低分子肝素治疗进展型脑血栓的临床研究
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作者：欧利民 庄伟端
单位：515041 广东省汕头市，汕头大学医学院第一附属医院神经内科
关键词：肝素，低分子；脑栓塞和血栓形成；凝血酶原时间；血小板粘附
实用医学杂志000535 摘 要 目的：研究低分子肝素(LMWHs)治疗进展型脑血栓的疗效及抗凝纤溶功能。方法：56例患者随机分成治疗组与对照组各28例。前者除常规治疗外，应用了LMWHs 0.4 ml腹壁皮下注射，每日2次，连续10 d。结果：LMWHs可阻止进展型脑血栓症状的进一步加重，在短时间内改善伤残程度，临床疗效明显(P<0.01)，凝血酶原时间较治疗前延长(P<0.01)，血小板粘附率较治疗前降低(P<0.01)，无明显副作用。结论：进展型脑血栓早期给予抗凝治疗有助于改善预后，降低病死率和致残率。LMWHs是安全有效的抗凝药。
低分子肝素(LMWHs，商品名为速避凝，法国赛诺菲公司产品)，分子量在4 000～6 000 u之间，有明显溶解血栓作用并能改变血流动力学，国内外已广泛用于治疗脑梗塞[1，2]。但对治疗进展型脑血栓的报道不多。本文就此进行临床研究。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例选择 (1)近3年我科住院患者中，选取56例发病5 d内就诊，发病后24 h局灶功能缺损症状进行性加重的进展型脑血栓患者；(2)年龄48～72岁，经头颅CT和(或)MRI证实并剔除了伴有其他严重器质性疾病及严重并发症的病例；(3)无房颤等栓子来源；(4)无相关性血液系统疾病(如凝血因子缺陷或减少等疾病)、出血倾向及溃疡活动性出血；(5)近期未用抗凝或血小板抑制剂等药物；(6)神经功能缺损(NDS)评分>10分。
1.2 分组及方法 56例随机分为两组，每组28例，两组间发病时间、年龄、伴发疾病、既往史、NDS评分差异无显著意义(P>0.05)，有可比性。入院后对照组给予静滴甘露醇、能量合剂及复方丹参等治疗，治疗组在对照组治疗基础上于第1天给予LMWHs 0.4 ml(相当于4 100 IAXaIU)腹壁皮下注射，每日2次，连续10 d。
1.3 疗效评定 56例患者在治疗前及治疗后3，7，14，28 d均行NDS评分[3]，并进行临床疗效评定[3]。(1)基本痊愈：NDS减少91%～100%；(2)显著进步：NDS减少46%～90%；(3)进步：NDS减少18%～45%；(4)无变化：NDS减少或增加17%以内；(5)恶化：NDS增加17%以上；(6)死亡。
, 百拇医药
1.4 实验室检查 56例患者于治疗前及治疗后2周均行血小板计数、出凝血时间、红细胞压积、肝肾功能、血脂、纤维蛋白原、凝血酶原时间及血小板粘附率测定。
2 结果
2.1 治疗前后NDS评分 见表1。
表1 进展型脑血栓患者治疗前后NDS评分(
±s) 组别
治疗前
治疗后3 d
治疗后7 d
治疗后14 d
治疗后28 d
, 百拇医药
治疗组
26.50±7.83
26.07±6.50*
24.60±5.72△
21.64±6.59★
10.46±9.34★
对照组
27.11±7.68
28.25±7.81*
26.64±8.80*
, 百拇医药
26.57±8.61*
17.82±12.93★
注：治疗前后配对t检验，*P>0.05，△P<0.05，★P<0.01
2.2 疗效比较 治疗组基本痊愈8例，显著进步12例，进步4例，无变化3例，恶化1例；对照组基本痊愈3例，显著进步7例，进步4例，无变化10例，恶化2例，死亡2例。治疗组和对照组显效率分别为71.4%和35.7%，总有效率分别为85.7%和50.0%，两者相比差异均有显著意义(χ2值分别为7.18和6.63，均为P<0.01)。
2.3 实验室检查结果 治疗组患者凝血酶原时间治疗后为(16.25±2.68)s，较治疗前(11.68±0.90)s明显延长(P<0.01)，血小板粘附率治疗后(53.43%±3.96%)较治疗前(57.04%±4.85%)明显降低(P<0.01)，其他各项差异无显著意义(P>0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
进展型脑血栓是指局灶性脑缺血症状逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续6 h至数天[4]。其发病机制主要为血栓继续发展或再生成，特别是在急性脑梗塞时，脑释放出分子量33万u的凝血因子，参与外源性凝血酶原激活物的形成，激活因子Xa后便引起连续性连锁反应，使血液凝固，从而使血栓逐渐向近端扩展使脑缺血加重。LMWHs是从普通肝素经化学或酶促解聚后分解成一些由较短的多糖链构成的、分子量在4 000～6 500 u之间的化合物，具有较强的抗Xa作用和较弱的抗Ⅱa作用[5，6]，从而起到抗凝作用，限制脑梗塞发展，阻止临床症状进一步恶化，抢救部分脑组织并恢复其功能。从本组资料看，发病5 d内的进展型脑血栓患者，用LMWHs治疗可以阻止症状的进一步恶化，使神经功能缺损在短时间得到控制，而对照组在用药后7 d内神经功能缺损仍加重，以后虽逐渐好转，但至28 d神经功能缺损好转的显效率和有效率与治疗组相比差异均有显著意义(P<0.01)。
, 百拇医药
本实验结果表明，LMWHs对凝血酶原及血小板粘附率影响明显。LMWHs明显延长凝血酶原时间(P<0.01)，与LMWHs的药理特性抗凝血酶Ⅲ的结构不变，而对因子Xa的抑制作用加强有紧密相关[5，6]，可解释应用LMWHs后凝血酶原时间延长的原因。LMWHs可以降低血小板粘附率(P<0.01)，与LMWHs对血小板聚集功能的影响有关，使血液中血小板粘附率降低。以上的作用均有利于治疗及预防脑血栓形成。
LMWHs的副作用小，治疗组中有3例患者在皮下注射局部出现皮下瘀斑，经局部热敷5 d后基本吸收消失，余无严重出血等副作用，LMWHs安全系数大，值得在进展型脑血栓治疗中推广应用。
参考文献
1，Cosmi B,Hirsh J. Low molecular weight heparins. Curr Opin Cardiol,1994,9(2):612～618.
, 百拇医药
2，肖建友，张素平. 低分子肝素治疗急性脑梗塞的临床研究. 广东医学，1997，18(7)：449.
3，孟家眉. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1988年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议). 中华神经精神科杂志，1988，21(1)：57～58.
4，侯熙德，主编. 神经病学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1996. 115.
5，Barrowcliffe TW. Low molecular weight heparins. Br J Haematol,1995,90(1):1～7.
6，Green D,Hirsh J, Heit J,et al. Low molecular weight heparin:a critical analysis of clinical trials. Pharmacol Rev,1994，46(1):89～109., 百拇医药
单位：515041 广东省汕头市，汕头大学医学院第一附属医院神经内科
关键词：肝素，低分子；脑栓塞和血栓形成；凝血酶原时间；血小板粘附
实用医学杂志000535 摘 要 目的：研究低分子肝素(LMWHs)治疗进展型脑血栓的疗效及抗凝纤溶功能。方法：56例患者随机分成治疗组与对照组各28例。前者除常规治疗外，应用了LMWHs 0.4 ml腹壁皮下注射，每日2次，连续10 d。结果：LMWHs可阻止进展型脑血栓症状的进一步加重，在短时间内改善伤残程度，临床疗效明显(P<0.01)，凝血酶原时间较治疗前延长(P<0.01)，血小板粘附率较治疗前降低(P<0.01)，无明显副作用。结论：进展型脑血栓早期给予抗凝治疗有助于改善预后，降低病死率和致残率。LMWHs是安全有效的抗凝药。
低分子肝素(LMWHs，商品名为速避凝，法国赛诺菲公司产品)，分子量在4 000～6 000 u之间，有明显溶解血栓作用并能改变血流动力学，国内外已广泛用于治疗脑梗塞[1，2]。但对治疗进展型脑血栓的报道不多。本文就此进行临床研究。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 (1)近3年我科住院患者中，选取56例发病5 d内就诊，发病后24 h局灶功能缺损症状进行性加重的进展型脑血栓患者；(2)年龄48～72岁，经头颅CT和(或)MRI证实并剔除了伴有其他严重器质性疾病及严重并发症的病例；(3)无房颤等栓子来源；(4)无相关性血液系统疾病(如凝血因子缺陷或减少等疾病)、出血倾向及溃疡活动性出血；(5)近期未用抗凝或血小板抑制剂等药物；(6)神经功能缺损(NDS)评分>10分。
1.2 分组及方法 56例随机分为两组，每组28例，两组间发病时间、年龄、伴发疾病、既往史、NDS评分差异无显著意义(P>0.05)，有可比性。入院后对照组给予静滴甘露醇、能量合剂及复方丹参等治疗，治疗组在对照组治疗基础上于第1天给予LMWHs 0.4 ml(相当于4 100 IAXaIU)腹壁皮下注射，每日2次，连续10 d。
1.3 疗效评定 56例患者在治疗前及治疗后3，7，14，28 d均行NDS评分[3]，并进行临床疗效评定[3]。(1)基本痊愈：NDS减少91%～100%；(2)显著进步：NDS减少46%～90%；(3)进步：NDS减少18%～45%；(4)无变化：NDS减少或增加17%以内；(5)恶化：NDS增加17%以上；(6)死亡。
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1.4 实验室检查 56例患者于治疗前及治疗后2周均行血小板计数、出凝血时间、红细胞压积、肝肾功能、血脂、纤维蛋白原、凝血酶原时间及血小板粘附率测定。
2 结果
2.1 治疗前后NDS评分 见表1。
表1 进展型脑血栓患者治疗前后NDS评分(
±s) 组别治疗前
治疗后3 d
治疗后7 d
治疗后14 d
治疗后28 d
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治疗组
26.50±7.83
26.07±6.50*
24.60±5.72△
21.64±6.59★
10.46±9.34★
对照组
27.11±7.68
28.25±7.81*
26.64±8.80*
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26.57±8.61*
17.82±12.93★
注：治疗前后配对t检验，*P>0.05，△P<0.05，★P<0.01
2.2 疗效比较 治疗组基本痊愈8例，显著进步12例，进步4例，无变化3例，恶化1例；对照组基本痊愈3例，显著进步7例，进步4例，无变化10例，恶化2例，死亡2例。治疗组和对照组显效率分别为71.4%和35.7%，总有效率分别为85.7%和50.0%，两者相比差异均有显著意义(χ2值分别为7.18和6.63，均为P<0.01)。
2.3 实验室检查结果 治疗组患者凝血酶原时间治疗后为(16.25±2.68)s，较治疗前(11.68±0.90)s明显延长(P<0.01)，血小板粘附率治疗后(53.43%±3.96%)较治疗前(57.04%±4.85%)明显降低(P<0.01)，其他各项差异无显著意义(P>0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
进展型脑血栓是指局灶性脑缺血症状逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续6 h至数天[4]。其发病机制主要为血栓继续发展或再生成，特别是在急性脑梗塞时，脑释放出分子量33万u的凝血因子，参与外源性凝血酶原激活物的形成，激活因子Xa后便引起连续性连锁反应，使血液凝固，从而使血栓逐渐向近端扩展使脑缺血加重。LMWHs是从普通肝素经化学或酶促解聚后分解成一些由较短的多糖链构成的、分子量在4 000～6 500 u之间的化合物，具有较强的抗Xa作用和较弱的抗Ⅱa作用[5，6]，从而起到抗凝作用，限制脑梗塞发展，阻止临床症状进一步恶化，抢救部分脑组织并恢复其功能。从本组资料看，发病5 d内的进展型脑血栓患者，用LMWHs治疗可以阻止症状的进一步恶化，使神经功能缺损在短时间得到控制，而对照组在用药后7 d内神经功能缺损仍加重，以后虽逐渐好转，但至28 d神经功能缺损好转的显效率和有效率与治疗组相比差异均有显著意义(P<0.01)。
, 百拇医药
本实验结果表明，LMWHs对凝血酶原及血小板粘附率影响明显。LMWHs明显延长凝血酶原时间(P<0.01)，与LMWHs的药理特性抗凝血酶Ⅲ的结构不变，而对因子Xa的抑制作用加强有紧密相关[5，6]，可解释应用LMWHs后凝血酶原时间延长的原因。LMWHs可以降低血小板粘附率(P<0.01)，与LMWHs对血小板聚集功能的影响有关，使血液中血小板粘附率降低。以上的作用均有利于治疗及预防脑血栓形成。
LMWHs的副作用小，治疗组中有3例患者在皮下注射局部出现皮下瘀斑，经局部热敷5 d后基本吸收消失，余无严重出血等副作用，LMWHs安全系数大，值得在进展型脑血栓治疗中推广应用。
参考文献
1，Cosmi B,Hirsh J. Low molecular weight heparins. Curr Opin Cardiol,1994,9(2):612～618.
, 百拇医药
2，肖建友，张素平. 低分子肝素治疗急性脑梗塞的临床研究. 广东医学，1997，18(7)：449.
3，孟家眉. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1988年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议). 中华神经精神科杂志，1988，21(1)：57～58.
4，侯熙德，主编. 神经病学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1996. 115.
5，Barrowcliffe TW. Low molecular weight heparins. Br J Haematol,1995,90(1):1～7.
6，Green D,Hirsh J, Heit J,et al. Low molecular weight heparin:a critical analysis of clinical trials. Pharmacol Rev,1994，46(1):89～109., 百拇医药