原发性腹膜后肿瘤手术切除
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作者：皮执民 雷振东
单位：
关键词：腹膜后肿瘤；手术切除
中国现代手术学杂志000106 [提要]原发性腹膜后肿瘤是一种常见的外科疾病。种类繁多，手术难度及危险性较大。对待这类患者应具备认真而完善的术前准备工作。手术操作时必须做到：良好的麻醉效果而确保肌肉松弛；大小、位置适当的切口而确保术野宽广；清晰的解剖层次以减少手术副损伤；轻柔细致的操作以减少不良刺激。巨大肿瘤与邻近组织、器官关系密切时，可考虑阻断大血管血流下进行剥离，或联合脏器切除。
[中图分类号] R735.4 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)01-0012-02
原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor,PRT)是指原发于腹膜后间隙，而非腹膜后器官的肿瘤。其组织学可来源于脂肪、结缔组织、血管、淋巴、神经、肌肉等间叶组织，及残留的胚胎组织。不包括胰腺、肾上腺、肾脏及部分十二指肠在内。该肿瘤临床上并非少见，按组织来源现列表如下并附笔者近十年来收集的病例共106例(表中括号内的数字系笔者收集的病例数)：
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附表 原发性腹膜后肿瘤的类别 来 源
良性肿瘤
恶性肿瘤
脂肪组织
脂肪瘤(3)
脂肪肉瘤(6)
结缔组织
纤维瘤(8)
纤维肉瘤(12)
平滑肌
平滑肌瘤(2)
平滑肌肉瘤(4)
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横纹肌
横纹肌瘤(1)
横纹肌肉瘤(1)
淋巴组织
淋巴瘤(8)、淋巴管瘤(3)
淋巴管肉瘤、淋巴肉瘤(9)
神经组织
神经鞘瘤、神经纤维瘤(2)
网状细胞肉瘤(1)何杰金氏病、恶性神经鞘瘤、神经节细胞瘤(7)
神经纤维肉瘤、成神经细胞瘤、脊索瘤(4)、非嗜铬性副神经节瘤(化学感受器瘤—化感瘤(6))
, http://www.100md.com 间叶组织
间叶瘤(5)
间皮组织
间皮瘤(1)
血管组织
血管瘤(2)、血管外皮瘤
血管内皮肉瘤(1)、血管外皮肉瘤
粘液组织
粘液瘤
粘液肉瘤
肾上腺外嗜铬组织
嗜铬细胞瘤
, http://www.100md.com 恶性嗜铬细胞瘤
胚胎残余
肾源性囊肿，皮样囊肿(1)
尿生殖嵴肿瘤、畸胎瘤(16)
其 它
侵袭性纤维瘤病、其它肉芽肿(3)
未分化恶性肿瘤、滑膜肉瘤、无性细胞瘤
笔者收集的106例中，男性54例，女性52例；年龄范围在3个月～68岁之间，其中30岁以下者占69.81%。106例均经手术治疗与病理切片确诊。其中88例肿瘤全部或部分切除，最大1例黄色肉芽肿重约13.5 kg。1例畸胎瘤10.5 kg。手术切除是腹膜后肿瘤最主要的治疗方法[1～3]。笔者多年来的临床实践，认识到腹膜后肿瘤的切除过程是一种技巧和经验高度集中的非定形术式，术中常可出现一些难以预料的情况，因此要达到肿瘤的完整切除，患者又安全脱险，必须做好如下工作。
, 百拇医药
1 熟悉腹膜后间隙的解剖
腹膜后间隙是一潜在的范围广阔的区域，它上达横膈，下至盆底，二侧达第十二肋尖端到髂嵴中点的垂直线处。其间隙内容物包含有：胰、肾、输尿管、肾上腺、部分十二指肠、交感神经干和节、脊椎神经、精索或卵巢血管、腹主动脉、下腔静脉及其分支、以及淋巴结、淋巴管、脂肪、纤维结缔组织等。腹膜后的肿瘤可紧邻或压迫、包裹、侵犯上述组织、器官，因此在术中、术前应充分估计到这一点。做好预防和充分准备工作。术前准备应包括：①心、肺、肝、肾等各项功能的检查，尤其是肾功能(包括分侧肾功能)的检测，全面了解患者的全身情况及对手术的耐受性；②对巨大的肿瘤、要害部位肿瘤，术中输血量大，故应进行血液系统的各项检查，备同型血及各类止血药物、大量热盐水；③与肾、输尿管关系密切的肿瘤，术前应逆行输尿管插管，做好肾、输尿管切除、吻合的各项准备工作；④与大血管关系密切的肿瘤、应备人造血管与血管器械准备血管修补与吻合，术前应作血管造影；⑤手术室应有呼吸、心跳骤停的抢救设备；⑥向家属交待手术的危险性，以及术前认真周密地讨论，作出详尽的手术计划，是保证手术成功的关键[4，5]。
, 百拇医药
2 麻醉的选择
一般的腹膜后肿瘤在硬膜外麻醉下可以完成。但对巨大的或特殊的肿瘤如化感瘤[1]，因硬膜外麻对循环系统干扰太大，病人清醒，对大脑中枢神经系统没有抑制作用，因此应采用全麻。笔者从6例化感瘤的手术可以体会到这一点，3例患者在连硬外麻下手术过程中，均发生心跳、呼吸骤停，经全力抢救，2例脱险痊愈出院 ，1例死亡。另3例患者全麻下手术均平安度过手术期，仅其中1例术后第一天发生持续性哮喘，经抢救后得以控制。3例均痊愈出院。
3 手术操作与手术决择至关重要
腹膜后间隙位置深、解剖关系复杂，除一些小的良性肿瘤之外，一般手术难度较大，术者必须胸有成竹、充分认识、仔细操作。
3.1 肌肉松驰、术野宽广
手术应在良好的麻醉效果下进行，肌肉处于松驰状态。切口位置、大小应适宜于肿瘤的暴露，使手术在术野宽广的条件下，加上良好的灯光配合进行，才不会过份地牵拉、挤压肿瘤。这一点对恶性肿瘤及神经、化学感受器瘤的切除，是十分重要的。一方面可减少肿瘤的转移；一方面避免刺激而发生心跳、呼吸骤停[1]。术野的宽广对于肿瘤与邻近组织、器官的解剖关系暴露及肿瘤的完整切除是十分有利的，不要过分强调小切口，而以小失大。
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3.2 解剖层次清楚，正确判断肿瘤包膜
笔者认为PRT无论是良性还是恶性，大多数是膨胀性生长，一般很少发生浸润，因此都有比较完整的包膜，有的肿瘤甚至象“洋葱”一样有多层类似包膜的结构。在直视下，始终沿着肿瘤的包膜小心仔细地剥离，不要以点突入，而要以面突入。孤军深入有损伤大血管的危险。在剥离过程中肿瘤与周围组织均应在二钳之下结扎切断，不要存饶幸心理，否则可能发生：①大出血干扰手术操作与术野暴露，甚至被迫停止手术；②肿瘤的播散根据无癌手术的操作原则，应做结扎为妥；③淋巴液漏：淋巴类的肿瘤，有许多淋巴管出入，若未能结扎，术后淋巴液大量流出。笔者遇到1例每天引流量达500～1 000 ml左右，经过50多天的综合治疗才痊愈出院。
3.3 根据患者全身与局部情况，果断决策手术方案
①患者全身情况不佳，肿瘤巨大无法分离时，可以采取如下方法：A 肿瘤活检终止手术；B 肿瘤部分切除；C 肿瘤包膜内切除。②肿瘤包裹重要的血管、输尿管时，虽然肿瘤能完整切除，但必须进行人造血管移植，或输尿管切除后吻合、移植，乃至一侧肾脏的切除。③当肿瘤无远处转移，但局部已侵犯重要的脏器时，可考虑联合脏器的一并切除[6，7]，最常被受累而切除的器官有：肾脏、胰腺、脾脏、结肠、大血管以及女性生殖器官等。④分别阻断腹主动脉或下腔静脉，或其它的大血管下进行肿瘤切除：当肿瘤长期压迫或侵犯上述大血管，在剥离过程中，可能发生致命的大出血。通常应在肿瘤远近二端分离出大血管，并套止血带，一旦大血管分破，立即缩紧止血带控制出血。行血管修补或人造血管移植。一般血管套带后，只要沿血管鞘仔细分离，往往能将肿瘤分离出来，而不会损伤血管。⑤在进行化感瘤切除时：麻醉师必须密观察患者的血压、脉搏、呼吸等；手术者在分离肿瘤时，必须动作轻柔，不要过份将肿瘤牵拉、抬举、翻动，总之要减少对肿瘤的一切刺激。随时作好抢救工作。
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[作者简介] 皮执民，男，60岁，湖南医科大学附二院普外科教授。长沙 410011[参考文献]
[1] 雷振东,皮执民,文明星.腹膜后化学感受器瘤7例诊治体会[J].湖南医科大学学报,1997,22(4):371-372.
[2] 詹友庆,李国材,万清森,等.原发性腹膜后肿瘤303例分析[J].中华肿瘤杂志,1994,16(5):379-383.
[3] Storm FK,Mahvi DM.Diagnosis and management of retroperitoneal soft-tissue sarcoma[J].Ann Surg,1991,214:2.
[4] Jaqucs DP,Coit DG,Hajdu SI,et al.Management of primary and recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneal[J].Ann Surg,1990,212:51.
, 百拇医药
[5] Serio GC,Tenchini P,Nifosi F,et al.Surgical strategy in primary retoperitoneal tumors[J].Br J Surg,1989,76:385.
[6] Dalton RR,Donohue JH,Mucha P Jr,et al.Management of retroperitoneal sarcomas[J].Surgery,1989,106:725.
[7] Bevilacqua RG,ROgatko A,Hadju SI,et al.Prognostic factors in primary retorperitoneal soft-tissue sarcomas[J].Arch Surg,1991,126:328.
[收稿日期] 1999-06-09，[修回日期] 1999-12-11, http://www.100md.com
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关键词：腹膜后肿瘤；手术切除
中国现代手术学杂志000106 [提要]原发性腹膜后肿瘤是一种常见的外科疾病。种类繁多，手术难度及危险性较大。对待这类患者应具备认真而完善的术前准备工作。手术操作时必须做到：良好的麻醉效果而确保肌肉松弛；大小、位置适当的切口而确保术野宽广；清晰的解剖层次以减少手术副损伤；轻柔细致的操作以减少不良刺激。巨大肿瘤与邻近组织、器官关系密切时，可考虑阻断大血管血流下进行剥离，或联合脏器切除。
[中图分类号] R735.4 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)01-0012-02
原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor,PRT)是指原发于腹膜后间隙，而非腹膜后器官的肿瘤。其组织学可来源于脂肪、结缔组织、血管、淋巴、神经、肌肉等间叶组织，及残留的胚胎组织。不包括胰腺、肾上腺、肾脏及部分十二指肠在内。该肿瘤临床上并非少见，按组织来源现列表如下并附笔者近十年来收集的病例共106例(表中括号内的数字系笔者收集的病例数)：
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附表 原发性腹膜后肿瘤的类别 来 源
良性肿瘤
恶性肿瘤
脂肪组织
脂肪瘤(3)
脂肪肉瘤(6)
结缔组织
纤维瘤(8)
纤维肉瘤(12)
平滑肌
平滑肌瘤(2)
平滑肌肉瘤(4)
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横纹肌瘤(1)
横纹肌肉瘤(1)
淋巴组织
淋巴瘤(8)、淋巴管瘤(3)
淋巴管肉瘤、淋巴肉瘤(9)
神经组织
神经鞘瘤、神经纤维瘤(2)
网状细胞肉瘤(1)何杰金氏病、恶性神经鞘瘤、神经节细胞瘤(7)
神经纤维肉瘤、成神经细胞瘤、脊索瘤(4)、非嗜铬性副神经节瘤(化学感受器瘤—化感瘤(6))
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间叶瘤(5)
间皮组织
间皮瘤(1)
血管组织
血管瘤(2)、血管外皮瘤
血管内皮肉瘤(1)、血管外皮肉瘤
粘液组织
粘液瘤
粘液肉瘤
肾上腺外嗜铬组织
嗜铬细胞瘤
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胚胎残余
肾源性囊肿，皮样囊肿(1)
尿生殖嵴肿瘤、畸胎瘤(16)
其 它
侵袭性纤维瘤病、其它肉芽肿(3)
未分化恶性肿瘤、滑膜肉瘤、无性细胞瘤
笔者收集的106例中，男性54例，女性52例；年龄范围在3个月～68岁之间，其中30岁以下者占69.81%。106例均经手术治疗与病理切片确诊。其中88例肿瘤全部或部分切除，最大1例黄色肉芽肿重约13.5 kg。1例畸胎瘤10.5 kg。手术切除是腹膜后肿瘤最主要的治疗方法[1～3]。笔者多年来的临床实践，认识到腹膜后肿瘤的切除过程是一种技巧和经验高度集中的非定形术式，术中常可出现一些难以预料的情况，因此要达到肿瘤的完整切除，患者又安全脱险，必须做好如下工作。
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1 熟悉腹膜后间隙的解剖
腹膜后间隙是一潜在的范围广阔的区域，它上达横膈，下至盆底，二侧达第十二肋尖端到髂嵴中点的垂直线处。其间隙内容物包含有：胰、肾、输尿管、肾上腺、部分十二指肠、交感神经干和节、脊椎神经、精索或卵巢血管、腹主动脉、下腔静脉及其分支、以及淋巴结、淋巴管、脂肪、纤维结缔组织等。腹膜后的肿瘤可紧邻或压迫、包裹、侵犯上述组织、器官，因此在术中、术前应充分估计到这一点。做好预防和充分准备工作。术前准备应包括：①心、肺、肝、肾等各项功能的检查，尤其是肾功能(包括分侧肾功能)的检测，全面了解患者的全身情况及对手术的耐受性；②对巨大的肿瘤、要害部位肿瘤，术中输血量大，故应进行血液系统的各项检查，备同型血及各类止血药物、大量热盐水；③与肾、输尿管关系密切的肿瘤，术前应逆行输尿管插管，做好肾、输尿管切除、吻合的各项准备工作；④与大血管关系密切的肿瘤、应备人造血管与血管器械准备血管修补与吻合，术前应作血管造影；⑤手术室应有呼吸、心跳骤停的抢救设备；⑥向家属交待手术的危险性，以及术前认真周密地讨论，作出详尽的手术计划，是保证手术成功的关键[4，5]。
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2 麻醉的选择
一般的腹膜后肿瘤在硬膜外麻醉下可以完成。但对巨大的或特殊的肿瘤如化感瘤[1]，因硬膜外麻对循环系统干扰太大，病人清醒，对大脑中枢神经系统没有抑制作用，因此应采用全麻。笔者从6例化感瘤的手术可以体会到这一点，3例患者在连硬外麻下手术过程中，均发生心跳、呼吸骤停，经全力抢救，2例脱险痊愈出院 ，1例死亡。另3例患者全麻下手术均平安度过手术期，仅其中1例术后第一天发生持续性哮喘，经抢救后得以控制。3例均痊愈出院。
3 手术操作与手术决择至关重要
腹膜后间隙位置深、解剖关系复杂，除一些小的良性肿瘤之外，一般手术难度较大，术者必须胸有成竹、充分认识、仔细操作。
3.1 肌肉松驰、术野宽广
手术应在良好的麻醉效果下进行，肌肉处于松驰状态。切口位置、大小应适宜于肿瘤的暴露，使手术在术野宽广的条件下，加上良好的灯光配合进行，才不会过份地牵拉、挤压肿瘤。这一点对恶性肿瘤及神经、化学感受器瘤的切除，是十分重要的。一方面可减少肿瘤的转移；一方面避免刺激而发生心跳、呼吸骤停[1]。术野的宽广对于肿瘤与邻近组织、器官的解剖关系暴露及肿瘤的完整切除是十分有利的，不要过分强调小切口，而以小失大。
, 百拇医药
3.2 解剖层次清楚，正确判断肿瘤包膜
笔者认为PRT无论是良性还是恶性，大多数是膨胀性生长，一般很少发生浸润，因此都有比较完整的包膜，有的肿瘤甚至象“洋葱”一样有多层类似包膜的结构。在直视下，始终沿着肿瘤的包膜小心仔细地剥离，不要以点突入，而要以面突入。孤军深入有损伤大血管的危险。在剥离过程中肿瘤与周围组织均应在二钳之下结扎切断，不要存饶幸心理，否则可能发生：①大出血干扰手术操作与术野暴露，甚至被迫停止手术；②肿瘤的播散根据无癌手术的操作原则，应做结扎为妥；③淋巴液漏：淋巴类的肿瘤，有许多淋巴管出入，若未能结扎，术后淋巴液大量流出。笔者遇到1例每天引流量达500～1 000 ml左右，经过50多天的综合治疗才痊愈出院。
3.3 根据患者全身与局部情况，果断决策手术方案
①患者全身情况不佳，肿瘤巨大无法分离时，可以采取如下方法：A 肿瘤活检终止手术；B 肿瘤部分切除；C 肿瘤包膜内切除。②肿瘤包裹重要的血管、输尿管时，虽然肿瘤能完整切除，但必须进行人造血管移植，或输尿管切除后吻合、移植，乃至一侧肾脏的切除。③当肿瘤无远处转移，但局部已侵犯重要的脏器时，可考虑联合脏器的一并切除[6，7]，最常被受累而切除的器官有：肾脏、胰腺、脾脏、结肠、大血管以及女性生殖器官等。④分别阻断腹主动脉或下腔静脉，或其它的大血管下进行肿瘤切除：当肿瘤长期压迫或侵犯上述大血管，在剥离过程中，可能发生致命的大出血。通常应在肿瘤远近二端分离出大血管，并套止血带，一旦大血管分破，立即缩紧止血带控制出血。行血管修补或人造血管移植。一般血管套带后，只要沿血管鞘仔细分离，往往能将肿瘤分离出来，而不会损伤血管。⑤在进行化感瘤切除时：麻醉师必须密观察患者的血压、脉搏、呼吸等；手术者在分离肿瘤时，必须动作轻柔，不要过份将肿瘤牵拉、抬举、翻动，总之要减少对肿瘤的一切刺激。随时作好抢救工作。
, http://www.100md.com
[作者简介] 皮执民，男，60岁，湖南医科大学附二院普外科教授。长沙 410011[参考文献]
[1] 雷振东,皮执民,文明星.腹膜后化学感受器瘤7例诊治体会[J].湖南医科大学学报,1997,22(4):371-372.
[2] 詹友庆,李国材,万清森,等.原发性腹膜后肿瘤303例分析[J].中华肿瘤杂志,1994,16(5):379-383.
[3] Storm FK,Mahvi DM.Diagnosis and management of retroperitoneal soft-tissue sarcoma[J].Ann Surg,1991,214:2.
[4] Jaqucs DP,Coit DG,Hajdu SI,et al.Management of primary and recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneal[J].Ann Surg,1990,212:51.
, 百拇医药
[5] Serio GC,Tenchini P,Nifosi F,et al.Surgical strategy in primary retoperitoneal tumors[J].Br J Surg,1989,76:385.
[6] Dalton RR,Donohue JH,Mucha P Jr,et al.Management of retroperitoneal sarcomas[J].Surgery,1989,106:725.
[7] Bevilacqua RG,ROgatko A,Hadju SI,et al.Prognostic factors in primary retorperitoneal soft-tissue sarcomas[J].Arch Surg,1991,126:328.
[收稿日期] 1999-06-09，[修回日期] 1999-12-11, http://www.100md.com