静脉药瘾者继发感染性心内膜炎11例临床分析
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作者：王毅飞 李志斌
单位：王毅飞(广州军区广州总医院 分泌科)；李志斌(呼吸内科 510010)
关键词：
广东医学000165
静脉吸毒者由于毒品及注射用水不洁、局部消毒不彻底、操作不当，极易引起血源性感染，导致急性感染性心内膜炎，现将我院1995～1999年11例总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男10例，女1例；年龄17～30岁，平均22.5岁；吸毒史0.5～6 a；均以发热、咳嗽、咳痰(黄痰、血痰、脓痰)起病，伴有畏寒、全身关节疼痛；起病时间3 d～3周；体温38～41℃，其中弛张热7例，稽留热4例；11例均有皮肤黄染，紫绀，胸痛，呼吸困难，肺部呼吸音减弱，可闻中小水泡音，三尖瓣区2/6级左右收缩期杂音；气胸1例；胸腔积液9例； 心包积液3例；肝肿大3例；脾肿大6例；呼吸衰竭1例；右心衰竭5例；全心衰竭1例。
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1.2 实验室检查 11例均WBC(10～39)×109/L，中性>0.8，Hb 6.2～10.6 g/L, 进行性贫血，ESR>20 mm/h；尿蛋白(+)～(+ + +)，尿红细胞(+)～(+ + + +)各10例；血培养：8例为金黄色葡萄球菌，耐甲氧苯青霉素(MRSA)1例，1例为表皮葡萄球菌，2例阴性；病情危重者痰培养发现革兰阴性杆菌者2例；合并霉菌感染者3例；心电图示完全性右束支传导阻滞并左后分支阻滞者1例；B超检查：三尖瓣腱索断裂、穿孔者10例，肺动脉瓣损伤2例，三尖瓣赘生物6例，肺动脉瓣赘生物1例，赘生物最小0.8 cm×1.0 cm,最大3.4 cm×1.8 cm；X线检查：两肺多发性炎性浸润病灶，呈模糊片状影,有的呈节段性或大小不等的梗死病灶，可伴有液平及气囊形成。
1.3 治疗及转归 11例均采用2～3种以下抗生素大剂量应用:苯唑青霉素、头孢唑啉、庆大霉素、环丙沙星、万古霉素、亚胺培南、利福平等，疗程8～14周；3例合并霉菌感染者给予大扶康及大蒜素治疗；5例输血200 ml 2～3次；1例重度呼吸衰竭者行气管插管、呼吸机辅助呼吸；心衰者采用强心、利尿及一般支持治疗；6例三尖瓣赘生物者中4例经治疗后赘生物消失、体温正常；2例赘生物持续存在并腱索断裂、低热者，行赘生物切除及换瓣手术，赘生物病理均为金葡菌，术后抗菌治疗2周；本组11例无一例死亡，均痊愈出院，随访0.5 a无复发。
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2 讨论
近年来，静脉注射毒品所致感染性心内膜炎有逐年上升的趋势，国内所报道病例数并不多，本病有以下特点：①既往无基础心脏病史，发病年龄轻，男性多见，有多次静脉注射毒品史[1，2]。本组中平均发病年龄仅22.5岁，文化层次低，多是个体经营者或待业者，有不同程度隐瞒病史情况，浅表静脉可见呈炎性反应的穿刺点分布，需从细致询问病史、查体中掌握线索。②本病发病急，病情发展快，常有多种并发症，肺部受累为其重要临床特征，心脏体征易被全身严重感染并发症掩盖，易误诊为：败血症、肺炎、肺脓肿、伤寒、肺结核等，本组11例均有严重的肺部感染，2例发病初期仅诊断为肺炎、肺脓肿；胸片表现复杂多样，肺部多发浸润病灶以脓毒性肺栓塞最常见，可伴有肺脓肿、肺气肿、脓胸、脓气胸、血胸，可见有肺气囊、肺空洞形成等；心脏杂音弱而不典型，易被疏漏，杂音强弱与心衰程度不相关[1，3]。③三尖瓣损害最常见，其次为肺动脉瓣，二尖瓣、主动脉瓣损害较少见；本组11例中有10例心脏超声检查发现三尖瓣有不同程度损害，赘生物阳性率为64%，符合上述特点；治疗中应动态观察瓣膜损伤、赘生物存在情况，尤其是超声检查未见异常而高度怀疑本病者；对赘生物持续存在者尽早手术切除，否则病情会随时加重，瓣膜损伤严重者应择期行换瓣手术。④本病金黄色葡萄球菌感染最常见，此菌侵袭力极强，它能产生血浆凝固酶、α-溶血素、A蛋白等多种毒素，血浆凝固酶可使细菌不易被吞噬细胞杀伤和吞噬，易导致感染扩散；α-溶血素可使红细胞、粒细胞、血小板、多种组织细胞破坏，是导致进行性贫血、组织损伤的主要原因；由于细菌不易经肺滤过进入体循环，肾栓塞少见，肾脏损害主要表现为红细胞管型和蛋白管型，可能主要由免疫复合物沉积于肾小球基底膜导致肾小球肾炎引起，经抗炎治疗后，11例患者尿常规检查均恢复正常。
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以上资料表明，静脉药瘾性感染性心内膜炎以右心感染多见(RHIE)，它与左心感染有所不同[4]。从本病的细菌学特点来看，在血培养结果报告前，应首选对金葡菌杀菌活性强、不易耐药的抗生素，联用其他广谱抗生素，量宜大，疗程足，不要频繁更换，随后可根据血培养结果选用与药敏一致的抗生素。本病应加强综合防治措施。超声心动图和血培养检查是诊断本病的重要依据，对可疑者及诊断明确者均应动态观察。
参考文献
1，Hecht SR,Berger M. Right-sided endocarditis in intravenous drug users. Prognostic features in 102 episodes. Ann Intern Med,1992,117(7):560
2，罗雅玲,刘久山,贲立恒. 静脉药瘾者继发金黄色葡萄球菌性心内膜炎三例.中华内科杂志,1997,36 (10):703
3，张玲霞. 金黄色葡萄球菌性肺炎.人民军医,1998,41 (10):596
4，梁庆祥,刘 锋,夏宗彦. 右心感染性心内膜炎的临床特点.中华心血管病杂志,1995,23 (2):130
(收稿日期：1999-09-27), http://www.100md.com
单位：王毅飞(广州军区广州总医院 分泌科)；李志斌(呼吸内科 510010)
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静脉吸毒者由于毒品及注射用水不洁、局部消毒不彻底、操作不当，极易引起血源性感染，导致急性感染性心内膜炎，现将我院1995～1999年11例总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男10例，女1例；年龄17～30岁，平均22.5岁；吸毒史0.5～6 a；均以发热、咳嗽、咳痰(黄痰、血痰、脓痰)起病，伴有畏寒、全身关节疼痛；起病时间3 d～3周；体温38～41℃，其中弛张热7例，稽留热4例；11例均有皮肤黄染，紫绀，胸痛，呼吸困难，肺部呼吸音减弱，可闻中小水泡音，三尖瓣区2/6级左右收缩期杂音；气胸1例；胸腔积液9例； 心包积液3例；肝肿大3例；脾肿大6例；呼吸衰竭1例；右心衰竭5例；全心衰竭1例。
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1.2 实验室检查 11例均WBC(10～39)×109/L，中性>0.8，Hb 6.2～10.6 g/L, 进行性贫血，ESR>20 mm/h；尿蛋白(+)～(+ + +)，尿红细胞(+)～(+ + + +)各10例；血培养：8例为金黄色葡萄球菌，耐甲氧苯青霉素(MRSA)1例，1例为表皮葡萄球菌，2例阴性；病情危重者痰培养发现革兰阴性杆菌者2例；合并霉菌感染者3例；心电图示完全性右束支传导阻滞并左后分支阻滞者1例；B超检查：三尖瓣腱索断裂、穿孔者10例，肺动脉瓣损伤2例，三尖瓣赘生物6例，肺动脉瓣赘生物1例，赘生物最小0.8 cm×1.0 cm,最大3.4 cm×1.8 cm；X线检查：两肺多发性炎性浸润病灶，呈模糊片状影,有的呈节段性或大小不等的梗死病灶，可伴有液平及气囊形成。
1.3 治疗及转归 11例均采用2～3种以下抗生素大剂量应用:苯唑青霉素、头孢唑啉、庆大霉素、环丙沙星、万古霉素、亚胺培南、利福平等，疗程8～14周；3例合并霉菌感染者给予大扶康及大蒜素治疗；5例输血200 ml 2～3次；1例重度呼吸衰竭者行气管插管、呼吸机辅助呼吸；心衰者采用强心、利尿及一般支持治疗；6例三尖瓣赘生物者中4例经治疗后赘生物消失、体温正常；2例赘生物持续存在并腱索断裂、低热者，行赘生物切除及换瓣手术，赘生物病理均为金葡菌，术后抗菌治疗2周；本组11例无一例死亡，均痊愈出院，随访0.5 a无复发。
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2 讨论
近年来，静脉注射毒品所致感染性心内膜炎有逐年上升的趋势，国内所报道病例数并不多，本病有以下特点：①既往无基础心脏病史，发病年龄轻，男性多见，有多次静脉注射毒品史[1，2]。本组中平均发病年龄仅22.5岁，文化层次低，多是个体经营者或待业者，有不同程度隐瞒病史情况，浅表静脉可见呈炎性反应的穿刺点分布，需从细致询问病史、查体中掌握线索。②本病发病急，病情发展快，常有多种并发症，肺部受累为其重要临床特征，心脏体征易被全身严重感染并发症掩盖，易误诊为：败血症、肺炎、肺脓肿、伤寒、肺结核等，本组11例均有严重的肺部感染，2例发病初期仅诊断为肺炎、肺脓肿；胸片表现复杂多样，肺部多发浸润病灶以脓毒性肺栓塞最常见，可伴有肺脓肿、肺气肿、脓胸、脓气胸、血胸，可见有肺气囊、肺空洞形成等；心脏杂音弱而不典型，易被疏漏，杂音强弱与心衰程度不相关[1，3]。③三尖瓣损害最常见，其次为肺动脉瓣，二尖瓣、主动脉瓣损害较少见；本组11例中有10例心脏超声检查发现三尖瓣有不同程度损害，赘生物阳性率为64%，符合上述特点；治疗中应动态观察瓣膜损伤、赘生物存在情况，尤其是超声检查未见异常而高度怀疑本病者；对赘生物持续存在者尽早手术切除，否则病情会随时加重，瓣膜损伤严重者应择期行换瓣手术。④本病金黄色葡萄球菌感染最常见，此菌侵袭力极强，它能产生血浆凝固酶、α-溶血素、A蛋白等多种毒素，血浆凝固酶可使细菌不易被吞噬细胞杀伤和吞噬，易导致感染扩散；α-溶血素可使红细胞、粒细胞、血小板、多种组织细胞破坏，是导致进行性贫血、组织损伤的主要原因；由于细菌不易经肺滤过进入体循环，肾栓塞少见，肾脏损害主要表现为红细胞管型和蛋白管型，可能主要由免疫复合物沉积于肾小球基底膜导致肾小球肾炎引起，经抗炎治疗后，11例患者尿常规检查均恢复正常。
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以上资料表明，静脉药瘾性感染性心内膜炎以右心感染多见(RHIE)，它与左心感染有所不同[4]。从本病的细菌学特点来看，在血培养结果报告前，应首选对金葡菌杀菌活性强、不易耐药的抗生素，联用其他广谱抗生素，量宜大，疗程足，不要频繁更换，随后可根据血培养结果选用与药敏一致的抗生素。本病应加强综合防治措施。超声心动图和血培养检查是诊断本病的重要依据，对可疑者及诊断明确者均应动态观察。
参考文献
1，Hecht SR,Berger M. Right-sided endocarditis in intravenous drug users. Prognostic features in 102 episodes. Ann Intern Med,1992,117(7):560
2，罗雅玲,刘久山,贲立恒. 静脉药瘾者继发金黄色葡萄球菌性心内膜炎三例.中华内科杂志,1997,36 (10):703
3，张玲霞. 金黄色葡萄球菌性肺炎.人民军医,1998,41 (10):596
4，梁庆祥,刘 锋,夏宗彦. 右心感染性心内膜炎的临床特点.中华心血管病杂志,1995,23 (2):130
(收稿日期：1999-09-27), http://www.100md.com