老年慢性阻塞性肺气肿合并双侧自发性气胸26例分析
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作者：梅同华
单位：梅同华(重庆医科大学附属第二院肺科 400010)
关键词：
重庆医学000322 气胸是老年慢性阻塞性肺气肿严重并发症之一，特别是并发双侧气胸则临床症状凶险，若诊断不及时，处理不得当，则病死率极高。现将我院近20年来收治的老年慢性阻塞性肺气肿合并双侧自发性气胸26例报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例均为我院1989～1999年收治的住院病人，其中男性20例，女性6例，男：女＝3.33：1。年龄60～81岁，平均68岁。住院时间5～40天。肺部基础疾病有：慢性支气管炎19例，支气管哮喘7例，合并肺心病14例。
1.2 诱发因素 气胸发作前常有呼吸道感染表现：咳大量白、黄痰18例(69.2%)，发热7例(26.5%)，肺部闻及湿罗音19例(69.2%)，哮鸣音14例(53.9%)，末稍血白细胞≥1.5×109/L15例(57.8%)，中性粒细胞>0.8 18例(69.2%)，提示呼吸系统感染是导致双侧气胸的主要原因。其次为剧烈咳嗽，用力大便共10例(35.64%)。
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1.3 临床表现 症状为突发或突然加重的呼吸困难及紫绀，多有窒息感、端坐呼吸，大汗淋漓，心悸，表情紧张伴濒死感。体征见气管偏移6例(23.2%)，胸部局部出现鼓音和呼吸音消失19例(73.2%)，双肺广泛哮鸣音7例(27%)，为肺受压、支气管扭曲所产生，皮下气肿11例(42.4%)，右心衰9例(34.7%)，上消化道出血2例(7.7%)。
1.4 实验室检查 11例作血气分析，其中呼吸性酸中毒6例(23.1%)，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒2例(7.7%)。心电图检查显示心动过速15例(57.8%)，肺性P波6例(23.1%)，频发房早5例(19.3%)。除5例入院时为双侧气胸外，余21例均为治疗过程中发展为双侧气胸。26例中经临床症状、体征和气胸箱测压后诊断交通性气胸13例(50.6%)，张力性气胸7例(27%)闭合性气胸6例(23.15)。合并纵隔气肿5例(19.25%)，肺压缩程度20～80%。
2 治疗与预防
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26例患者均采用抗感染治疗，并发哮喘者加用糖皮质激素治疗，并同时纠正并发症。其中6例为闭合性气胸肺轻至中度压缩(20～30%)，经抽气各2～4次，4～20天后气胸消失。20例为交通性或张力性气胸行胸腔闭式引流，根据气胸分布位置分别安置引流管(4例患者采用负压吸引)，17例7～40天气胸消失。死亡4例，其中2例并发纵隔气肿、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭死亡。2例合并肺心心衰、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒、上消化道大出血死亡。
3 讨论
3.1 气胸发生的原因 自发性气胸是老年慢性阻塞性肺气肺患者常见并发症，因患该病时肺泡壁变溥，弹性减弱，易破裂形成肺大泡，呼吸道感染分泌物增加而粘稠时，进一步加重了呼气阻力，咳嗽和用力屏气等因素也使肺泡内压力增加造成肺泡破裂形成气胸。双侧气胸的发生则多在单侧气胸形成后或在气胸的治疗过程中，由于一侧肺组织受压，对侧肺代偿性通气增强，以及和气胸造成的胸腔压力增大以及纵隔偏移等原因使其对侧支气管痉挛，呼气阻力增加，引起气肿泡或肺大泡破裂，形成双侧气胸。本组由单侧气胸转变为双侧气胸的特点：(1)在治疗单侧气胸过程中，突然出现症状反复或加重，经排除患者再发气胸和引流管引流不畅及阻塞时；(2)突然呼吸困难加重，肺部新出现广泛哮鸣或哮鸣音增多，经解痉平喘或强心利尿后症状无缓解时；(3)气管改变偏移的方向时；(4)对侧呼吸音较前明显降低时，均应考虑为另一侧气胸发生，此时做X线检查可确诊。如不能搬者，可在怀疑的对侧胸部以7号注射针试穿，如有能将注射针芯自动推出的压力气体时，对侧气胸的诊断即可成立。
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3.2 治疗与预防 老年性肺气肿合并气胸者绝大多数需要安置闭式引流，本组为76.9%。由于此类患者肺部多发生粘连，使其气胸为局限性多部位发生，易与局限性肺气肿及肺大泡混淆，给临床诊断和治疗造成极大的困难。本组患者一般安置闭式引流管2～4次。此外，老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸者临床症状凶险，往往合并纵隔气肿、呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱、消化道出血等并发症而导致死亡。本组4例死亡者中2例为双侧多部位气胸，肺部感染，呼吸性酸中毒，呼吸衰竭死亡，另2例合并肺心病心衰、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒、上消化道大出血死亡。提示多部位局限性气胸患者由于给诊断和治疗上造成较大困难易被误诊而导致死亡。另外合并严重酸中毒者以及并发症多而严重者死亡率高。治疗方面积极有效地控制呼吸系统感染，解除支气管阻塞，降低呼气时肺泡内压力，以及防止剧烈咳嗽，用力大便等因素，可降低气胸的发生率。另外我们采用链霉素、洁霉素或高渗葡萄糖胸腔注入，使胸腔发生无菌性化学性胸膜炎，造成胸膜粘连，避免气胸复发。对于内科治疗效果不好者或复发性气胸可考虑手术治疗。, http://www.100md.com
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重庆医学000322 气胸是老年慢性阻塞性肺气肿严重并发症之一，特别是并发双侧气胸则临床症状凶险，若诊断不及时，处理不得当，则病死率极高。现将我院近20年来收治的老年慢性阻塞性肺气肿合并双侧自发性气胸26例报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 26例均为我院1989～1999年收治的住院病人，其中男性20例，女性6例，男：女＝3.33：1。年龄60～81岁，平均68岁。住院时间5～40天。肺部基础疾病有：慢性支气管炎19例，支气管哮喘7例，合并肺心病14例。
1.2 诱发因素 气胸发作前常有呼吸道感染表现：咳大量白、黄痰18例(69.2%)，发热7例(26.5%)，肺部闻及湿罗音19例(69.2%)，哮鸣音14例(53.9%)，末稍血白细胞≥1.5×109/L15例(57.8%)，中性粒细胞>0.8 18例(69.2%)，提示呼吸系统感染是导致双侧气胸的主要原因。其次为剧烈咳嗽，用力大便共10例(35.64%)。
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1.3 临床表现 症状为突发或突然加重的呼吸困难及紫绀，多有窒息感、端坐呼吸，大汗淋漓，心悸，表情紧张伴濒死感。体征见气管偏移6例(23.2%)，胸部局部出现鼓音和呼吸音消失19例(73.2%)，双肺广泛哮鸣音7例(27%)，为肺受压、支气管扭曲所产生，皮下气肿11例(42.4%)，右心衰9例(34.7%)，上消化道出血2例(7.7%)。
1.4 实验室检查 11例作血气分析，其中呼吸性酸中毒6例(23.1%)，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒2例(7.7%)。心电图检查显示心动过速15例(57.8%)，肺性P波6例(23.1%)，频发房早5例(19.3%)。除5例入院时为双侧气胸外，余21例均为治疗过程中发展为双侧气胸。26例中经临床症状、体征和气胸箱测压后诊断交通性气胸13例(50.6%)，张力性气胸7例(27%)闭合性气胸6例(23.15)。合并纵隔气肿5例(19.25%)，肺压缩程度20～80%。
2 治疗与预防
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26例患者均采用抗感染治疗，并发哮喘者加用糖皮质激素治疗，并同时纠正并发症。其中6例为闭合性气胸肺轻至中度压缩(20～30%)，经抽气各2～4次，4～20天后气胸消失。20例为交通性或张力性气胸行胸腔闭式引流，根据气胸分布位置分别安置引流管(4例患者采用负压吸引)，17例7～40天气胸消失。死亡4例，其中2例并发纵隔气肿、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭死亡。2例合并肺心心衰、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒、上消化道大出血死亡。
3 讨论
3.1 气胸发生的原因 自发性气胸是老年慢性阻塞性肺气肺患者常见并发症，因患该病时肺泡壁变溥，弹性减弱，易破裂形成肺大泡，呼吸道感染分泌物增加而粘稠时，进一步加重了呼气阻力，咳嗽和用力屏气等因素也使肺泡内压力增加造成肺泡破裂形成气胸。双侧气胸的发生则多在单侧气胸形成后或在气胸的治疗过程中，由于一侧肺组织受压，对侧肺代偿性通气增强，以及和气胸造成的胸腔压力增大以及纵隔偏移等原因使其对侧支气管痉挛，呼气阻力增加，引起气肿泡或肺大泡破裂，形成双侧气胸。本组由单侧气胸转变为双侧气胸的特点：(1)在治疗单侧气胸过程中，突然出现症状反复或加重，经排除患者再发气胸和引流管引流不畅及阻塞时；(2)突然呼吸困难加重，肺部新出现广泛哮鸣或哮鸣音增多，经解痉平喘或强心利尿后症状无缓解时；(3)气管改变偏移的方向时；(4)对侧呼吸音较前明显降低时，均应考虑为另一侧气胸发生，此时做X线检查可确诊。如不能搬者，可在怀疑的对侧胸部以7号注射针试穿，如有能将注射针芯自动推出的压力气体时，对侧气胸的诊断即可成立。
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3.2 治疗与预防 老年性肺气肿合并气胸者绝大多数需要安置闭式引流，本组为76.9%。由于此类患者肺部多发生粘连，使其气胸为局限性多部位发生，易与局限性肺气肿及肺大泡混淆，给临床诊断和治疗造成极大的困难。本组患者一般安置闭式引流管2～4次。此外，老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸者临床症状凶险，往往合并纵隔气肿、呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱、消化道出血等并发症而导致死亡。本组4例死亡者中2例为双侧多部位气胸，肺部感染，呼吸性酸中毒，呼吸衰竭死亡，另2例合并肺心病心衰、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒、上消化道大出血死亡。提示多部位局限性气胸患者由于给诊断和治疗上造成较大困难易被误诊而导致死亡。另外合并严重酸中毒者以及并发症多而严重者死亡率高。治疗方面积极有效地控制呼吸系统感染，解除支气管阻塞，降低呼气时肺泡内压力，以及防止剧烈咳嗽，用力大便等因素，可降低气胸的发生率。另外我们采用链霉素、洁霉素或高渗葡萄糖胸腔注入，使胸腔发生无菌性化学性胸膜炎，造成胸膜粘连，避免气胸复发。对于内科治疗效果不好者或复发性气胸可考虑手术治疗。, http://www.100md.com
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