直肠类癌的诊治近况
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作者：何渝军
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所普外科 重庆，400042
关键词：
腹部外科000230 何渝军 综述 何双梧 审校
类癌是一种特殊类型的嗜银细胞肿瘤。 近20年来， 类癌的发病率有所上升， 多发生于胃肠道。 Modlin等[1]总结了8 305例类癌病例， 发现类癌发生于胃肠道者占73.7%， 而胃肠道又以小肠(28.51%)、 阑尾(18.9%)和直肠(11.38%)为多。 本文仅介绍近年来直肠类癌的诊断和治疗进展情况。
一、 临床表现与诊断
直肠类癌多发生于40～60岁的成人， 青少年少见， 男性多于女性。 过去认为其发病率较低， 但近年来普查发现其并不少见。 类癌起源于肠粘膜隐窝深部的Kulchitsky细胞(肠嗜铬细胞)， 因具有嗜银性， 故也称嗜银细胞癌。 早期临床表现为粘膜和粘膜下结节或息肉样突起， 直径为1～2cm， 质硬， 活动， 黄色或灰色， 粘膜光滑。 而肿瘤直径>2cm者粘膜常有糜烂， 有的已侵犯肌层， 淋巴结转移， 或由血行转移至肝和其他器官。 其恶性发病率为8%～14.5%， 常同时或异时并有其他部位的原发恶性肿瘤。 Gerstle等[2]在69例胃肠类癌患者中发现46%有第二种原发恶性肿瘤， 且大多数发生在胃肠道。 Jetmore等[3]报告在94例直肠类癌中， 肿瘤位置平均距肛缘8cm， 10%距肛缘1～5cm， 56%距肛缘5～10cm， 在直肠前后壁生长的机会相等。
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直肠类癌生长缓慢， 且较小， 早期一般无症状， 临床易漏诊。 常见的症状有便秘、 腹泻、 排便习惯改变、 便血、 肛门直肠疼痛和体重减轻等。 大约10%的患者肿瘤细胞可分泌具有生物活性的介质， 可引起皮肤潮红、 腹泻、 哮喘样呼吸困难、 心脏瓣膜病变等类癌综合征的表现， 这些症状随肿瘤增大和肿瘤分期进展而加重[4]。 类癌综合征多见于前肠和中肠的类癌， 而后肠类癌较少发生， 但一旦出现则提示有类癌的扩散、 转移， 故应高度重视[5]。 直肠指检和直肠镜检查是诊断直肠类癌最简单和最有效的检查方法， 钡灌肠阳性率低。 根据肿瘤特有的性状在初诊时即可确诊。 近年来， 纤维结肠镜检查已开始广泛应用， 而超声检查在诊断中也发挥了重要作用。 直肠内超声检查可准确地发现直肠类癌对肠壁的压迫及浸润程度， 对诊断和手术的选择具有一定的作用[6]。 术前B型超声检查和CT检查对类癌肝转移有诊断价值。 活体组织检查可明确诊断， 并可与腺癌进行鉴别。 对可疑病变者除行常规HE染色外， 还应行嗜银染色、 亲银染色以及神经元特异性烯醇酶(NSE)、 胰多肽、 胃泌素等免疫组化和免疫电镜检查[7]。
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二、 治疗
直肠类癌患者应立足于早期诊断， 早期治疗。 出现浸润转移的患者治疗效果较差。 但手术仍是唯一能够挽救患者生命的手段[3]。
1. 手术治疗： 目前认为， 直肠类癌的临床行为主要决定于类癌的大小及浸润深度。 大多数死亡病例在组织学上并无恶性征象。 伴有症状的类癌具有很高的侵袭性。 故对于无症状的、 肿瘤直径<1cm、 无肌层侵犯及淋巴转移的类癌很少发生转移， 经肛门或骶尾部局部切除或电灼摘除是可行的。 虽然术前未必能认识其性质， 但预后较好， 局部复发的机会少。 直径在1～2cm之间， 肌层未侵润者， 可行局部扩大切除术。 切除范围应包括距肿瘤边缘1cm的正常粘膜和粘膜下层组织。 术后定期检查。 对于直径>2cm或<2cm但肌层受侵的类癌患者多数主张施行根治性手术切除， 以避免远处转移和复发。 特别是对年青、 肿瘤较大的患者， 更应行根治性手术。 具体方法可经腹会阴或经腹低前切除术[8，9，10]。 但Sauven等[11]报道， 对>2cm的直肠类癌患者行根治性手术后， 平均生存期为10月， 并无因根治性手术治愈者。 Koura等[8]对44例直肠类癌患者分别采用扩大根治手术和局部切除手术， 发现其中9例行扩大根治手术患者的生存期与局部切除患者比较并无明显差异。 故作者认为晚期直肠类癌患者的预后与是否大范围的切除无关， 如果局部病灶可整块切除， 就不必行扩大根治手术。
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类癌转移多见于肝脏。 对已发生转移的直肠类癌患者也有必要进行手术治疗。 据报道， 10%～20%的类癌肝转移病例可通过肝切除而治愈， 并且可显著缓解类癌的全身症状。 对已发生广泛转移的直肠类癌患者可行姑息性手术切除， 以减少生物活性介质的产生， 缓解症状， 延长生存时间。 类癌引起的心脏损害也可进行手术治疗， 而且主张在发展为不可逆的心肌损害前进行早期治疗[12]。
2. 肝动脉阻断疗法： 肝动脉结扎、 暂时性阻断肝动脉或肝动脉栓塞可使类癌肝转移灶缩小， 缓解类癌综合征。 特别适用于肿瘤广泛转移而不能切除或不能耐受手术的患者。 Persson等[13]创用一种新的植入装置， 该装置可反复阻断肝动脉的血供， 对晚期类癌患者有一定疗效。 其主要副作用有恶心、 呕吐、 发热等。
3. 内窥镜治疗： 对于较小的无转移的直肠类癌可采取腹腔镜及结肠镜进行治疗。 Tanaka等[14]报道， 采用腹腔镜辅助切除位置较低的直肠类癌具有简单、 安全、 损伤小等优点。 结肠镜不仅可用于直肠类癌的诊断， 而且可通过电灼、 电切技术进行治疗。 Lishi等[15]报道， 采用一种双通路可视结肠镜可安全有效地切除小的直肠类癌， 且无并发症发生。
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4. 生长抑素治疗： 早在80年代就有报道生长抑素可抑制类癌患者皮肤潮红及腹泻的作用。 人工合成的长效生长抑素类似物octreotide具有天然生长抑素的活性氨基酸序列， 可抑制类癌细胞合成生物活性介质， 增强胃肠道吸收作用， 减轻类癌综合征的表现。 Hillman等[16]应用octreotide治疗直肠类癌伴肝转移的患者， 发现其对类癌综合征的消除和肿瘤的消退有明显的作用。 此外， octreotide还可预防因麻醉、 手术、 肝动脉阻断疗法时发生的类癌危象。 因为， 在这些情况下可激发类癌细胞释放有生物活性的介质， 而使患者发生显著低血压和支气管痉挛[12]。
5. 化疗和放疗： 直肠类癌对化疗和放疗均不敏感， 但对中晚期或广泛转移不能切除的患者可采用5-氟脲嘧啶、 阿霉素、 氨甲蝶呤等联合化疗[7]。 而肝动脉内灌注化疗效果尚不肯定。
6. 对症支持治疗： 噻庚啶等药物可对抗5-羟色胺的作用， 抗组胺类药物可减轻皮肤潮红。 当患者发生腹泻、 哮喘时可予止泻、 平喘药物治疗。 同时应补充蛋白质、 维生素及微量元素， 维持水电解质平衡。 但应避免食用奶类及蛋类等可引起皮肤潮红或腹泻的食物。
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7. 中医中药及免疫治疗： 直肠类癌患者可选用化痰祛瘀、 软坚散结的中医中药进行辅助治疗。 干扰素、 白介素-Ⅱ等药物也可用于控制类癌的生长， 延长患者的生存期参考文献
1，Modlin IM,Sandor A. An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer, 1997,79:813～829.
2，Gerstle JT,Kauffman,Koltun WA.The incidence management and outcome of patients with gastrointestinal carcinoide and second primary malignancies. J Am Coll Surg, 1995,180:427～432.
3，Jetmore AB, Ray JE, Gathright Jr JB, et al. Rectal carcinoide: The most frequent carcinoid tumor. Drs Colon Rectum, 1992,35:717～725.
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4，Leffer JM,Zhang T,Modlin IM. Review article: Current status of gastrointestinal carcinoids. Aliment Pharmacol Ther,1999,13:271～287.
5，Rothmund M.Carcinoid tumorsintroduc-tion. World J Surg,1996,20:116～125.
6，Edelstein PS, Wong WD,La Valleur J,et al. Carcinoid tumor: An extremely unusual presacral lesion report of a case. Dis Colon Rectum,1996,39:938～942.
7，马毅，孟刚，施松，等.直肠类癌(附26例报告).中国普外基础与临床杂志，1999，6：106～107.
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8，Koura AN,Giacco GG,Curley SA,et al. Carcinoid tumors of the rectum:Effect of size histopathology and surgical treatment on metastasis free survival. Cancer,1997,79:1294～1298.
9，Stinner B, Kisker O,Zielke A,et al.Surgical management for carcinoid tumors of small bowel appendix colon and rectum. World J Surg,1996,20:183～188.
10，张延龄.类癌肿瘤的诊治进展.国外医学外科学分册，1996，23：279～283.
11，Sauven P,Ridge JA,Quan SH, et al. Anorectal carcinoid tumor: Is aggressive surgery warranted. Ann Surg, 1990,221:67～69.
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12，Loftus JP,Van Heerden JA. Surgical management of gastrointestinal carcinoid tumors. Adv Surg,1995,28:317～336.
13，Persson BG,Nobin A,Ahren B,et al. Repeated hepatic is chemia as a treatment for carcinoid liver metastases. World J Surg,1989,13:307～312.
14，Tanaka J,Ito M,Shindo Y,et al.Laparoscopically assisted resection of the lower rectum. Surg Endosc,1996,10:338～340.
15，Iishi H,Tatsuta M,Yano H,et al.More effective endoscopic resection with a two-channel colonoscope for carcinoid tumors of the rectum. Dis Colon Rectum,1996,39:1438～1439.
16，Hillman N,Herranz L,Alvarez C,et al. Efficacy of octreotide in the regression of a metastatic carcinoid tumor despite negative imaging with In-111-pentetreotide(Octreoscan). Exp Clin Endocrinol Diabetes,1998,106:226～230.
(收稿： 1999-11-10), http://www.100md.com
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所普外科 重庆，400042
关键词：
腹部外科000230 何渝军 综述 何双梧 审校
类癌是一种特殊类型的嗜银细胞肿瘤。 近20年来， 类癌的发病率有所上升， 多发生于胃肠道。 Modlin等[1]总结了8 305例类癌病例， 发现类癌发生于胃肠道者占73.7%， 而胃肠道又以小肠(28.51%)、 阑尾(18.9%)和直肠(11.38%)为多。 本文仅介绍近年来直肠类癌的诊断和治疗进展情况。
一、 临床表现与诊断
直肠类癌多发生于40～60岁的成人， 青少年少见， 男性多于女性。 过去认为其发病率较低， 但近年来普查发现其并不少见。 类癌起源于肠粘膜隐窝深部的Kulchitsky细胞(肠嗜铬细胞)， 因具有嗜银性， 故也称嗜银细胞癌。 早期临床表现为粘膜和粘膜下结节或息肉样突起， 直径为1～2cm， 质硬， 活动， 黄色或灰色， 粘膜光滑。 而肿瘤直径>2cm者粘膜常有糜烂， 有的已侵犯肌层， 淋巴结转移， 或由血行转移至肝和其他器官。 其恶性发病率为8%～14.5%， 常同时或异时并有其他部位的原发恶性肿瘤。 Gerstle等[2]在69例胃肠类癌患者中发现46%有第二种原发恶性肿瘤， 且大多数发生在胃肠道。 Jetmore等[3]报告在94例直肠类癌中， 肿瘤位置平均距肛缘8cm， 10%距肛缘1～5cm， 56%距肛缘5～10cm， 在直肠前后壁生长的机会相等。
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直肠类癌生长缓慢， 且较小， 早期一般无症状， 临床易漏诊。 常见的症状有便秘、 腹泻、 排便习惯改变、 便血、 肛门直肠疼痛和体重减轻等。 大约10%的患者肿瘤细胞可分泌具有生物活性的介质， 可引起皮肤潮红、 腹泻、 哮喘样呼吸困难、 心脏瓣膜病变等类癌综合征的表现， 这些症状随肿瘤增大和肿瘤分期进展而加重[4]。 类癌综合征多见于前肠和中肠的类癌， 而后肠类癌较少发生， 但一旦出现则提示有类癌的扩散、 转移， 故应高度重视[5]。 直肠指检和直肠镜检查是诊断直肠类癌最简单和最有效的检查方法， 钡灌肠阳性率低。 根据肿瘤特有的性状在初诊时即可确诊。 近年来， 纤维结肠镜检查已开始广泛应用， 而超声检查在诊断中也发挥了重要作用。 直肠内超声检查可准确地发现直肠类癌对肠壁的压迫及浸润程度， 对诊断和手术的选择具有一定的作用[6]。 术前B型超声检查和CT检查对类癌肝转移有诊断价值。 活体组织检查可明确诊断， 并可与腺癌进行鉴别。 对可疑病变者除行常规HE染色外， 还应行嗜银染色、 亲银染色以及神经元特异性烯醇酶(NSE)、 胰多肽、 胃泌素等免疫组化和免疫电镜检查[7]。
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二、 治疗
直肠类癌患者应立足于早期诊断， 早期治疗。 出现浸润转移的患者治疗效果较差。 但手术仍是唯一能够挽救患者生命的手段[3]。
1. 手术治疗： 目前认为， 直肠类癌的临床行为主要决定于类癌的大小及浸润深度。 大多数死亡病例在组织学上并无恶性征象。 伴有症状的类癌具有很高的侵袭性。 故对于无症状的、 肿瘤直径<1cm、 无肌层侵犯及淋巴转移的类癌很少发生转移， 经肛门或骶尾部局部切除或电灼摘除是可行的。 虽然术前未必能认识其性质， 但预后较好， 局部复发的机会少。 直径在1～2cm之间， 肌层未侵润者， 可行局部扩大切除术。 切除范围应包括距肿瘤边缘1cm的正常粘膜和粘膜下层组织。 术后定期检查。 对于直径>2cm或<2cm但肌层受侵的类癌患者多数主张施行根治性手术切除， 以避免远处转移和复发。 特别是对年青、 肿瘤较大的患者， 更应行根治性手术。 具体方法可经腹会阴或经腹低前切除术[8，9，10]。 但Sauven等[11]报道， 对>2cm的直肠类癌患者行根治性手术后， 平均生存期为10月， 并无因根治性手术治愈者。 Koura等[8]对44例直肠类癌患者分别采用扩大根治手术和局部切除手术， 发现其中9例行扩大根治手术患者的生存期与局部切除患者比较并无明显差异。 故作者认为晚期直肠类癌患者的预后与是否大范围的切除无关， 如果局部病灶可整块切除， 就不必行扩大根治手术。
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类癌转移多见于肝脏。 对已发生转移的直肠类癌患者也有必要进行手术治疗。 据报道， 10%～20%的类癌肝转移病例可通过肝切除而治愈， 并且可显著缓解类癌的全身症状。 对已发生广泛转移的直肠类癌患者可行姑息性手术切除， 以减少生物活性介质的产生， 缓解症状， 延长生存时间。 类癌引起的心脏损害也可进行手术治疗， 而且主张在发展为不可逆的心肌损害前进行早期治疗[12]。
2. 肝动脉阻断疗法： 肝动脉结扎、 暂时性阻断肝动脉或肝动脉栓塞可使类癌肝转移灶缩小， 缓解类癌综合征。 特别适用于肿瘤广泛转移而不能切除或不能耐受手术的患者。 Persson等[13]创用一种新的植入装置， 该装置可反复阻断肝动脉的血供， 对晚期类癌患者有一定疗效。 其主要副作用有恶心、 呕吐、 发热等。
3. 内窥镜治疗： 对于较小的无转移的直肠类癌可采取腹腔镜及结肠镜进行治疗。 Tanaka等[14]报道， 采用腹腔镜辅助切除位置较低的直肠类癌具有简单、 安全、 损伤小等优点。 结肠镜不仅可用于直肠类癌的诊断， 而且可通过电灼、 电切技术进行治疗。 Lishi等[15]报道， 采用一种双通路可视结肠镜可安全有效地切除小的直肠类癌， 且无并发症发生。
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4. 生长抑素治疗： 早在80年代就有报道生长抑素可抑制类癌患者皮肤潮红及腹泻的作用。 人工合成的长效生长抑素类似物octreotide具有天然生长抑素的活性氨基酸序列， 可抑制类癌细胞合成生物活性介质， 增强胃肠道吸收作用， 减轻类癌综合征的表现。 Hillman等[16]应用octreotide治疗直肠类癌伴肝转移的患者， 发现其对类癌综合征的消除和肿瘤的消退有明显的作用。 此外， octreotide还可预防因麻醉、 手术、 肝动脉阻断疗法时发生的类癌危象。 因为， 在这些情况下可激发类癌细胞释放有生物活性的介质， 而使患者发生显著低血压和支气管痉挛[12]。
5. 化疗和放疗： 直肠类癌对化疗和放疗均不敏感， 但对中晚期或广泛转移不能切除的患者可采用5-氟脲嘧啶、 阿霉素、 氨甲蝶呤等联合化疗[7]。 而肝动脉内灌注化疗效果尚不肯定。
6. 对症支持治疗： 噻庚啶等药物可对抗5-羟色胺的作用， 抗组胺类药物可减轻皮肤潮红。 当患者发生腹泻、 哮喘时可予止泻、 平喘药物治疗。 同时应补充蛋白质、 维生素及微量元素， 维持水电解质平衡。 但应避免食用奶类及蛋类等可引起皮肤潮红或腹泻的食物。
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7. 中医中药及免疫治疗： 直肠类癌患者可选用化痰祛瘀、 软坚散结的中医中药进行辅助治疗。 干扰素、 白介素-Ⅱ等药物也可用于控制类癌的生长， 延长患者的生存期参考文献
1，Modlin IM,Sandor A. An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer, 1997,79:813～829.
2，Gerstle JT,Kauffman,Koltun WA.The incidence management and outcome of patients with gastrointestinal carcinoide and second primary malignancies. J Am Coll Surg, 1995,180:427～432.
3，Jetmore AB, Ray JE, Gathright Jr JB, et al. Rectal carcinoide: The most frequent carcinoid tumor. Drs Colon Rectum, 1992,35:717～725.
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4，Leffer JM,Zhang T,Modlin IM. Review article: Current status of gastrointestinal carcinoids. Aliment Pharmacol Ther,1999,13:271～287.
5，Rothmund M.Carcinoid tumorsintroduc-tion. World J Surg,1996,20:116～125.
6，Edelstein PS, Wong WD,La Valleur J,et al. Carcinoid tumor: An extremely unusual presacral lesion report of a case. Dis Colon Rectum,1996,39:938～942.
7，马毅，孟刚，施松，等.直肠类癌(附26例报告).中国普外基础与临床杂志，1999，6：106～107.
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8，Koura AN,Giacco GG,Curley SA,et al. Carcinoid tumors of the rectum:Effect of size histopathology and surgical treatment on metastasis free survival. Cancer,1997,79:1294～1298.
9，Stinner B, Kisker O,Zielke A,et al.Surgical management for carcinoid tumors of small bowel appendix colon and rectum. World J Surg,1996,20:183～188.
10，张延龄.类癌肿瘤的诊治进展.国外医学外科学分册，1996，23：279～283.
11，Sauven P,Ridge JA,Quan SH, et al. Anorectal carcinoid tumor: Is aggressive surgery warranted. Ann Surg, 1990,221:67～69.
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12，Loftus JP,Van Heerden JA. Surgical management of gastrointestinal carcinoid tumors. Adv Surg,1995,28:317～336.
13，Persson BG,Nobin A,Ahren B,et al. Repeated hepatic is chemia as a treatment for carcinoid liver metastases. World J Surg,1989,13:307～312.
14，Tanaka J,Ito M,Shindo Y,et al.Laparoscopically assisted resection of the lower rectum. Surg Endosc,1996,10:338～340.
15，Iishi H,Tatsuta M,Yano H,et al.More effective endoscopic resection with a two-channel colonoscope for carcinoid tumors of the rectum. Dis Colon Rectum,1996,39:1438～1439.
16，Hillman N,Herranz L,Alvarez C,et al. Efficacy of octreotide in the regression of a metastatic carcinoid tumor despite negative imaging with In-111-pentetreotide(Octreoscan). Exp Clin Endocrinol Diabetes,1998,106:226～230.
(收稿： 1999-11-10), http://www.100md.com