创伤性湿肺的X线诊断
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作者：陈仲武 陈益光
单位：福建医科大学附属第一医院放射科，福建福州350005
关键词：肺水肿；胸部损伤
中国临床医学影像杂志000118
[中图分类号]R816.4 [文献标识码]A [文章编号]1008-1062(2000)01-0053-02
X- ray diagnosis of traumatic wet lung
CHEN Zhong-wu,CHEN Yi-guang
Department of Radiology,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China
, 百拇医药
创伤性湿肺是胸部外伤中常见的一种综合病变，首先由Burford等于1945年报道，经Danie在动物实验中得到证实[1]。本文收集我院1995年6月～1999年4月经临床和X线摄片、透视追踪观察确诊的创伤性湿肺78例，结合文献复习探讨了创伤性湿肺的形成原因、X线表现、X线分型及鉴别诊断，现报告如下。
1 一般资料
本组78例中，男56例，女22例。年龄4～69例，平均37.1±13.2岁，其中以20～50岁发生率最高。本组撞伤45例，砸伤19例，跌伤9例，刀伤4例，爆炸伤1例。临床多数患者表现为胸痛、咳嗽和进行性呼吸困难，少数患者有血痰、呼吸音减低、痰鸣音及水泡音。受伤至X线检查时间，最短者30分，最长者3天，大多数病人在伤后24小时内就诊。病变分布以中下肺野多见，共59例，其中单侧肺发病者64例，双侧肺发病者14例。本组病例湿肺出现最早者为伤后30分，最晚为36小时，消散时间最早为48小时，最迟为14天。本组病例合并肋骨骨折45例，上肢骨折28例，下肢骨折11例，脊柱骨折8例，骨盆骨折3例，颅骨骨折3例；单骨骨折36例，多骨骨折22例，单骨多发骨折17例；合并液气胸25例，皮下气肿14例，纵隔气肿及纵隔疝4例。
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2 X线表现
本组X线所见可分为以下4种情况。
①肺纹理增粗增浓，血管影像模糊，伴有广泛的斑点状或小片状影像，密度较淡，边缘模糊。本组有27例，占34.6%(图1)。
图1 间质型：显示肺纹理增粗模糊，伴有斑点状及小片状阴影形成。
②局限在肺的一段或一叶内的片状或大片状模糊阴影，密度不均，边缘模糊，以中下肺野多见，类似大叶性肺炎或肺段肺炎。本组有13例，占16.7%(图2)。
图2 节段实变型：表现左下肺野心缘旁片状模糊密度增高影，局限在左肺上叶舌段水平。
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③弥漫斑片状和/或斑点状模糊影像，多沿支气管走行分布，常累及一侧或双侧肺野的大部，密度淡而不均，部分可融合成片状。本组10例，占12.8%(图3)。
图3 弥漫实变型：表现双肺野弥漫斑点状及片状模糊密度增高影，沿支气管走行分布，密度淡而不均，部分融合成片状。
④一侧或双侧肺野呈磨玻璃状改变，表现为密度较淡的均匀一致的云雾样增浓影，似肺野盖上一层面纱，亦称“面纱征”。本组28例，占35.9%(图4)。
图4 云雾型：表现双肺野密度较淡的均匀一致的云雾状阴影，似肺野蒙上一层面纱。
3 讨论
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创伤性湿肺是胸部外伤中的一种综合病变，Burford1945年观察尸检病肺的病理改变有充血、间质水肿或出血和实变，故提出为“创伤性湿肺”，国内有作者提出创伤性湿肺也称之为湿肺或湿肺综合征。一般创伤程度轻者，肺内出现湿肺的时间较晚或不出现湿肺改变，创伤程度重者，湿肺出现的时间较早，症状也比较严重。合并有三根以上肋骨骨折或单骨多发骨折或有皮下气肿或/和纵隔气肿发生时，多有肺内出血或血气胸。因此可以认为，创伤程度的轻重，与湿肺出现的早晚成比例关系。
由于致伤的种类及创伤的程度不同，形成创伤性湿肺的因素可以是多方面的：①肺循环障碍：是湿肺形成的根本原因，当胸部承受外来撞击后，血管内壁出现一些脱落细胞碎片与血小板、红白细胞聚集，形成微血栓阻塞该处的血液，使血流变慢，甚或呈淤血状态，血管内压力增高，血浆中的水分和低分子物质溢出血管外而形成湿肺；②缺氧：由于胸部外伤后，肺换气功能障碍，致氧气吸入不足，而肺在缺氧的情况下，血液中的粒细胞释放组织胺类物质和多肽类体液物质，使肺的局部低氧区血管和小支气管收缩，从而增加了血运的阻力，影响了毛细血管的通透性，使血浆和组织液漏到肺泡或间质内形成湿肺；③颅脑损伤：当外力非直接撞击胸部而是引起颅脑损伤时，可直接刺激中枢神经系统，造成肺过度通气，使肺表面活性物质向肺泡内释放；或由于抗利尿激素增加与神经血管反应失调，产生碱中毒后引起大脑血管收缩和大脑缺氧，促使肺血管发生反射性挛缩，使体循环的液体移向肺组织造成肺动脉高压，产生肺水肿，本组有13例合并颅脑损伤者，其肺内均出现不同程度的湿肺改变；④肺毛细血管的直接破坏：当伤势较重，直接破坏肺毛细血管时，能使体液和血浆渗出或溢出，可在短时间内出现湿肺改变。
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创伤性湿肺的X线表现是肺挫伤及肺裂伤的复合性改变，其X线表现及分型，一般可分为下列4型：①间质型：显示肺纹理增粗模糊伴有斑点状或小片状阴影；②节段实变型：局限在肺的一段或一叶内之片状模糊阴影，以中下肺野多见；③弥漫实变型：在单侧或双侧肺野显示大小不等的斑片状和/或斑点状模糊影，密度淡而不均，部分可融合成片状；④云雾型：一侧或双侧肺野呈磨玻璃样改变，显示为密度较淡的均匀一致的云雾状增浓影，似肺野朦上一层面纱，其中隐约可显示出前三种类型的影像。本组病例X线所见类型与文献报道相同〔2〕，其中间质型27例，节段实变型13例，弥漫实变型10例，云雾型28例。本组病例其X线所见以间质型与云雾型多见。
创伤性湿肺病理改变复杂，X线表现多样，需与以下病变进行鉴别：①与肺出血鉴别：肺出血是由于肺血管损伤所致血液渗透到肺泡和肺间质，X线表现为小片状或大片状实变影，中心密度较高，边缘密度较淡，可跨叶存在，具有特征性，消散较慢，一般为1～3周，且肺出血者常可引起胸膜腔改变，少者肋膈角变钝或变平，血量多者常掩盖膈肌。而湿肺一般密度较淡，发生时间较晚，消散也快；②与创伤性肺血肿鉴别：创伤性肺血肿一是伤后肺组织有撕裂，伤口周围充满血液，形成肺组织内血肿，二是肺破裂时形成创伤性肺大泡，肺大泡被血液灌注和肺的弹性回缩作用而形成肺血肿，X线表现为圆形、椭圆形或梭形致密影，清晰锐利，形态固定，随着时间的推移由于水分吸收血肿影像逐渐缩小，密度增高，可单发或多发，多为中等大小，比湿肺出现为晚，消散也慢，少者数天，多者可数月；③与创伤性肺不张鉴别：创伤性肺不张为伤后肺泡塌陷，泡壁变薄，可有中小动静脉破裂出血，支气管断裂或管内有凝血块阻塞，一般在伤后24小时以上出现，通常较湿肺形成的时间为晚，且病变密度较均匀，无其他病变衬托，多在下叶出现；④与肺炎鉴别：多发斑片状及大叶性或节段性分布的创伤性湿肺，其X线表现与肺炎极相似，此时应依据临床症状及病史，肺炎患者一般无外伤史，且早期即有发热症状。
陈仲武：福建医科大学附属第一医院放射科医师
〔参考文献〕
〔1〕李兰贵.创伤性湿肺的X线诊断.中华放射学杂志，1981，15(4)∶261～263.
〔2〕张宝田，王东，张靖，等创伤性湿肺的X线分析实用放射学杂志，1994，10(4)∶250～251.
(1999-06-15收稿), http://www.100md.com
单位：福建医科大学附属第一医院放射科，福建福州350005
关键词：肺水肿；胸部损伤
中国临床医学影像杂志000118
[中图分类号]R816.4 [文献标识码]A [文章编号]1008-1062(2000)01-0053-02
X- ray diagnosis of traumatic wet lung
CHEN Zhong-wu,CHEN Yi-guang
Department of Radiology,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China
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创伤性湿肺是胸部外伤中常见的一种综合病变，首先由Burford等于1945年报道，经Danie在动物实验中得到证实[1]。本文收集我院1995年6月～1999年4月经临床和X线摄片、透视追踪观察确诊的创伤性湿肺78例，结合文献复习探讨了创伤性湿肺的形成原因、X线表现、X线分型及鉴别诊断，现报告如下。
1 一般资料
本组78例中，男56例，女22例。年龄4～69例，平均37.1±13.2岁，其中以20～50岁发生率最高。本组撞伤45例，砸伤19例，跌伤9例，刀伤4例，爆炸伤1例。临床多数患者表现为胸痛、咳嗽和进行性呼吸困难，少数患者有血痰、呼吸音减低、痰鸣音及水泡音。受伤至X线检查时间，最短者30分，最长者3天，大多数病人在伤后24小时内就诊。病变分布以中下肺野多见，共59例，其中单侧肺发病者64例，双侧肺发病者14例。本组病例湿肺出现最早者为伤后30分，最晚为36小时，消散时间最早为48小时，最迟为14天。本组病例合并肋骨骨折45例，上肢骨折28例，下肢骨折11例，脊柱骨折8例，骨盆骨折3例，颅骨骨折3例；单骨骨折36例，多骨骨折22例，单骨多发骨折17例；合并液气胸25例，皮下气肿14例，纵隔气肿及纵隔疝4例。
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2 X线表现
本组X线所见可分为以下4种情况。
①肺纹理增粗增浓，血管影像模糊，伴有广泛的斑点状或小片状影像，密度较淡，边缘模糊。本组有27例，占34.6%(图1)。
图1 间质型：显示肺纹理增粗模糊，伴有斑点状及小片状阴影形成。
②局限在肺的一段或一叶内的片状或大片状模糊阴影，密度不均，边缘模糊，以中下肺野多见，类似大叶性肺炎或肺段肺炎。本组有13例，占16.7%(图2)。
图2 节段实变型：表现左下肺野心缘旁片状模糊密度增高影，局限在左肺上叶舌段水平。
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③弥漫斑片状和/或斑点状模糊影像，多沿支气管走行分布，常累及一侧或双侧肺野的大部，密度淡而不均，部分可融合成片状。本组10例，占12.8%(图3)。
图3 弥漫实变型：表现双肺野弥漫斑点状及片状模糊密度增高影，沿支气管走行分布，密度淡而不均，部分融合成片状。
④一侧或双侧肺野呈磨玻璃状改变，表现为密度较淡的均匀一致的云雾样增浓影，似肺野盖上一层面纱，亦称“面纱征”。本组28例，占35.9%(图4)。
图4 云雾型：表现双肺野密度较淡的均匀一致的云雾状阴影，似肺野蒙上一层面纱。
3 讨论
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创伤性湿肺是胸部外伤中的一种综合病变，Burford1945年观察尸检病肺的病理改变有充血、间质水肿或出血和实变，故提出为“创伤性湿肺”，国内有作者提出创伤性湿肺也称之为湿肺或湿肺综合征。一般创伤程度轻者，肺内出现湿肺的时间较晚或不出现湿肺改变，创伤程度重者，湿肺出现的时间较早，症状也比较严重。合并有三根以上肋骨骨折或单骨多发骨折或有皮下气肿或/和纵隔气肿发生时，多有肺内出血或血气胸。因此可以认为，创伤程度的轻重，与湿肺出现的早晚成比例关系。
由于致伤的种类及创伤的程度不同，形成创伤性湿肺的因素可以是多方面的：①肺循环障碍：是湿肺形成的根本原因，当胸部承受外来撞击后，血管内壁出现一些脱落细胞碎片与血小板、红白细胞聚集，形成微血栓阻塞该处的血液，使血流变慢，甚或呈淤血状态，血管内压力增高，血浆中的水分和低分子物质溢出血管外而形成湿肺；②缺氧：由于胸部外伤后，肺换气功能障碍，致氧气吸入不足，而肺在缺氧的情况下，血液中的粒细胞释放组织胺类物质和多肽类体液物质，使肺的局部低氧区血管和小支气管收缩，从而增加了血运的阻力，影响了毛细血管的通透性，使血浆和组织液漏到肺泡或间质内形成湿肺；③颅脑损伤：当外力非直接撞击胸部而是引起颅脑损伤时，可直接刺激中枢神经系统，造成肺过度通气，使肺表面活性物质向肺泡内释放；或由于抗利尿激素增加与神经血管反应失调，产生碱中毒后引起大脑血管收缩和大脑缺氧，促使肺血管发生反射性挛缩，使体循环的液体移向肺组织造成肺动脉高压，产生肺水肿，本组有13例合并颅脑损伤者，其肺内均出现不同程度的湿肺改变；④肺毛细血管的直接破坏：当伤势较重，直接破坏肺毛细血管时，能使体液和血浆渗出或溢出，可在短时间内出现湿肺改变。
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创伤性湿肺的X线表现是肺挫伤及肺裂伤的复合性改变，其X线表现及分型，一般可分为下列4型：①间质型：显示肺纹理增粗模糊伴有斑点状或小片状阴影；②节段实变型：局限在肺的一段或一叶内之片状模糊阴影，以中下肺野多见；③弥漫实变型：在单侧或双侧肺野显示大小不等的斑片状和/或斑点状模糊影，密度淡而不均，部分可融合成片状；④云雾型：一侧或双侧肺野呈磨玻璃样改变，显示为密度较淡的均匀一致的云雾状增浓影，似肺野朦上一层面纱，其中隐约可显示出前三种类型的影像。本组病例X线所见类型与文献报道相同〔2〕，其中间质型27例，节段实变型13例，弥漫实变型10例，云雾型28例。本组病例其X线所见以间质型与云雾型多见。
创伤性湿肺病理改变复杂，X线表现多样，需与以下病变进行鉴别：①与肺出血鉴别：肺出血是由于肺血管损伤所致血液渗透到肺泡和肺间质，X线表现为小片状或大片状实变影，中心密度较高，边缘密度较淡，可跨叶存在，具有特征性，消散较慢，一般为1～3周，且肺出血者常可引起胸膜腔改变，少者肋膈角变钝或变平，血量多者常掩盖膈肌。而湿肺一般密度较淡，发生时间较晚，消散也快；②与创伤性肺血肿鉴别：创伤性肺血肿一是伤后肺组织有撕裂，伤口周围充满血液，形成肺组织内血肿，二是肺破裂时形成创伤性肺大泡，肺大泡被血液灌注和肺的弹性回缩作用而形成肺血肿，X线表现为圆形、椭圆形或梭形致密影，清晰锐利，形态固定，随着时间的推移由于水分吸收血肿影像逐渐缩小，密度增高，可单发或多发，多为中等大小，比湿肺出现为晚，消散也慢，少者数天，多者可数月；③与创伤性肺不张鉴别：创伤性肺不张为伤后肺泡塌陷，泡壁变薄，可有中小动静脉破裂出血，支气管断裂或管内有凝血块阻塞，一般在伤后24小时以上出现，通常较湿肺形成的时间为晚，且病变密度较均匀，无其他病变衬托，多在下叶出现；④与肺炎鉴别：多发斑片状及大叶性或节段性分布的创伤性湿肺，其X线表现与肺炎极相似，此时应依据临床症状及病史，肺炎患者一般无外伤史，且早期即有发热症状。
陈仲武：福建医科大学附属第一医院放射科医师
〔参考文献〕
〔1〕李兰贵.创伤性湿肺的X线诊断.中华放射学杂志，1981，15(4)∶261～263.
〔2〕张宝田，王东，张靖，等创伤性湿肺的X线分析实用放射学杂志，1994，10(4)∶250～251.
(1999-06-15收稿), http://www.100md.com