肾结肠瘘的诊断与治疗
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作者：黄兴端 李普云 袁子彦
单位：广东医学院附属医院泌尿外科 524001
关键词：肾结肠瘘；诊断；外科手术
中国现代医学杂志000524 为了探讨肾结肠瘘的诊断方法和治疗效果，报道肾结肠瘘4例，其中男性4例，女性2例，年龄25～40岁，平均36岁。所有病例术前均获得确诊并接受手术治疗。结果：3例经手术治愈，1例仅行手术探查但随访8个月带瘘生存。结合文献讨论了肾结肠瘘的病因、临床表现、诊断及治疗。认为上尿路结石合并感染是引起肾结肠瘘的主要原因。逆行肾盂造影或肾穿刺造影是确诊本病的主要方法。本病一经确诊，应尽早手术治疗，手术方法应根据具体情况区别对待。
分类号 R692.9
肾结肠瘘临床少见。1993年Melvin等[1]收集文献仅有120例报道。国内仅见个案报告。我们自1986年1月～1997年6月共收治4例，现结合文献报告如下。
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1 临床资料
例1，女，40岁。因左侧腰痛6年入院。有时伴畏寒、发热、尿频、尿急、尿痛等症状。入院前曾在外院诊断为左肾结石并行ESWL治疗。查体：左肾区叩痛明显。尿常规：WBC+++。尿细菌培养有大肠杆菌生长。B超及CT均显示左肾结石并左肾重度积水。IVU示左肾结石、左肾未显影。逆行肾盂造影示：左输尿管上段狭窄、左肾结肠瘘。术前诊断：左输尿管上段狭窄、左肾结石合并感染、左肾结肠瘘。经左侧腹直肌切口探查。术中见左肾上极前面与结肠脾曲背面牢固粘连，仔细分离后发现左肾上极与结肠之间有一瘘管，瘘管直径0.8cm。行左肾切除、结肠瘘口修补术。术后病理诊断：左肾盂积水合并感染、输尿管慢性炎症。术后患者恢复良好。随访8年3个月健在。
例2，男，25岁。因反复右侧腰痛4年入院。查体：右上腹部可触及一囊性包块。尿常规：WBC++。B超示右肾周脓肿。IVU示右肾不显影。逆行肾盂造影示右肾结肠瘘。钡灌肠未见异常。术前诊断：右肾周脓肿、右肾结肠瘘。经右侧腹直肌切口探查。术中见右肾明显增大，并与周围组织严重粘连。瘘管自右肾上极与结肠肝曲相通，直径1.5cm。行右肾切除、结肠肝曲切除端端吻合术。术后病理诊断：右肾慢性炎症并纤维组织增生，慢性结肠炎。术后痊愈出院。随访5年健在。
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例3，男，39岁。因双侧腰痛20d，尿少2d入院。既往曾因肾结石在外院行右肾切开取石、左肾结石ESWL治疗。查体：双肾区有叩击痛。尿常规：WBC++，BUN 17.8mmol/L，Scr 283.6mmol/L。B超、CT及IVU示双肾及右输尿管上段结石、双肾积水。逆行肾盂造影示：右肾结肠瘘。经右侧腹直肌切口行右肾盂及右输尿管上段切开取石、瘘管切除、右肾及结肠瘘口修补术。术后病理诊断：右肾及结肠慢性炎症。术后患者恢复良好，随访2年8个月 。
例4，女，40岁。因右侧腰痛半年入院。查体：右肾区有叩击痛。B超示右肾多发性结石并积水，右下腹混合性肿块。IVU示右肾及右输尿管中段结石、右肾未显影。因右侧输尿管插管失败改行肾穿刺造影检查，结果显示造影剂自右肾进入结肠肝曲及部分横结肠内。经右侧腹直肌切口探查。术中见右肾明显增大，固定不能推动，并与结肠肝曲、肝右叶下部严重粘连。结肠系膜淋巴结肿大。因右肾与周围脏器粘连严重无法切除，仅取活检。病理结果：送检组织为纤维疤痕组织，淋巴结慢性炎。术后随访8个月带瘘生存。
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2 讨论
2.1 发病部位及病因
肾脏与消化道之间出现通道称为肾消化道瘘。肾消化道瘘以肾结肠瘘最为多见，在Bissada等[2]收集的96例肾消化道瘘中，肾结肠瘘59例，占61.5%。而肾结肠瘘累及结肠最常见的部位是升结肠和降结肠，但亦有累及盲肠和乙状结肠的报道。本组4例中3例累及升结肠，1例累及降结肠。
关于肾消化道瘘的原因，Archur等[3]曾进行了分析，并将其分为两大组：外伤性：包括偶然外伤及手术器械损伤；自发性：原发病变可起源于肾脏或消化道，但绝大多数为肾脏疾病所致，结肠病变引起者极为少见。肾脏病变中以结石和结核引起者最为多见，其次为肾盂积水、脓肾、肾周围脓肿、囊肿、癌瘤等。由结肠病变引起者有憩室、炎症、甚至癌肿。本组4例均为肾脏病变所引起，其中3例为上尿路结石合并感染，1例为肾周围脓肿。因此，上尿路结石合并感染是引起肾结肠瘘的主要原因。
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2.2 临床表现
肾结肠瘘的临床表现除了产生瘘管的原发病所引起的一系列临床表现以外，主要还有肾结肠瘘形成后出现的症状。如果大量尿液流入胃肠道，可引起严重的恶心、呕吐、吐出尿味液体，有时可伴有腹痛、腹部包块、食欲不振和严重的水样腹泻等。如果结肠内液体流入泌尿系统，则可引起尿频、尿急、尿痛等刺激症状。有时甚至可出现气尿或粪尿。气尿、粪尿、呕吐尿味液体是肾结肠瘘的特征性表现。但这些特征性表现并不常见。尤其是当瘘口较小或尿路存在梗阻性疾病时则更为少见。本组4例均无明显的特征表现。
2.3 诊断
当临床上出现气尿、粪尿或呕吐尿味液体等特征性表现时，诊断一般不难。但当缺乏上述特征性表现时，诊断则较为困难。确诊主要依靠逆行肾盂造影检查，一般能清楚显示造影剂自病肾进入结肠。在进行逆行肾盂造影时，造影剂的注入量要足够，而且最好能在电视荧光屏下动态观察，以免造成漏诊。若逆行肾盂造影失败，可改行肾穿刺造影检查，亦可明确诊断。本组4例中有3例经逆行肾盂造影获得确诊，1例因逆行造影失败而改行肾穿刺造影获得确诊。由于患肾功能大多受损，IVU检查对诊断帮助不大。钡灌肠对发现结肠病变有一定帮助，有时亦可显示肾结肠瘘的存在，但阳性率并不高。CT检查对确定原发病的性质、病变的范围及制定手术方案具有重要价值[4，5]。
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2.4 治疗
肾结肠瘘一旦形成，则预后不良。因此本病一经确诊，应尽早手术治疗。手术方式应根据原发病的性质、肾功能情况、瘘口大小及局部情况区别对待。若患肾功能已严重受损而对侧肾脏无病变且功能正常，或原发病变为癌肿者，则应行患肾切除术。若患肾功能尚好或患肾功能虽已受损，但对侧肾脏亦存在病变或肾功能不良时，则应尽量保留患肾，仅行瘘管切除及肾修补术。本组例1及例2经行肾切除术获得治愈，例3因对侧肾脏有结石且功能不良仅行瘘管切除及肾修补术，亦获得良好效果。而对结肠病变的处理，可根据情况行结肠修补或病变段结肠吻合术。手术进路最好采用经腹部途径。因肾结肠瘘时患肾、结肠及周围组织粘连多较严重，手术难度大。采用经腹部切口不仅有利于处理肾脏病变，同时有利于对结肠病变的处理。
参 考 文 献
1 Melvin WS,Burak WE,Flowers JL,et al.Reno-colic fistula following primary repair of the colon:case report.J Trauma,1993;35(6):956
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2 Bissada NK,Cole AT,Fried FA.Reno-alimentary fistula:An unusual urological problem.J Urol,1973;110:273
3 Arthur GW,Morris DG.Reno-alimentary fistulae,Brit J Surg,1966;53:396
4 Parvery HR,Cochran ST,Payan J,et al.Renocolic fistulas:complementry roles of computed tomography and direct pyelography.Abdom Imaqing,1997;22(1):96
5 Blatstein LM,Ginsbery PC.Spontaneous renocolic fistula:a rare occurrence associated with renal cell carcinoma.J Am Osteopathe Assoc,1996;96(1):57
(1999-08-14收稿), 百拇医药
单位：广东医学院附属医院泌尿外科 524001
关键词：肾结肠瘘；诊断；外科手术
中国现代医学杂志000524 为了探讨肾结肠瘘的诊断方法和治疗效果，报道肾结肠瘘4例，其中男性4例，女性2例，年龄25～40岁，平均36岁。所有病例术前均获得确诊并接受手术治疗。结果：3例经手术治愈，1例仅行手术探查但随访8个月带瘘生存。结合文献讨论了肾结肠瘘的病因、临床表现、诊断及治疗。认为上尿路结石合并感染是引起肾结肠瘘的主要原因。逆行肾盂造影或肾穿刺造影是确诊本病的主要方法。本病一经确诊，应尽早手术治疗，手术方法应根据具体情况区别对待。
分类号 R692.9
肾结肠瘘临床少见。1993年Melvin等[1]收集文献仅有120例报道。国内仅见个案报告。我们自1986年1月～1997年6月共收治4例，现结合文献报告如下。
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1 临床资料
例1，女，40岁。因左侧腰痛6年入院。有时伴畏寒、发热、尿频、尿急、尿痛等症状。入院前曾在外院诊断为左肾结石并行ESWL治疗。查体：左肾区叩痛明显。尿常规：WBC+++。尿细菌培养有大肠杆菌生长。B超及CT均显示左肾结石并左肾重度积水。IVU示左肾结石、左肾未显影。逆行肾盂造影示：左输尿管上段狭窄、左肾结肠瘘。术前诊断：左输尿管上段狭窄、左肾结石合并感染、左肾结肠瘘。经左侧腹直肌切口探查。术中见左肾上极前面与结肠脾曲背面牢固粘连，仔细分离后发现左肾上极与结肠之间有一瘘管，瘘管直径0.8cm。行左肾切除、结肠瘘口修补术。术后病理诊断：左肾盂积水合并感染、输尿管慢性炎症。术后患者恢复良好。随访8年3个月健在。
例2，男，25岁。因反复右侧腰痛4年入院。查体：右上腹部可触及一囊性包块。尿常规：WBC++。B超示右肾周脓肿。IVU示右肾不显影。逆行肾盂造影示右肾结肠瘘。钡灌肠未见异常。术前诊断：右肾周脓肿、右肾结肠瘘。经右侧腹直肌切口探查。术中见右肾明显增大，并与周围组织严重粘连。瘘管自右肾上极与结肠肝曲相通，直径1.5cm。行右肾切除、结肠肝曲切除端端吻合术。术后病理诊断：右肾慢性炎症并纤维组织增生，慢性结肠炎。术后痊愈出院。随访5年健在。
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例3，男，39岁。因双侧腰痛20d，尿少2d入院。既往曾因肾结石在外院行右肾切开取石、左肾结石ESWL治疗。查体：双肾区有叩击痛。尿常规：WBC++，BUN 17.8mmol/L，Scr 283.6mmol/L。B超、CT及IVU示双肾及右输尿管上段结石、双肾积水。逆行肾盂造影示：右肾结肠瘘。经右侧腹直肌切口行右肾盂及右输尿管上段切开取石、瘘管切除、右肾及结肠瘘口修补术。术后病理诊断：右肾及结肠慢性炎症。术后患者恢复良好，随访2年8个月 。
例4，女，40岁。因右侧腰痛半年入院。查体：右肾区有叩击痛。B超示右肾多发性结石并积水，右下腹混合性肿块。IVU示右肾及右输尿管中段结石、右肾未显影。因右侧输尿管插管失败改行肾穿刺造影检查，结果显示造影剂自右肾进入结肠肝曲及部分横结肠内。经右侧腹直肌切口探查。术中见右肾明显增大，固定不能推动，并与结肠肝曲、肝右叶下部严重粘连。结肠系膜淋巴结肿大。因右肾与周围脏器粘连严重无法切除，仅取活检。病理结果：送检组织为纤维疤痕组织，淋巴结慢性炎。术后随访8个月带瘘生存。
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2 讨论
2.1 发病部位及病因
肾脏与消化道之间出现通道称为肾消化道瘘。肾消化道瘘以肾结肠瘘最为多见，在Bissada等[2]收集的96例肾消化道瘘中，肾结肠瘘59例，占61.5%。而肾结肠瘘累及结肠最常见的部位是升结肠和降结肠，但亦有累及盲肠和乙状结肠的报道。本组4例中3例累及升结肠，1例累及降结肠。
关于肾消化道瘘的原因，Archur等[3]曾进行了分析，并将其分为两大组：外伤性：包括偶然外伤及手术器械损伤；自发性：原发病变可起源于肾脏或消化道，但绝大多数为肾脏疾病所致，结肠病变引起者极为少见。肾脏病变中以结石和结核引起者最为多见，其次为肾盂积水、脓肾、肾周围脓肿、囊肿、癌瘤等。由结肠病变引起者有憩室、炎症、甚至癌肿。本组4例均为肾脏病变所引起，其中3例为上尿路结石合并感染，1例为肾周围脓肿。因此，上尿路结石合并感染是引起肾结肠瘘的主要原因。
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2.2 临床表现
肾结肠瘘的临床表现除了产生瘘管的原发病所引起的一系列临床表现以外，主要还有肾结肠瘘形成后出现的症状。如果大量尿液流入胃肠道，可引起严重的恶心、呕吐、吐出尿味液体，有时可伴有腹痛、腹部包块、食欲不振和严重的水样腹泻等。如果结肠内液体流入泌尿系统，则可引起尿频、尿急、尿痛等刺激症状。有时甚至可出现气尿或粪尿。气尿、粪尿、呕吐尿味液体是肾结肠瘘的特征性表现。但这些特征性表现并不常见。尤其是当瘘口较小或尿路存在梗阻性疾病时则更为少见。本组4例均无明显的特征表现。
2.3 诊断
当临床上出现气尿、粪尿或呕吐尿味液体等特征性表现时，诊断一般不难。但当缺乏上述特征性表现时，诊断则较为困难。确诊主要依靠逆行肾盂造影检查，一般能清楚显示造影剂自病肾进入结肠。在进行逆行肾盂造影时，造影剂的注入量要足够，而且最好能在电视荧光屏下动态观察，以免造成漏诊。若逆行肾盂造影失败，可改行肾穿刺造影检查，亦可明确诊断。本组4例中有3例经逆行肾盂造影获得确诊，1例因逆行造影失败而改行肾穿刺造影获得确诊。由于患肾功能大多受损，IVU检查对诊断帮助不大。钡灌肠对发现结肠病变有一定帮助，有时亦可显示肾结肠瘘的存在，但阳性率并不高。CT检查对确定原发病的性质、病变的范围及制定手术方案具有重要价值[4，5]。
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2.4 治疗
肾结肠瘘一旦形成，则预后不良。因此本病一经确诊，应尽早手术治疗。手术方式应根据原发病的性质、肾功能情况、瘘口大小及局部情况区别对待。若患肾功能已严重受损而对侧肾脏无病变且功能正常，或原发病变为癌肿者，则应行患肾切除术。若患肾功能尚好或患肾功能虽已受损，但对侧肾脏亦存在病变或肾功能不良时，则应尽量保留患肾，仅行瘘管切除及肾修补术。本组例1及例2经行肾切除术获得治愈，例3因对侧肾脏有结石且功能不良仅行瘘管切除及肾修补术，亦获得良好效果。而对结肠病变的处理，可根据情况行结肠修补或病变段结肠吻合术。手术进路最好采用经腹部途径。因肾结肠瘘时患肾、结肠及周围组织粘连多较严重，手术难度大。采用经腹部切口不仅有利于处理肾脏病变，同时有利于对结肠病变的处理。
参 考 文 献
1 Melvin WS,Burak WE,Flowers JL,et al.Reno-colic fistula following primary repair of the colon:case report.J Trauma,1993;35(6):956
, http://www.100md.com
2 Bissada NK,Cole AT,Fried FA.Reno-alimentary fistula:An unusual urological problem.J Urol,1973;110:273
3 Arthur GW,Morris DG.Reno-alimentary fistulae,Brit J Surg,1966;53:396
4 Parvery HR,Cochran ST,Payan J,et al.Renocolic fistulas:complementry roles of computed tomography and direct pyelography.Abdom Imaqing,1997;22(1):96
5 Blatstein LM,Ginsbery PC.Spontaneous renocolic fistula:a rare occurrence associated with renal cell carcinoma.J Am Osteopathe Assoc,1996;96(1):57
(1999-08-14收稿), 百拇医药