高度房室传导阻滞呈假性交替性反向文氏型心室夺获1例
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作者：黄秀俊
单位：362000 福建省福州市，福建医科大学附属第二医院
关键词：
中国煤炭工业医学杂志000412
1病历报告
患者，男，24岁。病毒性心肌炎。附图为Ⅲ导联连续记录，窦性心律的频率约75～97/min，夹有QRS的P-P短于不夹有QRS的P-P。QRS慢而较为匀齐，除几次提前发生的QRS外，频率均约42次/min，其与P波无关，为交界性逸搏心律，提前发生的QRS为心室夺获(R5、9、13)。综上分析，本图诊断：室相性窦性心律不齐，交界区逸搏心律，部分窦P下传发生心室夺获，以上共同构成高度房室传导阻滞。
2讨论
2.1初读本图，a行似乎呈2:1房室传导，下传的P-R间期逐次缩短(Pz-R、P4-R和P6-R分别为0.28s、0.18s和0.16s)，继之P7又连续下传心室一次，P7-R最长达0.48s，变成3:2文氏周期，再其后又呈2:1房室传导，且第一个P9-R又重新出现为0.28s。据此，似乎可诊断为高度或Ⅱ度房室传导阻滞伴交替性反向文氏型心室夺获。但继续阅读本图b行时发现，P13-R、P20-R极短，仅约0.10s，此时不可能发生心室夺获，再重新测量各R-R间期，除全图3次QRS波明显提前外(R5、9、13)，R-R基本匀齐、形态一致，应判为交界区逸搏；另外，如果是反向文氏型心室夺获，各个夺获的最短P-R间期应相等，此为诊断反向文氏现象必备条件。而本图却不具备这个条件。因此本图a行出现类似反向文氏周期“特点”纯属巧合，即2倍的P-P间期略长于交界区逸搏周期，造成偶数P波与其后的QRS呈“P-R”递减现象，最短“P-R”后又出现了—次真的心室夺获。这种特定巧合情况下形成的心电现象，我们称它为假性交替性反向文氏型心室夺获。
2.2反向文氏周期(reversewenckebachperiod)首先由Berman于1955年报道。此心电现象是在2:1房室传导基础上，下传的P-R进行性缩短，在最短的P-R下传心室之后，心房激动又接踵下传一次。此次P-R最长，室房传导由2:1暂时转为3:2，后可重复上述心电现象。本例是一假性交替性反向文氏现象。虽与复杂心律失常实例分析一书中图6.12十分相似，但图6.12是真性交替性反向文氏型心室夺获，应当认真加以区别。
2.3本例发生3次心室夺获(R5、9、13).夺获心室的P波发生在其前R后的0.52～0.56s，似乎呈超常期心室夺获，但此判定可能有误，其原因有：①三次显性心室夺获P-R长达0.48s，表示阻滞部位主要在房室结内，且相对不应期明显延长；②逸搏晚期的P波(如P2、4、6等)应有可能下传夺获心室，但由房室夺获时传导缓慢(即存在Ⅰ度房室传导阻滞，如夺获成功，亦为延迟性心室夺获)，在尚未传人交界区和心室之前，交界区逸搏已发生，这是由窦性冲动与交界区逸搏冲动在房室交界区发生干扰而形成不完全性房室脱节之故。
2.4本例交界性逸搏周期十分恒定，为1.44s，但R5～6和R9～10的交界区逸搏周期皆为1.36s，较交界区逸搏周期短0.08s。通常情况下交界区逸搏点同时并将冲动继续向心室传导，且速度十分缓慢，可能是循着不同的纵行分离的途径下传，因而“侵占”了此后的逸搏周期所致。
收稿日期：1999-08-04
修稿日期：1999-11-18, http://www.100md.com
单位：362000 福建省福州市，福建医科大学附属第二医院
关键词：
中国煤炭工业医学杂志000412
1病历报告
患者，男，24岁。病毒性心肌炎。附图为Ⅲ导联连续记录，窦性心律的频率约75～97/min，夹有QRS的P-P短于不夹有QRS的P-P。QRS慢而较为匀齐，除几次提前发生的QRS外，频率均约42次/min，其与P波无关，为交界性逸搏心律，提前发生的QRS为心室夺获(R5、9、13)。综上分析，本图诊断：室相性窦性心律不齐，交界区逸搏心律，部分窦P下传发生心室夺获，以上共同构成高度房室传导阻滞。
2讨论
2.1初读本图，a行似乎呈2:1房室传导，下传的P-R间期逐次缩短(Pz-R、P4-R和P6-R分别为0.28s、0.18s和0.16s)，继之P7又连续下传心室一次，P7-R最长达0.48s，变成3:2文氏周期，再其后又呈2:1房室传导，且第一个P9-R又重新出现为0.28s。据此，似乎可诊断为高度或Ⅱ度房室传导阻滞伴交替性反向文氏型心室夺获。但继续阅读本图b行时发现，P13-R、P20-R极短，仅约0.10s，此时不可能发生心室夺获，再重新测量各R-R间期，除全图3次QRS波明显提前外(R5、9、13)，R-R基本匀齐、形态一致，应判为交界区逸搏；另外，如果是反向文氏型心室夺获，各个夺获的最短P-R间期应相等，此为诊断反向文氏现象必备条件。而本图却不具备这个条件。因此本图a行出现类似反向文氏周期“特点”纯属巧合，即2倍的P-P间期略长于交界区逸搏周期，造成偶数P波与其后的QRS呈“P-R”递减现象，最短“P-R”后又出现了—次真的心室夺获。这种特定巧合情况下形成的心电现象，我们称它为假性交替性反向文氏型心室夺获。
2.2反向文氏周期(reversewenckebachperiod)首先由Berman于1955年报道。此心电现象是在2:1房室传导基础上，下传的P-R进行性缩短，在最短的P-R下传心室之后，心房激动又接踵下传一次。此次P-R最长，室房传导由2:1暂时转为3:2，后可重复上述心电现象。本例是一假性交替性反向文氏现象。虽与复杂心律失常实例分析一书中图6.12十分相似，但图6.12是真性交替性反向文氏型心室夺获，应当认真加以区别。
2.3本例发生3次心室夺获(R5、9、13).夺获心室的P波发生在其前R后的0.52～0.56s，似乎呈超常期心室夺获，但此判定可能有误，其原因有：①三次显性心室夺获P-R长达0.48s，表示阻滞部位主要在房室结内，且相对不应期明显延长；②逸搏晚期的P波(如P2、4、6等)应有可能下传夺获心室，但由房室夺获时传导缓慢(即存在Ⅰ度房室传导阻滞，如夺获成功，亦为延迟性心室夺获)，在尚未传人交界区和心室之前，交界区逸搏已发生，这是由窦性冲动与交界区逸搏冲动在房室交界区发生干扰而形成不完全性房室脱节之故。
2.4本例交界性逸搏周期十分恒定，为1.44s，但R5～6和R9～10的交界区逸搏周期皆为1.36s，较交界区逸搏周期短0.08s。通常情况下交界区逸搏点同时并将冲动继续向心室传导，且速度十分缓慢，可能是循着不同的纵行分离的途径下传，因而“侵占”了此后的逸搏周期所致。
收稿日期：1999-08-04
修稿日期：1999-11-18, http://www.100md.com