149例重症肺结核患者酸碱平衡失调类型分析
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作者：李清香 孙文清 张文东 高星
单位：李清香(山东省胸科医院 山东济南250013)；孙文清(山东省胸科医院 山东济南250013)；张文东(山东医科大学附属医院)；高星(山东医科大学附属医院)
关键词：
山东医药001517 1987～1998年，我院收治重症肺结核患者200余例，根据血气分析结果，发现有不同程度酸碱平衡失调者149例。现将其酸碱平衡失调的类型分析如下。
资料与方法：149例中男107例，女42例；年龄16～82岁。其中急性粟粒型13例、Ⅲ型55例、Ⅳ型72例、Ⅴ型9例。合并慢阻肺68例、结脑3例、肺心病心衰9例、多脏器衰竭5例、冠心病7例、咯血11例、糖尿病5例；入院时45例合并肺及支气管感染。入院后行血气分析。
结果：根据血气分析结果进行判断，本组呼吸性酸中毒78例(52.4%)，呼吸性碱中毒13例(8.7%)，呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒23例(15.3%)，呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒14例(9.4%)，代谢性酸中毒5例(3.4%)，代谢性碱中毒8例(5.4%)，呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒5例(3.4%)，呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒3例(2.0%)。
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讨论：重症肺结核患者多年龄大、病程长、病变广泛、合并症多、病情重，肺功能受损严重，因而易出现酸碱平衡失调及电解质紊乱。本组病例中呼吸性酸中毒最常见，占52.4%，其次是呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒及呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒等。重症肺结核，特别是慢性纤维空洞性肺结核及毁损肺患者，其肺功能受到严重破坏，又因合并慢阻肺、肺心病、支气管感染等，造成支气管痉挛或痰液阻塞支气管，肺通气功能障碍或通气/血流比值失调，使CO2潴留，PaCO2升高，从而出现呼吸性酸中毒。治疗以控制肺部感染、解除支气管痉挛、改善通气为主，低氧血症时可持续低流量吸氧，以1～1.5L/min为宜，不宜超过3L/min；因低氧血症合并CO2潴留，呼吸中枢对CO2的敏感性降低，呼吸冲动主要靠低氧血症对周围化学感受器的刺激来维持，这时如给予高浓度氧气吸入，PaO2升高过快，将抑制患者的自主呼吸，使肺泡通气量减少，进一步加重CO2潴留，甚至出现肺性脑病。另外，呼吸性酸中毒患者补碱要慎重。Ⅱ型肺结核或其他类型的肺结核合并肺部间质性纤维化，使换气功能严重障碍，患者呼吸急促，又因低氧血症刺激颈动脉窦化学感受器而兴奋呼吸，使通气过度，排出大量CO2，PaCO2下降，产生呼吸性碱中毒。治疗以控制原发病为主；严重的呼吸性碱中毒可采用重复呼吸，将纸袋置于口鼻上，使呼出的CO2重复吸入。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒多发生在重症肺结核合并感染性休克、糖尿病酮症酸中毒或Ⅱ型呼吸衰竭患者。因高碳酸血症、低氧血症使无氧代谢加强，体内丙酮酸、乳酸聚集；另外缺氧使肾功能受损，酸性代谢产物排泄障碍，因而出现代谢性酸中毒。治疗应以改善呼吸功能、纠正缺氧为主。当pH<7.2时，可适当补碱。重症肺结核合并呼吸衰竭或心力衰竭时，在治疗过程中如使用快速利尿剂及肾上腺皮质激素，则钾的排泄增加，加之长期低盐饮食、大量输入高渗葡萄糖、氯化钾的补充不足，容易造成低钾低氯性碱中毒。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒的危害为抑制呼吸中枢，加重通气功能障碍，使PaCO2进一步升高；氧离曲线左移，加重组织缺氧，血中游离Ca2+浓度降低，肌肉颤动或手足抽搐，耗氧量增加。治疗应在改善通气的同时，注意补充氯化钾。明显低氯血症可补充氯化铵或精氨酸类药物。
总之，重症肺结核患者酸碱平衡失调及电解质紊乱比较多见，尤其低钾低氯性碱中毒是造成患者死亡的重要原因之一，与治疗措施不当有关。因此，对重症肺结核患者要重视血气和电解质的监测，及时发现和纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，以改善预后、降低病死率。
2000-04-11 收稿, http://www.100md.com
单位：李清香(山东省胸科医院 山东济南250013)；孙文清(山东省胸科医院 山东济南250013)；张文东(山东医科大学附属医院)；高星(山东医科大学附属医院)
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山东医药001517 1987～1998年，我院收治重症肺结核患者200余例，根据血气分析结果，发现有不同程度酸碱平衡失调者149例。现将其酸碱平衡失调的类型分析如下。
资料与方法：149例中男107例，女42例；年龄16～82岁。其中急性粟粒型13例、Ⅲ型55例、Ⅳ型72例、Ⅴ型9例。合并慢阻肺68例、结脑3例、肺心病心衰9例、多脏器衰竭5例、冠心病7例、咯血11例、糖尿病5例；入院时45例合并肺及支气管感染。入院后行血气分析。
结果：根据血气分析结果进行判断，本组呼吸性酸中毒78例(52.4%)，呼吸性碱中毒13例(8.7%)，呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒23例(15.3%)，呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒14例(9.4%)，代谢性酸中毒5例(3.4%)，代谢性碱中毒8例(5.4%)，呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒5例(3.4%)，呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒3例(2.0%)。
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讨论：重症肺结核患者多年龄大、病程长、病变广泛、合并症多、病情重，肺功能受损严重，因而易出现酸碱平衡失调及电解质紊乱。本组病例中呼吸性酸中毒最常见，占52.4%，其次是呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒及呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒等。重症肺结核，特别是慢性纤维空洞性肺结核及毁损肺患者，其肺功能受到严重破坏，又因合并慢阻肺、肺心病、支气管感染等，造成支气管痉挛或痰液阻塞支气管，肺通气功能障碍或通气/血流比值失调，使CO2潴留，PaCO2升高，从而出现呼吸性酸中毒。治疗以控制肺部感染、解除支气管痉挛、改善通气为主，低氧血症时可持续低流量吸氧，以1～1.5L/min为宜，不宜超过3L/min；因低氧血症合并CO2潴留，呼吸中枢对CO2的敏感性降低，呼吸冲动主要靠低氧血症对周围化学感受器的刺激来维持，这时如给予高浓度氧气吸入，PaO2升高过快，将抑制患者的自主呼吸，使肺泡通气量减少，进一步加重CO2潴留，甚至出现肺性脑病。另外，呼吸性酸中毒患者补碱要慎重。Ⅱ型肺结核或其他类型的肺结核合并肺部间质性纤维化，使换气功能严重障碍，患者呼吸急促，又因低氧血症刺激颈动脉窦化学感受器而兴奋呼吸，使通气过度，排出大量CO2，PaCO2下降，产生呼吸性碱中毒。治疗以控制原发病为主；严重的呼吸性碱中毒可采用重复呼吸，将纸袋置于口鼻上，使呼出的CO2重复吸入。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒多发生在重症肺结核合并感染性休克、糖尿病酮症酸中毒或Ⅱ型呼吸衰竭患者。因高碳酸血症、低氧血症使无氧代谢加强，体内丙酮酸、乳酸聚集；另外缺氧使肾功能受损，酸性代谢产物排泄障碍，因而出现代谢性酸中毒。治疗应以改善呼吸功能、纠正缺氧为主。当pH<7.2时，可适当补碱。重症肺结核合并呼吸衰竭或心力衰竭时，在治疗过程中如使用快速利尿剂及肾上腺皮质激素，则钾的排泄增加，加之长期低盐饮食、大量输入高渗葡萄糖、氯化钾的补充不足，容易造成低钾低氯性碱中毒。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒的危害为抑制呼吸中枢，加重通气功能障碍，使PaCO2进一步升高；氧离曲线左移，加重组织缺氧，血中游离Ca2+浓度降低，肌肉颤动或手足抽搐，耗氧量增加。治疗应在改善通气的同时，注意补充氯化钾。明显低氯血症可补充氯化铵或精氨酸类药物。
总之，重症肺结核患者酸碱平衡失调及电解质紊乱比较多见，尤其低钾低氯性碱中毒是造成患者死亡的重要原因之一，与治疗措施不当有关。因此，对重症肺结核患者要重视血气和电解质的监测，及时发现和纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，以改善预后、降低病死率。
2000-04-11 收稿, http://www.100md.com