急性创伤性膈疝1例误诊分析

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     作者：肖连波 王月新 陈丽洁

    单位：061000 河北省沧州市人民医院

    关键词：

    中国煤炭工业医学杂志000211 1 病历报告

    患者，男性，53 岁。因农用三轮车翻倒砸伤胸部致胸痛1h，于 1998 年 11 月 22 日急诊入院。体检：T 37℃，P 90/min，R 24/min，BP 12/9kPa，神志清，气管居中，左胸中下部压痛，两肺叩清音，呼吸音清晰。腹部未发现明显异常。X 线胸片示左胸 5～8 肋骨折，左肋膈角变钝。WBC17.5×109/L，Hb 130g/L。入院初步诊断：左侧多发性肋骨折并发血胸。第二天出现少量呕血，考虑应激性溃疡致胃出血。第五天发生呼吸困难，复查胸片发现左侧液气胸，于第二肋间行左胸闭式引流术，引出淡黄色液体 800ml，少量气体。次日 CT 示左侧液气胸，左胸 5～8 肋骨折，创伤性湿肺。于第 8 肋间行胸腔闭式引流术，引流出微量血性液，呼吸困难无缓解。腹部平软，肠鸣音亢进。于入院第 8 天开胸探查，得以确诊。术中发现横结肠约30cm 疝入胸腔，呈闭袢性肠梗阻，肠管高度扩张，高至主动脉弓以上，其上有一直径 0.5cm 穿孔，心包沿纵轴裂开 15cm。缝合结肠穿孔，还纳入腹腔，发现膈肌裂口长 5cm，沿中心腱斜向左前方，修补膈肌，治愈出院。

    2 讨论

    创伤性膈疝可由多种损伤引起，交通事故是最重要的原因。本病主要临床表现有呼吸与循环系统症状，完全或部分胃肠梗阻症状。早期诊断往往困难，易于延误诊治，以致发生严重后果。本例术前误诊为液气胸，行胸腔闭式引流，可以为训。其误诊原因主要有：①对病史不够重视，本例左上腹疼痛症状被忽略。对病情观察不仔细，胸腔闭式引流中发现过淡黄色液体及纤维，这与血胸表现不符。②查体不够细致，术前未能发现患侧胸部体征，没有发现胸部肠鸣音这一重要诊断依据。③偏信影像学检查，X 线胸片报告把疝入胸腔的结肠误诊为液气胸，临床也随之误诊。

    我们认为，有下列情况者应高度怀疑创伤性膈疝的可能：①急性胸外伤患者，出现呼吸困难伴有胃肠道症状时。②初步诊断为液气胸、血胸，胸穿或胸腔闭式引流，所得物与诊断不符。本病主要诊断手段是胸部 X 线平片。行钡剂检查时，可发现腹腔的胃肠道位于胸腔之内，能明确诊断，及时行手术治疗，防止发生肠穿孔等严重并发症。

    (责任编辑 陶映雪)

    参考文献：

    [1]吴国柱，杨之新.急性膈疝二例报告.实用外科杂志，1988，3(6)：332.

    收稿日期：1999-05-04

    修稿日期：1999-07-21, 百拇医药

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