主动脉夹层动脉瘤误诊为心肌梗死的分析
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作者：曲云麟
单位：曲云麟(黑龙江省绥芬河市人民医院，157300)
关键词：
心血管病康复医学杂志000335
主动脉夹层动脉瘤是指动脉内膜或中层撕裂后，血流冲击撕裂处使中层逐渐成夹层分离，在分离腔中积血、膨出，也可与动脉腔构成双腔结构。
主动脉夹层动脉瘤倘若仅表现为胸部剧烈疼痛、大汗、急性心功能不全等，极易和心肌梗死混淆而误诊。因为两病的治疗原则不同，所以详细鉴别、明确诊断至关重要。我们曾将两例主动脉夹层动脉瘤误诊为心肌梗死，现报告如下。
1 临床资料
例1，患者女性，64岁，因前胸痛、头晕2天，加重半小时于1999年4月收入院。既 往有高血压5年。入院时查体：体温36.8℃，血压165/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脉搏82次/分，呼吸20次/分。 痛苦面容，多汗。心律整，心音稍低钝，心率82次/分。 入院后辅助检查：ECG：窦性心律，心电轴正常，Ⅲ、aVF呈Qr型，ST段向上抬高0.1mV，T波倒置。血常规：白 细胞11.0×109/L，红细胞4.12×1012/L，血红蛋白10g/L，血小板289×109/L。诊断为急性下壁心肌梗死，原发性高血压Ⅲ期。给予心肌梗死治疗。胸 痛逐渐缓解。12小时后心肌酶回报：AST：40U/L，LDH：200U/L,ALT:40U/L,αHBD:250U/L 。胸片：主动脉增宽、突出，左心室稍增大。超声心动图(UCG)：主动脉增宽、隆起，主动脉夹层、室 间隔增厚。故更正诊断：主动脉夹层动脉瘤，原性性高血压Ⅲ期。继续治疗2周后病人出院 。 该患者发病过程、体征及心电图均酷似急性心肌梗死，因发病时间较长(48h)，故未给予溶 栓治疗，后经胸片及UCG检查及时纠正了诊断，没有造成不良后果。
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例2，患者男性，50岁。因活动后胸痛10分钟，于1998年12月入院。查体：体温3 7 ℃，脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：180/120mmHg。痛苦面容，大汗。心律整， 心率：98次/分 ，主动脉瓣区可闻及轻度吹风样舒张期杂音。 急检ECG：窦性心律、心电轴正常，V1～V5的ST段抬高0.2～0.3mV，T波高尖。胸片：主动脉 球突出，主动脉段稍增宽，余(-)。UCG：主动脉稍增宽，主动脉瓣轻度返流， 左心室稍增大。诊断为急性心肌梗死超急期。给予心肌梗死治疗。病人胸痛无缓解，20分钟后出现面色苍白，烦燥，皮肤湿冷，脉 搏细弱，血压：120/75mmHg，心音弱，心率：110次/分，可闻及心包摩擦音，再次行 UCG检查：主动脉明显增宽，主动脉夹层动脉瘤破裂，心包积液。经抢救无效，病人于入院 后3 5分钟死亡。该病人活动后突然胸痛、大汗，血压高，心电图V1～V5的ST段抬高，T波高尖， 故考虑为急性心肌损害，但忽略了胸片及UCG提示的“主动脉稍增宽”。
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2 讨 论
分析以上病例并结合有关文献，鉴别诊断如下：①病史：患心肌梗死的病人近半数曾患心绞痛，60%～89%的病人伴有或在发病前有高血压，而主动脉夹层动脉瘤患者多起病急，病前很少有胸痛；②症状：心肌梗塞表现为剧烈而较持久的胸骨后疼痛(可放射至心前区与左上肢)，发热，心律失常，低血压，休克和心力衰竭；而主动脉夹层动脉瘤患者的胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，心率加速，但血压常不低或者增高(如外膜破裂、出血则血压降低)；③体征 ：心肌梗死心脏浊音界可轻度至中度增大，心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律或节律不规则。如发生二尖瓣乳头肌功能失调则心尖区可出现粗糙的收缩期杂音。而主动脉夹层动脉瘤在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭，两上肢血压及脉博可有明显差别，胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝，可触到 搏动性肿块，如夹层破裂还可导致心包填塞和/或胸腔积液，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫；④心电图：在动脉夹层动脉瘤的心电图可示左心室肥大，非特异性ST\|T改变；心肌梗死的心 电图可示坏死性Q波，抬高的ST段和倒置的T波，有心律失常者还可出现心律失常的改变；⑤χ线：主动脉夹层动脉瘤胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增宽并在短期内增大，心肌梗塞在静脉注射放射性核素进行“冷点”扫描或照相时，急性期可显示心肌梗死的部位和范围，慢性期可观察心室壁的动作和左心室的射血分数，有助于判断心室功能、诊断梗死后造成的室壁动作失调和室壁瘤；⑥超声心动图：主动脉夹层动脉瘤的超声心动图可见到主动脉前后壁增宽，壁层间隙加大，分裂为内外二层，形成四条平行的搏动曲线，有时可见到内膜裂 口的重片；心肌梗死者通过二维和M型超声心动图也有助于了解心室壁的动作、室壁瘤和左心室功能。
(收稿日期：1999-11-01), http://www.100md.com
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心血管病康复医学杂志000335
主动脉夹层动脉瘤是指动脉内膜或中层撕裂后，血流冲击撕裂处使中层逐渐成夹层分离，在分离腔中积血、膨出，也可与动脉腔构成双腔结构。
主动脉夹层动脉瘤倘若仅表现为胸部剧烈疼痛、大汗、急性心功能不全等，极易和心肌梗死混淆而误诊。因为两病的治疗原则不同，所以详细鉴别、明确诊断至关重要。我们曾将两例主动脉夹层动脉瘤误诊为心肌梗死，现报告如下。
1 临床资料
例1，患者女性，64岁，因前胸痛、头晕2天，加重半小时于1999年4月收入院。既 往有高血压5年。入院时查体：体温36.8℃，血压165/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脉搏82次/分，呼吸20次/分。 痛苦面容，多汗。心律整，心音稍低钝，心率82次/分。 入院后辅助检查：ECG：窦性心律，心电轴正常，Ⅲ、aVF呈Qr型，ST段向上抬高0.1mV，T波倒置。血常规：白 细胞11.0×109/L，红细胞4.12×1012/L，血红蛋白10g/L，血小板289×109/L。诊断为急性下壁心肌梗死，原发性高血压Ⅲ期。给予心肌梗死治疗。胸 痛逐渐缓解。12小时后心肌酶回报：AST：40U/L，LDH：200U/L,ALT:40U/L,αHBD:250U/L 。胸片：主动脉增宽、突出，左心室稍增大。超声心动图(UCG)：主动脉增宽、隆起，主动脉夹层、室 间隔增厚。故更正诊断：主动脉夹层动脉瘤，原性性高血压Ⅲ期。继续治疗2周后病人出院 。 该患者发病过程、体征及心电图均酷似急性心肌梗死，因发病时间较长(48h)，故未给予溶 栓治疗，后经胸片及UCG检查及时纠正了诊断，没有造成不良后果。
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例2，患者男性，50岁。因活动后胸痛10分钟，于1998年12月入院。查体：体温3 7 ℃，脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：180/120mmHg。痛苦面容，大汗。心律整， 心率：98次/分 ，主动脉瓣区可闻及轻度吹风样舒张期杂音。 急检ECG：窦性心律、心电轴正常，V1～V5的ST段抬高0.2～0.3mV，T波高尖。胸片：主动脉 球突出，主动脉段稍增宽，余(-)。UCG：主动脉稍增宽，主动脉瓣轻度返流， 左心室稍增大。诊断为急性心肌梗死超急期。给予心肌梗死治疗。病人胸痛无缓解，20分钟后出现面色苍白，烦燥，皮肤湿冷，脉 搏细弱，血压：120/75mmHg，心音弱，心率：110次/分，可闻及心包摩擦音，再次行 UCG检查：主动脉明显增宽，主动脉夹层动脉瘤破裂，心包积液。经抢救无效，病人于入院 后3 5分钟死亡。该病人活动后突然胸痛、大汗，血压高，心电图V1～V5的ST段抬高，T波高尖， 故考虑为急性心肌损害，但忽略了胸片及UCG提示的“主动脉稍增宽”。
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分析以上病例并结合有关文献，鉴别诊断如下：①病史：患心肌梗死的病人近半数曾患心绞痛，60%～89%的病人伴有或在发病前有高血压，而主动脉夹层动脉瘤患者多起病急，病前很少有胸痛；②症状：心肌梗塞表现为剧烈而较持久的胸骨后疼痛(可放射至心前区与左上肢)，发热，心律失常，低血压，休克和心力衰竭；而主动脉夹层动脉瘤患者的胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，心率加速，但血压常不低或者增高(如外膜破裂、出血则血压降低)；③体征 ：心肌梗死心脏浊音界可轻度至中度增大，心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律或节律不规则。如发生二尖瓣乳头肌功能失调则心尖区可出现粗糙的收缩期杂音。而主动脉夹层动脉瘤在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭，两上肢血压及脉博可有明显差别，胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝，可触到 搏动性肿块，如夹层破裂还可导致心包填塞和/或胸腔积液，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫；④心电图：在动脉夹层动脉瘤的心电图可示左心室肥大，非特异性ST\|T改变；心肌梗死的心 电图可示坏死性Q波，抬高的ST段和倒置的T波，有心律失常者还可出现心律失常的改变；⑤χ线：主动脉夹层动脉瘤胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增宽并在短期内增大，心肌梗塞在静脉注射放射性核素进行“冷点”扫描或照相时，急性期可显示心肌梗死的部位和范围，慢性期可观察心室壁的动作和左心室的射血分数，有助于判断心室功能、诊断梗死后造成的室壁动作失调和室壁瘤；⑥超声心动图：主动脉夹层动脉瘤的超声心动图可见到主动脉前后壁增宽，壁层间隙加大，分裂为内外二层，形成四条平行的搏动曲线，有时可见到内膜裂 口的重片；心肌梗死者通过二维和M型超声心动图也有助于了解心室壁的动作、室壁瘤和左心室功能。
(收稿日期：1999-11-01), http://www.100md.com