静脉药瘾者金葡菌败血症致金葡菌肺炎41例分析
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作者:李超梁
单位:江门市人民医院 广东省江门市 529051
关键词:药瘾;金葡菌;败血症;肺炎▲
华夏医学000137 近年因静脉注射海洛因而致金葡菌败血症及金葡菌肺炎的病例有所增多。我院自1992年2月至1999年8月共收治静脉药瘾者金葡菌败血症致金葡菌肺炎41例,现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共41例,其中男性35例,女性6例。年龄19~38岁,平均26.8岁,有静脉注射海洛因史1~6年。患者均消瘦,体重在理想体重的67.5%~76.3%者39例,在理想体重的60%以下者2例。标准体重按kg=[身高(cm)-100]×0.9计算[1]。
, 百拇医药 1.2 临床表现 本组病例均急性起病,发病时间3~11d患者寒战、高热,入院时测 T<39℃者12例,39.1~40℃者27例;T>40℃者2例,热型为不规则热21例,弛张热12例,稽留热3例,有不同程度咳嗽、呼吸急促及紫绀,17例干咳无痰,19例咯脓痰,5例咯脓血痰,39例双侧、2例单侧肺湿罗音,16例可闻哮鸣音,11例伴有单侧肺呼吸音减弱。41例患者双前臂均可见密集新旧注射针眼,其中7例可见感染性针眼。
1.3 实验室检查 白细胞数(4.0~10.0)×109/L者3例,(12.6~37.3)×109/L者38例,中性分叶粒细胞0.70~0.80者36例,0.81~0.90者5例,血尿素氮升高为8.1~12.4mmol/L者15例,谷丙转氨酶升高至274~514u/L者34例,白蛋白在23.1~29.8g/L之间39例,低于20g/L者2例。
1.4 细菌学检查 41例血培养、7例感染性针眼分泌物培养、18例痰培养及11例胸液培养结果均为金葡菌,血浆凝固酶阳性。13.6%对青霉素敏感,82.5%对苯唑青霉素敏感,66.4%对丁胺卡那霉素敏感,68.2%对环丙沙星敏感,71.6%对氧氟沙星敏感,78.6%对复达欣敏感,91.8%对亚胺培南敏感,100%对万古霉素敏感。
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1.5 X线表现 胸片可见两肺广泛斑片状炎性阴影,2例单侧,39例双侧肺部多个圆形、类圆形致密影,伴有透光区,部分透光区内可见液平面。11例单侧胸腔大片致密影,其中2例有液平面。因病变易变、多变,故需随时复查胸片,了解病情进展。
1.6 并发症 休克16例,心力衰竭21例,Ⅰ型呼吸衰竭24例,肝功能损害(包括急、慢性肝炎)34例,肾功能损害15例,上消化道出血7例。
1.7 治疗 由于病情凶险,早期应用足量敏感的抗生素是治疗的关键,在尽快取得细菌培养标本后,即按经验用药。一般视病情选用苯唑青霉素与先锋Ⅵ、复达欣、环丙沙星、氧氟沙星、丁胺卡那霉素、万古霉素及亚胺培南等联合两种以上用药,待药敏结果出来后再结合治疗反应调整敏感抗生素。在应用抗菌药物的同时,注意保护重要器官功能,积极治疗并发症及加强营养支持治疗,而且要实施强迫戒毒。由于患者均有较严重的厌食及胃肠功能紊乱,故早期以肠外营养支持为主,待病情好转、胃肠道功能改善后改肠内营养。对有脓胸、脓气胸者,及时行肋间闭式引流。
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1.8 转归 本组痊愈出院32例,好转出院6例,死亡3例。死亡原因为严重、顽固性心力衰竭1例,多脏器功能衰竭2例。
2 讨 论
2.1 金葡菌广泛存在于自然界,健康人鼻腔、 咽喉及皮肤表面带菌率达20%~50%[2]。而静脉药瘾者其携带金葡菌数更比正常人高3倍[3]。他们在注射药物过程中,往往不注意对皮肤、药液的消毒,使用甚至共用不洁针头及注射器,易将体表高污染部位的金葡菌带入血液,加上因长期吸毒引起严重的营养不良,机体免疫功能受到损害、抵抗力明显下降[3],更易继发感染,发生金葡菌败血症,而血源性金葡菌肺炎是其常见的迁徙病灶。
2.2 本组静脉药瘾者金葡败血症致金葡菌肺炎的临床特点:①有静脉注射海洛因病史,患者双上肢均可见密集新旧注射针眼,部分患者可见感染性针眼。②青年男性多见,占85.4%,因生活不规则,经济拮据及长期吸毒影响胃肠道功能等致患者营养状况差,本组约95.1%为中度混合性营养不良,4.9%为重度混合性营养不良。③起病急骤,进展迅速,中毒症状严重,表现为不同程度的寒战、高热、咳嗽、呼吸急促及紫绀,大部分患者双肺可闻湿罗音。④X线胸片检查特异性较高。其显示肺部多发性炎症渗出病变,并有肺脓肿、肺气囊和脓胸、脓气胸等典型血源性金葡菌肺炎表现。本组有35例(占85.4%)据胸片及临床表现已可初步确诊。⑤易并发重要器官功能障碍。有充分证据表明,静脉药瘾者极易罹患肝脏、肾脏、呼吸系统、心血管及神经系统等严重并发症[3]。本组Ⅰ型呼吸衰竭占58.5%,心力衰竭占51.2%,肝功能损害占82.9%,肾功能损害占36.6%,上消化道出血占17.1%。⑥在使用抗生素治疗前,血培养、胸液及感染性针眼分泌物细菌培养阳性率高,而痰培养因易被污染。致阳性率稍为降低,本组24例咯痰者,18例培养出金葡菌,阳性率为75%。
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2.3 抗生素的选择应用:金葡菌的抗菌治疗原则是根据细菌对各类抗菌药物的敏感性及感染的严重程度选用,并主张早期大剂量联合使用有效抗生素。近20年来耐甲氧西林金葡菌(MRSA)在世界各地均有逐渐增多甚至暴发流行的趋势。过去对葡萄球菌感染的早期经验用药首选青霉素,但目前国内外资料均表明葡萄球菌对青霉素的耐药率已高达80%~90%,(因其菌株产β内酰胺酶),本组耐药率亦高达86.4%。故一般认为应首选耐β内酰胺酶的半合成青霉素,例如苯唑青霉素及氯唑青霉素等,对青霉素过敏者则可选用大环内酯类或头孢菌素类[4]。万古霉素是目前对MRSA感染疗效最肯定的抗生素,迄今尚未发现耐药菌株,本组敏感率亦为100%。但因其为大分子结构,不易达到供血差的部位,如肺组织坏死性炎症部位,血浓度可能不足,且该药具肾、耳毒性及皮疹、药物热等不良反应,也应慎用。金葡菌对亚胺培南的敏感率也颇高(本组91.8%),但因亚胺培南价格昂贵,不易被大多数人接受。本组金葡菌对苯唑青霉素、氧氟沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、复达欣的敏感性均较高,可考虑联合用药作为经验治疗。但经验性用药毕竟具有一定的盲目性,在获得可靠的细菌培养和药敏试验结果后,应马上调整敏感抗生素,且疗程要持续至病情好转后4~6周。
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2.4 重视支持辅助治疗:静脉药瘾者大多合并中度以上的营养不良及多个重要器官功能障碍,并影响机体的免疫功能,与感染形成恶性循环,是主要的死亡原因之一。本组2例重度营养不良患者均因脏器衰竭死亡。因此,加强营养支持治疗及维护重要器官功能,直接关系预后。同时还要积极治疗其他并发症,如强制戒毒。对有脓胸、脓气胸者,尽早选用大口径引流管行胸腔插管引流,必要时注入敏感抗菌药物。
参考文献:
[1]岳茂兴主编.实用营养与代谢支持手册,北京:华夏出版社1990.45
[2]崔祥宾主编.实用肺脏病学.上海:上海科学技术出版社,1991.270
[3]姜佐宁,万文鹏主编.药物滥用.北京:科学出版社,1992.226~255
[4]何礼贤主编.肺部感染性疾病.上海:上海医科大学出版社1996.107
收稿日期:2000-01-14, http://www.100md.com
单位:江门市人民医院 广东省江门市 529051
关键词:药瘾;金葡菌;败血症;肺炎▲
华夏医学000137 近年因静脉注射海洛因而致金葡菌败血症及金葡菌肺炎的病例有所增多。我院自1992年2月至1999年8月共收治静脉药瘾者金葡菌败血症致金葡菌肺炎41例,现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共41例,其中男性35例,女性6例。年龄19~38岁,平均26.8岁,有静脉注射海洛因史1~6年。患者均消瘦,体重在理想体重的67.5%~76.3%者39例,在理想体重的60%以下者2例。标准体重按kg=[身高(cm)-100]×0.9计算[1]。
, 百拇医药 1.2 临床表现 本组病例均急性起病,发病时间3~11d患者寒战、高热,入院时测 T<39℃者12例,39.1~40℃者27例;T>40℃者2例,热型为不规则热21例,弛张热12例,稽留热3例,有不同程度咳嗽、呼吸急促及紫绀,17例干咳无痰,19例咯脓痰,5例咯脓血痰,39例双侧、2例单侧肺湿罗音,16例可闻哮鸣音,11例伴有单侧肺呼吸音减弱。41例患者双前臂均可见密集新旧注射针眼,其中7例可见感染性针眼。
1.3 实验室检查 白细胞数(4.0~10.0)×109/L者3例,(12.6~37.3)×109/L者38例,中性分叶粒细胞0.70~0.80者36例,0.81~0.90者5例,血尿素氮升高为8.1~12.4mmol/L者15例,谷丙转氨酶升高至274~514u/L者34例,白蛋白在23.1~29.8g/L之间39例,低于20g/L者2例。
1.4 细菌学检查 41例血培养、7例感染性针眼分泌物培养、18例痰培养及11例胸液培养结果均为金葡菌,血浆凝固酶阳性。13.6%对青霉素敏感,82.5%对苯唑青霉素敏感,66.4%对丁胺卡那霉素敏感,68.2%对环丙沙星敏感,71.6%对氧氟沙星敏感,78.6%对复达欣敏感,91.8%对亚胺培南敏感,100%对万古霉素敏感。
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1.5 X线表现 胸片可见两肺广泛斑片状炎性阴影,2例单侧,39例双侧肺部多个圆形、类圆形致密影,伴有透光区,部分透光区内可见液平面。11例单侧胸腔大片致密影,其中2例有液平面。因病变易变、多变,故需随时复查胸片,了解病情进展。
1.6 并发症 休克16例,心力衰竭21例,Ⅰ型呼吸衰竭24例,肝功能损害(包括急、慢性肝炎)34例,肾功能损害15例,上消化道出血7例。
1.7 治疗 由于病情凶险,早期应用足量敏感的抗生素是治疗的关键,在尽快取得细菌培养标本后,即按经验用药。一般视病情选用苯唑青霉素与先锋Ⅵ、复达欣、环丙沙星、氧氟沙星、丁胺卡那霉素、万古霉素及亚胺培南等联合两种以上用药,待药敏结果出来后再结合治疗反应调整敏感抗生素。在应用抗菌药物的同时,注意保护重要器官功能,积极治疗并发症及加强营养支持治疗,而且要实施强迫戒毒。由于患者均有较严重的厌食及胃肠功能紊乱,故早期以肠外营养支持为主,待病情好转、胃肠道功能改善后改肠内营养。对有脓胸、脓气胸者,及时行肋间闭式引流。
, 百拇医药
1.8 转归 本组痊愈出院32例,好转出院6例,死亡3例。死亡原因为严重、顽固性心力衰竭1例,多脏器功能衰竭2例。
2 讨 论
2.1 金葡菌广泛存在于自然界,健康人鼻腔、 咽喉及皮肤表面带菌率达20%~50%[2]。而静脉药瘾者其携带金葡菌数更比正常人高3倍[3]。他们在注射药物过程中,往往不注意对皮肤、药液的消毒,使用甚至共用不洁针头及注射器,易将体表高污染部位的金葡菌带入血液,加上因长期吸毒引起严重的营养不良,机体免疫功能受到损害、抵抗力明显下降[3],更易继发感染,发生金葡菌败血症,而血源性金葡菌肺炎是其常见的迁徙病灶。
2.2 本组静脉药瘾者金葡败血症致金葡菌肺炎的临床特点:①有静脉注射海洛因病史,患者双上肢均可见密集新旧注射针眼,部分患者可见感染性针眼。②青年男性多见,占85.4%,因生活不规则,经济拮据及长期吸毒影响胃肠道功能等致患者营养状况差,本组约95.1%为中度混合性营养不良,4.9%为重度混合性营养不良。③起病急骤,进展迅速,中毒症状严重,表现为不同程度的寒战、高热、咳嗽、呼吸急促及紫绀,大部分患者双肺可闻湿罗音。④X线胸片检查特异性较高。其显示肺部多发性炎症渗出病变,并有肺脓肿、肺气囊和脓胸、脓气胸等典型血源性金葡菌肺炎表现。本组有35例(占85.4%)据胸片及临床表现已可初步确诊。⑤易并发重要器官功能障碍。有充分证据表明,静脉药瘾者极易罹患肝脏、肾脏、呼吸系统、心血管及神经系统等严重并发症[3]。本组Ⅰ型呼吸衰竭占58.5%,心力衰竭占51.2%,肝功能损害占82.9%,肾功能损害占36.6%,上消化道出血占17.1%。⑥在使用抗生素治疗前,血培养、胸液及感染性针眼分泌物细菌培养阳性率高,而痰培养因易被污染。致阳性率稍为降低,本组24例咯痰者,18例培养出金葡菌,阳性率为75%。
, 百拇医药
2.3 抗生素的选择应用:金葡菌的抗菌治疗原则是根据细菌对各类抗菌药物的敏感性及感染的严重程度选用,并主张早期大剂量联合使用有效抗生素。近20年来耐甲氧西林金葡菌(MRSA)在世界各地均有逐渐增多甚至暴发流行的趋势。过去对葡萄球菌感染的早期经验用药首选青霉素,但目前国内外资料均表明葡萄球菌对青霉素的耐药率已高达80%~90%,(因其菌株产β内酰胺酶),本组耐药率亦高达86.4%。故一般认为应首选耐β内酰胺酶的半合成青霉素,例如苯唑青霉素及氯唑青霉素等,对青霉素过敏者则可选用大环内酯类或头孢菌素类[4]。万古霉素是目前对MRSA感染疗效最肯定的抗生素,迄今尚未发现耐药菌株,本组敏感率亦为100%。但因其为大分子结构,不易达到供血差的部位,如肺组织坏死性炎症部位,血浓度可能不足,且该药具肾、耳毒性及皮疹、药物热等不良反应,也应慎用。金葡菌对亚胺培南的敏感率也颇高(本组91.8%),但因亚胺培南价格昂贵,不易被大多数人接受。本组金葡菌对苯唑青霉素、氧氟沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、复达欣的敏感性均较高,可考虑联合用药作为经验治疗。但经验性用药毕竟具有一定的盲目性,在获得可靠的细菌培养和药敏试验结果后,应马上调整敏感抗生素,且疗程要持续至病情好转后4~6周。
, 百拇医药
2.4 重视支持辅助治疗:静脉药瘾者大多合并中度以上的营养不良及多个重要器官功能障碍,并影响机体的免疫功能,与感染形成恶性循环,是主要的死亡原因之一。本组2例重度营养不良患者均因脏器衰竭死亡。因此,加强营养支持治疗及维护重要器官功能,直接关系预后。同时还要积极治疗其他并发症,如强制戒毒。对有脓胸、脓气胸者,尽早选用大口径引流管行胸腔插管引流,必要时注入敏感抗菌药物。
参考文献:
[1]岳茂兴主编.实用营养与代谢支持手册,北京:华夏出版社1990.45
[2]崔祥宾主编.实用肺脏病学.上海:上海科学技术出版社,1991.270
[3]姜佐宁,万文鹏主编.药物滥用.北京:科学出版社,1992.226~255
[4]何礼贤主编.肺部感染性疾病.上海:上海医科大学出版社1996.107
收稿日期:2000-01-14, http://www.100md.com