呼吸机治疗新生儿肺透明膜病合并症的防治
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作者：吴玲 宋韶明 刘海樱
单位：南京市儿童医院
关键词：婴儿 新生 呼吸机 并发症 肺透明膜病
江苏医药990105 摘要 呼吸机治疗新生儿肺透明膜病(HMD)17例，与前5年相比成活率提高，并发症大为减少。提示在呼吸机治疗HMD时应注意插管位置正确，呼吸机参数应尽可能应用低的吸气峰压(PIP)、氧浓度(FiO2)、适当提高呼吸机的呼吸频率(RR)，避免自主呼吸与呼吸机对抗。保持血压稳定，防止过度通气。防止气胸、颅内出血、细菌性肺炎及支气管肺发育不良等并发症以提高治愈率。
机械呼吸是治疗新生儿肺透明膜病(HMD)的主要方法。作者自1990年12月～1994年12月在总结过去五年经验教训的基础上采取一系列防治措施，使呼吸机治疗HMD并发症明显下降，成活率提高，现报告如下。
, 百拇医药
对象与方法
一、对象：选自1984年1月～1989年12月呼吸机治疗HMD29例作为对照组，平均日龄5.3±2.8小时，平均体重2.0±0.6kg，平均胎龄32±3.4周。在总结过去五年经验基础上采取一系列防治措施，选自1990年1月～1994年12月共呼吸机治疗HMD17例为改进组，平均日龄6.0±3.2小时，平均体重1.9±0.6kg，平均胎龄31±2.6周。两组基本情况相似，差异无显著性意义(P>0.05)。
二、方法：两组病人均确诊为HMD并用呼吸机进行治疗的患儿。气胸发生在机械通气过程中出现并经床边X线证实；细菌性肺炎除临床症状、体征、X线表现外，痰培养有二次为同一细菌者可确诊。颅内出血有临床症状、体征、并经腰穿及头颅B超证实。支气管肺发育不良经胸片及尸解证实。通气方式为IPPV+PEEP，并根据血气分析调整呼吸机参数。
结 果
, 百拇医药
对照组29例治愈14例，治愈率48.3%，改进组17例治愈14例，治愈率82.4%，相比治愈率明显提高(χ2＝5.2252 P<0.05)。对照组并发症情况如下：并发细菌性肺炎6例、颅内出血3例、气胸8例、支气管肺发育不良(BPD)2例，总共19例，发生率65.5%，改进组并发细菌性肺炎1例，气胸1例，共2例发生率11.8%，相比并发症发生率改进明显下降，相比有极显著意义(χ2＝12.4808 P<0.01)。
讨 论
呼吸机是治疗新生儿肺透明膜病的主要方法之一，近年来国内各地报道应用呼吸机治疗本病的存活率在40%～60%之间。Madansky报道HMD致气漏发生率为27%，国内报道HMD用CPAP者气漏发生率为16%，而用PEEP者为63%。因HMD时肺顺应性差，机械呼吸可使肺泡破裂引起气胸，使病情恶化。预防措施如下：(1)必须保持气管插管位置正确，在开始插管后常规摄胸片确定插管位置，保持管端在第1～2胸椎水平，应记录保留在鼻腔外插管长度，并每班交接，防止吸痰时由于胶布粘贴不紧插管向气管深处滑动，进入右侧支气管引起右侧气胸。(2)吸痰时人工手控通气压力不能过高，动作应轻柔。(3)平均气道压(MAP)>1.18kPa(12cmH2O)易产生并发症尤其是气漏，Heicher认为在治疗HMD时应用高呼吸频率和低吸气峰压能显著地减少气胸发生，在改进组对严重病例采用此原则设定呼吸机参数，气胸发生明显减少。(4)病情严重需用较高MAP时需用肌松剂抑制自主呼吸，防止与呼吸机对抗。(5)病情好转肺顺应性改善应及时降低PIP、PEEP及RR。
, 百拇医药
国内报道颅内出血是机械呼吸治疗HMD引起死亡的第二位原因[1]。本组3例并发颅内出血与PIP在短时间内波动太大与过度通气有关。预防方法：(1)有指征早上呼吸机，切忌观望等待。(2)常监测血气分析，防止过度通气造成呼吸性碱中毒。(3)呼吸机撤退过程中PIP在短时间内不能变动太大。(4)隔日输新鲜血浆以补充凝血因子。(5)维持血压稳定，可用小剂量多巴胺(2～5μg.kg-1.min-1)。(6)适当的肌松剂可防止脑血流的过度波动。(7)碱性药物纠酸时应稀释成等张液体在30～60分钟内静滴，以防止血容量急骤增加引起颅内出血。
应用机械呼吸过程中很容易引起医源性下呼吸道感染，而绿脓杆菌又是NICU中常见的耐药菌株，对多种抗生素耐药。分析其原因有：无菌操作不严、医疗器械不能专人专用、病室内交叉感染、患儿免疫功能低下等。自1990年以后采取以下改进措施：医疗器械如吸引器专人专用；吸痰杯、吸痰管、气管导管均改为一次性使用；吸痰时严格无菌操作，加强手的消毒，戴一次性手套，呼吸机、吸引器的各种管道、接头、湿化器的贮水罐等均24小时更换一次，并用2%戎二醛浸泡30～60分钟，再用蒸馏水冲净晾干后备用；加强口腔护理，每日用1%苏打水清洗口腔2～3次；病室内每日用电子灭菌灯照射3次，每月用乳酸薰蒸密封消毒1次，每3个月用过氧乙酸薰蒸1次；HMD早期未并发炎症或无痰时减少吸痰次数及时间；早期使用静脉丙种球蛋白。经过上述措施的实施，细菌性肺炎的发生率由过去的21%降至6%，并未再发生绿脓杆菌感染[2]。
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HMD常为早产儿、低体重儿，肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肺的弹力纤维和结缔组织发育不健全，机械通气时肺泡和小支气管易受损伤甚至坏死发生肺气肿而导致BPD。在新生儿期表现为呼吸机迟迟不能撒离和长期依赖氧。为防止BPD发生：(1)应争取早期应用肺表面活性物质；(2)机械呼吸时应尽可能使用低PIP及FiO2；(3)经三高给氧者(高FiO2、高PIP、高RR)紫绀仍无改善应考虑持续胎儿循环存在，应给妥拉苏林或酚妥拉明治疗；(4)应控制液体入量给予60～80ml.kg-1.d-1入量过多有增加动脉导管开放、心衰、肺水肿的倾向；(5)注意防治细菌性肺炎，根据药敏选用有效抗生素；(6)发现BPD应尽早使用激素治疗；(7)病情严重者可试用高频振荡通气，频率为10～15Hz(600～900次/分)其潮气量小于死腔，气体交换机制为对流加弥散，优点是压力低、损伤小[3]。
邮政编码：210008
参考文献
[1] 韩玉昆，等.临床儿科杂志 1994；12(2)：91.
[2] 许植之，等.中华儿科杂志 1997；35(7)：377.
[3] 许植之，等.新生儿呼吸系统疾病学.北京：中国医药科技出版社，1993；234.
(1997年5月29日收稿 同年12月13日修回), 百拇医药
单位：南京市儿童医院
关键词：婴儿 新生 呼吸机 并发症 肺透明膜病
江苏医药990105 摘要 呼吸机治疗新生儿肺透明膜病(HMD)17例，与前5年相比成活率提高，并发症大为减少。提示在呼吸机治疗HMD时应注意插管位置正确，呼吸机参数应尽可能应用低的吸气峰压(PIP)、氧浓度(FiO2)、适当提高呼吸机的呼吸频率(RR)，避免自主呼吸与呼吸机对抗。保持血压稳定，防止过度通气。防止气胸、颅内出血、细菌性肺炎及支气管肺发育不良等并发症以提高治愈率。
机械呼吸是治疗新生儿肺透明膜病(HMD)的主要方法。作者自1990年12月～1994年12月在总结过去五年经验教训的基础上采取一系列防治措施，使呼吸机治疗HMD并发症明显下降，成活率提高，现报告如下。
, 百拇医药
对象与方法
一、对象：选自1984年1月～1989年12月呼吸机治疗HMD29例作为对照组，平均日龄5.3±2.8小时，平均体重2.0±0.6kg，平均胎龄32±3.4周。在总结过去五年经验基础上采取一系列防治措施，选自1990年1月～1994年12月共呼吸机治疗HMD17例为改进组，平均日龄6.0±3.2小时，平均体重1.9±0.6kg，平均胎龄31±2.6周。两组基本情况相似，差异无显著性意义(P>0.05)。
二、方法：两组病人均确诊为HMD并用呼吸机进行治疗的患儿。气胸发生在机械通气过程中出现并经床边X线证实；细菌性肺炎除临床症状、体征、X线表现外，痰培养有二次为同一细菌者可确诊。颅内出血有临床症状、体征、并经腰穿及头颅B超证实。支气管肺发育不良经胸片及尸解证实。通气方式为IPPV+PEEP，并根据血气分析调整呼吸机参数。
结 果
, 百拇医药
对照组29例治愈14例，治愈率48.3%，改进组17例治愈14例，治愈率82.4%，相比治愈率明显提高(χ2＝5.2252 P<0.05)。对照组并发症情况如下：并发细菌性肺炎6例、颅内出血3例、气胸8例、支气管肺发育不良(BPD)2例，总共19例，发生率65.5%，改进组并发细菌性肺炎1例，气胸1例，共2例发生率11.8%，相比并发症发生率改进明显下降，相比有极显著意义(χ2＝12.4808 P<0.01)。
讨 论
呼吸机是治疗新生儿肺透明膜病的主要方法之一，近年来国内各地报道应用呼吸机治疗本病的存活率在40%～60%之间。Madansky报道HMD致气漏发生率为27%，国内报道HMD用CPAP者气漏发生率为16%，而用PEEP者为63%。因HMD时肺顺应性差，机械呼吸可使肺泡破裂引起气胸，使病情恶化。预防措施如下：(1)必须保持气管插管位置正确，在开始插管后常规摄胸片确定插管位置，保持管端在第1～2胸椎水平，应记录保留在鼻腔外插管长度，并每班交接，防止吸痰时由于胶布粘贴不紧插管向气管深处滑动，进入右侧支气管引起右侧气胸。(2)吸痰时人工手控通气压力不能过高，动作应轻柔。(3)平均气道压(MAP)>1.18kPa(12cmH2O)易产生并发症尤其是气漏，Heicher认为在治疗HMD时应用高呼吸频率和低吸气峰压能显著地减少气胸发生，在改进组对严重病例采用此原则设定呼吸机参数，气胸发生明显减少。(4)病情严重需用较高MAP时需用肌松剂抑制自主呼吸，防止与呼吸机对抗。(5)病情好转肺顺应性改善应及时降低PIP、PEEP及RR。
, 百拇医药
国内报道颅内出血是机械呼吸治疗HMD引起死亡的第二位原因[1]。本组3例并发颅内出血与PIP在短时间内波动太大与过度通气有关。预防方法：(1)有指征早上呼吸机，切忌观望等待。(2)常监测血气分析，防止过度通气造成呼吸性碱中毒。(3)呼吸机撤退过程中PIP在短时间内不能变动太大。(4)隔日输新鲜血浆以补充凝血因子。(5)维持血压稳定，可用小剂量多巴胺(2～5μg.kg-1.min-1)。(6)适当的肌松剂可防止脑血流的过度波动。(7)碱性药物纠酸时应稀释成等张液体在30～60分钟内静滴，以防止血容量急骤增加引起颅内出血。
应用机械呼吸过程中很容易引起医源性下呼吸道感染，而绿脓杆菌又是NICU中常见的耐药菌株，对多种抗生素耐药。分析其原因有：无菌操作不严、医疗器械不能专人专用、病室内交叉感染、患儿免疫功能低下等。自1990年以后采取以下改进措施：医疗器械如吸引器专人专用；吸痰杯、吸痰管、气管导管均改为一次性使用；吸痰时严格无菌操作，加强手的消毒，戴一次性手套，呼吸机、吸引器的各种管道、接头、湿化器的贮水罐等均24小时更换一次，并用2%戎二醛浸泡30～60分钟，再用蒸馏水冲净晾干后备用；加强口腔护理，每日用1%苏打水清洗口腔2～3次；病室内每日用电子灭菌灯照射3次，每月用乳酸薰蒸密封消毒1次，每3个月用过氧乙酸薰蒸1次；HMD早期未并发炎症或无痰时减少吸痰次数及时间；早期使用静脉丙种球蛋白。经过上述措施的实施，细菌性肺炎的发生率由过去的21%降至6%，并未再发生绿脓杆菌感染[2]。
, http://www.100md.com
HMD常为早产儿、低体重儿，肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肺的弹力纤维和结缔组织发育不健全，机械通气时肺泡和小支气管易受损伤甚至坏死发生肺气肿而导致BPD。在新生儿期表现为呼吸机迟迟不能撒离和长期依赖氧。为防止BPD发生：(1)应争取早期应用肺表面活性物质；(2)机械呼吸时应尽可能使用低PIP及FiO2；(3)经三高给氧者(高FiO2、高PIP、高RR)紫绀仍无改善应考虑持续胎儿循环存在，应给妥拉苏林或酚妥拉明治疗；(4)应控制液体入量给予60～80ml.kg-1.d-1入量过多有增加动脉导管开放、心衰、肺水肿的倾向；(5)注意防治细菌性肺炎，根据药敏选用有效抗生素；(6)发现BPD应尽早使用激素治疗；(7)病情严重者可试用高频振荡通气，频率为10～15Hz(600～900次/分)其潮气量小于死腔，气体交换机制为对流加弥散，优点是压力低、损伤小[3]。
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参考文献
[1] 韩玉昆，等.临床儿科杂志 1994；12(2)：91.
[2] 许植之，等.中华儿科杂志 1997；35(7)：377.
[3] 许植之，等.新生儿呼吸系统疾病学.北京：中国医药科技出版社，1993；234.
(1997年5月29日收稿 同年12月13日修回), 百拇医药