增强反射，尽快建立正常的排便和控制会有很大好处。
参考文献：
[1]]陈雨历，姜志娥，张学衡，等.神经压榨股薄肌肛门外括约肌治疗小儿肛门失禁[J].中华小儿外科杂志，1995，16：229
[2]陈雨历，张学衡，谭国华.带蒂臀大肌瓣肛门外括约肌重建治疗小儿大便失禁[J].中华小儿外科杂志，1988，9:088
收稿日期：2000-01-06, http://www.100md.com