58例胸腹联合伤诊治探讨
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作者：唐任斌
单位：唐任斌(灵川县人民医院 广西灵川县 541200)
关键词：腹部损伤；胸部损伤；治疗
华夏医学000655 随着交通、工农业的发展,近年来我国多发性损伤病例显著增多,其中胸腹同时受伤者占有相当比例。我院于1985年1月至1999年12月共救治58例胸腹联合伤患者,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共58例,其中男41例,女17例,年龄5～67岁;损伤后就诊时间为0.5～18h。损伤类型:开放性胸腹部损伤19例,其中利器刺伤14例,枪伤5例;闭合性胸腹部损伤39例,其中车祸伤20例,坠落伤13例,挤压伤6例。损伤部位:58例中多发性肋骨骨折32例次,血气胸41例次,心肌挫伤2例次,肺挫裂伤16例次,膈肌破裂9例次;脾破裂43例次,肝破裂9例次,胃肠破裂18例次,胰腺挫伤1例次，合并脊柱、四肢和骨盆骨折8例次,合并颅脑损伤3例次。
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1.2 临床表现 本组58例均有腹痛,52例有胸痛、胸闷、气急等表现。入院时合并休克及休克早期表现者55例,有气管移位、患侧呼吸音减弱11例;58例均有腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛;6例患者胸部可闻及肠鸣音。52例X线胸片示肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等异常表现,4例提示膈肌损伤,疑隔疝形成。58例腹腔穿刺阳性者53例。
1.3 手术方式 本组58例均于入院后24h内手术,术前积极扩容、抗休克。本组剖胸行肺修补8例次,肺叶切除1例次,膈肌修补2次例次,其余47例胸部伤采取保守治疗(含胸腔闭式引流术),58例均行剖腹手术,脾修补32例次,脾切除11例次,肝修补9例次,胃肠修补12例次,经腹膈肌修补7例次,肠部分切除6例次。其中行胸腹联合切口手术2例。
1.4 治疗结果 本组58例,治愈51例,死亡7例,病死率12.7%,死亡原因:失血性休克1例,成人呼吸窘迫综合征4例,多器官功能衰竭2例。
, 百拇医药 2 讨论
胸腹联合伤临床较常见,单纯胸部损伤少见,胸腹联合伤是指下列胸部损伤一项以上者:①多发性肋骨骨折;②血气胸;③肺挫裂伤;④心肌挫伤;⑤膈肌破裂。同时伴有一个以上腹腔脏器破裂[1]。通常患者都有合并伤和伤后出现并发症,病情凶险,因此,对胸腹联合伤必须迅速正确地诊断和处理。
2.1 正确的诊断是救治成功的前提 胸腹联合伤多发生在第4前肋间隙平面以下的穿透伤及下胸部和上腹部的严重闭合伤,同时具有胸腹多系统、多脏器损伤的症状和体征。依据外伤史包括致伤机制、暴力大小和受伤部位、神志及生命指征判明病情的危重程度,通过系统而有重点的体格检查及采用简单而常用的检查方法即能作出诊断。腹穿是诊断腹部伤的简单而可靠手段,本组腹穿58例,阳性53例,阳性率为91.4%。胸部X线检查对胸腹联合伤的诊断是较有价值的检查。CT检查、超声波检查对诊断有一定帮助,但耗费时间,只有在病情稳定、条件允许时才可选择应用。对一时难以确诊,特别是胸腹区的联合伤伴休克者,应在治疗休克的同时,严密监测患者的生命指标、血红蛋白定量及红细胞压积的变化,反复检查和腹腔穿刺,必要时剖腹开胸探查。
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2.2 及时而正确的处理是救治成功的关键 胸腹部联合伤是同时累及胸腔和腹腔的严重损伤,多需急诊手术,应立即建立快速静脉输液通道,输血、输液抗休克治疗,输氧,清理呼吸道污物,保证呼吸道通畅,必要时可行气管插管或气管切开人工呼吸。血气胸者应作胸腔闭式引流,腹穿阳性者立即进行剖腹探查术前准备。先剖胸或先剖腹是临床遇到的迫切而有矛盾的问题,应确定威胁生命的脏器伤、轻重缓急而有序地进行救治。胸部损伤多数可用保守治疗,需手术探查只约占15%,因为胸部大血管损伤患者多半在损伤后不久,未送到医院即已死亡,而腹部伤多数需及时手术处理,除疑有心脏破裂、胸内大血管损伤或发生急性创伤性膈疝须紧急剖胸外,其余胸腹联合伤患者应优先剖腹,但麻醉前必须对血气胸先行胸腔闭式引流[2]。术中探查要全面、仔细,注意寻找被隐匿的损伤区域,如胃后壁、胰腺及腹膜后器官,特别是对膈肌的探查,以免遗漏,膈肌的损伤可在剖腹探查时予以修补,开放性损伤要注意伤道情况。术式以简单为好,避免更大的创伤。剖腹处理腹内多脏器损伤,首先应处理威胁生命的损伤处,控制出血和消化液溢出,然后根据伤情轻重,妥善地逐一修补或切除。如胸部及腹部均需手术,切口应分别进行而不主张胸腹联合切口。分别切口的优点是术区视野好不易遗漏合并伤,对周围脏器损伤小,而胸腹联合切口损伤大,易造成感染和术后疼痛,并易引起连枷胸,不利于肺复张,应尽量避免[3]。本组胸腹联合切口手术2例,分别开胸、剖腹手术9例,仅行剖腹手术47例,治愈51例,治愈率87.9%。
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值得注意的是,有胸壁严重损伤的胸腹联合伤常伴有肺挫伤,成为成人呼吸窘迫综合征的病理基础,加上伴有休克,纠正时输入大量晶体液,易迅速发生ARDS[4],ARDS常是MOF首发衰竭器官。本组死亡7例,死亡原因,ARDS4例,MOF2例,失血性休克1例。因此,在处理胸腹联合伤的同时,保持呼吸道通畅,输氧,镇静止痛,早期短程大量地应用糖皮质激素,在内出血及休克基本纠正后应限制输液量,并适量补充血浆和白蛋白,给予足够的营养支持和抗感染治疗,防治ARDS和MOF至关重要。
总之,胸膜联合伤由于其伤情重,临床表现复杂,及时作出正确的诊断和处理,对提高救治成功率尤为重要。
参考文献
1，樊宏,郎生,黄其林,等.严重胸腹多发伤43例救治体会.中国实用外科杂志,1993,13(7):419
2，田志坚,华积德.伴有胸或脑损伤的腹部多器官伤病人的围手术期处理.临床外科杂志,1997,7(4):230
3，王贵源.32例胸腹联合伤外科治疗体会.中国实用外科杂志,1997,17(6):350
4，常春林.严重胸外伤致成人呼吸窘迫综合征.中华外科杂志,1990,28(4):216
(收稿 2000-06-26), 百拇医药
单位：唐任斌(灵川县人民医院 广西灵川县 541200)
关键词：腹部损伤；胸部损伤；治疗
华夏医学000655 随着交通、工农业的发展,近年来我国多发性损伤病例显著增多,其中胸腹同时受伤者占有相当比例。我院于1985年1月至1999年12月共救治58例胸腹联合伤患者,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共58例,其中男41例,女17例,年龄5～67岁;损伤后就诊时间为0.5～18h。损伤类型:开放性胸腹部损伤19例,其中利器刺伤14例,枪伤5例;闭合性胸腹部损伤39例,其中车祸伤20例,坠落伤13例,挤压伤6例。损伤部位:58例中多发性肋骨骨折32例次,血气胸41例次,心肌挫伤2例次,肺挫裂伤16例次,膈肌破裂9例次;脾破裂43例次,肝破裂9例次,胃肠破裂18例次,胰腺挫伤1例次，合并脊柱、四肢和骨盆骨折8例次,合并颅脑损伤3例次。
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1.2 临床表现 本组58例均有腹痛,52例有胸痛、胸闷、气急等表现。入院时合并休克及休克早期表现者55例,有气管移位、患侧呼吸音减弱11例;58例均有腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛;6例患者胸部可闻及肠鸣音。52例X线胸片示肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等异常表现,4例提示膈肌损伤,疑隔疝形成。58例腹腔穿刺阳性者53例。
1.3 手术方式 本组58例均于入院后24h内手术,术前积极扩容、抗休克。本组剖胸行肺修补8例次,肺叶切除1例次,膈肌修补2次例次,其余47例胸部伤采取保守治疗(含胸腔闭式引流术),58例均行剖腹手术,脾修补32例次,脾切除11例次,肝修补9例次,胃肠修补12例次,经腹膈肌修补7例次,肠部分切除6例次。其中行胸腹联合切口手术2例。
1.4 治疗结果 本组58例,治愈51例,死亡7例,病死率12.7%,死亡原因:失血性休克1例,成人呼吸窘迫综合征4例,多器官功能衰竭2例。
, 百拇医药 2 讨论
胸腹联合伤临床较常见,单纯胸部损伤少见,胸腹联合伤是指下列胸部损伤一项以上者:①多发性肋骨骨折;②血气胸;③肺挫裂伤;④心肌挫伤;⑤膈肌破裂。同时伴有一个以上腹腔脏器破裂[1]。通常患者都有合并伤和伤后出现并发症,病情凶险,因此,对胸腹联合伤必须迅速正确地诊断和处理。
2.1 正确的诊断是救治成功的前提 胸腹联合伤多发生在第4前肋间隙平面以下的穿透伤及下胸部和上腹部的严重闭合伤,同时具有胸腹多系统、多脏器损伤的症状和体征。依据外伤史包括致伤机制、暴力大小和受伤部位、神志及生命指征判明病情的危重程度,通过系统而有重点的体格检查及采用简单而常用的检查方法即能作出诊断。腹穿是诊断腹部伤的简单而可靠手段,本组腹穿58例,阳性53例,阳性率为91.4%。胸部X线检查对胸腹联合伤的诊断是较有价值的检查。CT检查、超声波检查对诊断有一定帮助,但耗费时间,只有在病情稳定、条件允许时才可选择应用。对一时难以确诊,特别是胸腹区的联合伤伴休克者,应在治疗休克的同时,严密监测患者的生命指标、血红蛋白定量及红细胞压积的变化,反复检查和腹腔穿刺,必要时剖腹开胸探查。
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2.2 及时而正确的处理是救治成功的关键 胸腹部联合伤是同时累及胸腔和腹腔的严重损伤,多需急诊手术,应立即建立快速静脉输液通道,输血、输液抗休克治疗,输氧,清理呼吸道污物,保证呼吸道通畅,必要时可行气管插管或气管切开人工呼吸。血气胸者应作胸腔闭式引流,腹穿阳性者立即进行剖腹探查术前准备。先剖胸或先剖腹是临床遇到的迫切而有矛盾的问题,应确定威胁生命的脏器伤、轻重缓急而有序地进行救治。胸部损伤多数可用保守治疗,需手术探查只约占15%,因为胸部大血管损伤患者多半在损伤后不久,未送到医院即已死亡,而腹部伤多数需及时手术处理,除疑有心脏破裂、胸内大血管损伤或发生急性创伤性膈疝须紧急剖胸外,其余胸腹联合伤患者应优先剖腹,但麻醉前必须对血气胸先行胸腔闭式引流[2]。术中探查要全面、仔细,注意寻找被隐匿的损伤区域,如胃后壁、胰腺及腹膜后器官,特别是对膈肌的探查,以免遗漏,膈肌的损伤可在剖腹探查时予以修补,开放性损伤要注意伤道情况。术式以简单为好,避免更大的创伤。剖腹处理腹内多脏器损伤,首先应处理威胁生命的损伤处,控制出血和消化液溢出,然后根据伤情轻重,妥善地逐一修补或切除。如胸部及腹部均需手术,切口应分别进行而不主张胸腹联合切口。分别切口的优点是术区视野好不易遗漏合并伤,对周围脏器损伤小,而胸腹联合切口损伤大,易造成感染和术后疼痛,并易引起连枷胸,不利于肺复张,应尽量避免[3]。本组胸腹联合切口手术2例,分别开胸、剖腹手术9例,仅行剖腹手术47例,治愈51例,治愈率87.9%。
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值得注意的是,有胸壁严重损伤的胸腹联合伤常伴有肺挫伤,成为成人呼吸窘迫综合征的病理基础,加上伴有休克,纠正时输入大量晶体液,易迅速发生ARDS[4],ARDS常是MOF首发衰竭器官。本组死亡7例,死亡原因,ARDS4例,MOF2例,失血性休克1例。因此,在处理胸腹联合伤的同时,保持呼吸道通畅,输氧,镇静止痛,早期短程大量地应用糖皮质激素,在内出血及休克基本纠正后应限制输液量,并适量补充血浆和白蛋白,给予足够的营养支持和抗感染治疗,防治ARDS和MOF至关重要。
总之,胸膜联合伤由于其伤情重,临床表现复杂,及时作出正确的诊断和处理,对提高救治成功率尤为重要。
参考文献
1，樊宏,郎生,黄其林,等.严重胸腹多发伤43例救治体会.中国实用外科杂志,1993,13(7):419
2，田志坚,华积德.伴有胸或脑损伤的腹部多器官伤病人的围手术期处理.临床外科杂志,1997,7(4):230
3，王贵源.32例胸腹联合伤外科治疗体会.中国实用外科杂志,1997,17(6):350
4，常春林.严重胸外伤致成人呼吸窘迫综合征.中华外科杂志,1990,28(4):216
(收稿 2000-06-26), 百拇医药