蛛网膜下腔出血并发再出血的观察及护理
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37c医学网
作者：胡佑锦
单位：安徽省蚌埠市第三人民医院神经内科233000
关键词：蛛网膜下腔出血；再出血；护理
淮海医药000347
【中国图书分类号】 R 743.35
蛛网膜下腔出血是指蛛网膜的血管破裂，血液进入蛛网膜下腔所引起的临床综合征。其主要表现为突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症状和血性脑脊液。我科1996～1999年共收住蛛网膜下腔出血患者237例，其中再出血病例61例。现将其临床观察及护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例237人，其中男性184人，女性53人。年龄22～68岁，均为发病后2～6 h入院。并发再出血病例61例，其中男性45例，女性16例，治愈36例，好转18例，死亡7例。本组病例诊断符合1986年中华医学会第二次全国脑血管学术会议修订的标准。且全部经头颅CT证实。
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1.2 治疗方法 ①脱水降颅压：如甘露醇125 ml静滴，每6 h1次，甘油氯化钠250 ml静滴每日2次，脱水剂使用时间依病情而定，一般在2周左右。②止血剂的应用：如EACA连用2周。为防止再出血，反复进行腰椎穿刺，每次放出少量血性脑脊液，大约5 ml。
2 临床观察
严密观察病情变化。蛛网膜下腔出血急性期，应重点观察神智、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。多数患者不伴意识障碍，出血量多时可伴意识模糊、谵妄，甚至昏迷。首次蛛网膜下腔出血后的4周内有20%～50%患者发生再出血。一般在首次出血后的6～11 d发生率最高。若患者病情稳定后再出现剧烈头痛、意识障碍进行性加重、频繁呕吐、瞳孔不等大等临床表现时，应高度怀疑再次出血，及时报告医生处理。本组病例有61例在住院后15～21 d发生再出血(经头颅CT证实)。①意识：意识的改变是观察的重要项目之一。意识状态是反映病情轻重、稳定、好转与恶化的重要指标。若出现进行性意识障碍，应考虑颅内继续出血、脑疝形成。如果持续性昏迷并进行性加深、伴呼吸频率改变、过高热，则是脑干受损的迹象。患者很快进入呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。如果出现烦躁不安，可能是病情恶化的先兆，应查明原因，及时采取有效措施。②瞳孔：要注意观察瞳孔的大小、型态是否对称，对光反射灵敏度。瞳孔缩小，或忽大忽小是发生脑疝的先兆；进行性增大，对光反射迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成；双眼球固定，形状规则，光反射消失，提示蛛网膜下腔出血损及桥脑。③T、P、R、BP：体温超过38.5 ℃应给予物理降温，如温水擦浴，大血管处置冰袋，还可给予药物及抗生素以控制感染。颅内压增高时可有呼吸、脉膊加快，血压上升，此时应查明原因，给予相应的处理，防止因此而发生脑血液循环障碍及供氧不足，二氧化碳蓄积等症状。
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3 护理
3.1 再出血预防 ①卧床休息：蛛网膜下腔出血患者在急性期应绝对卧床休息4～6周，避免不必要的搬动和检查，床头抬高15°～30°以利静脉回流以减轻颅内压。②对症护理：剧烈头痛给予镇静剂(如安定10 mg，氯丙嗪50 mg)、脱水剂等。清醒患者痰多或粘稠不易咳出者，给予超声雾化吸入，每日2次，使痰液湿化易于咳出。咳嗽剧烈者，给予止咳药物控制咳嗽及抗菌控制感染，防止剧咳时血压及颅内压升高而诱发再出血。昏迷患者可给予机械吸痰，必要时可行气管插管及气管切开，以保持呼吸道通畅。③生活护理：为保证患者绝对卧床休息，坚持喂水，喂饭，递送便器。对排尿困难者，可用诱导排尿或留置尿管接无菌引流袋。对排便困难者，给予无刺激的缓泻剂，必要时给予低压灌肠，切忌高压灌肠和用力排便，以免增强颅内压，加重颅内出血。为防止便秘，鼓励患者进食高维生素、易消化含有一定纤维的食物，并在食后1～2 h后行腹部环行按摩促进肠蠕动。对昏迷患者给予清淡、营养丰富的流质食物，每4 h由鼻饲管注入200～300 ml，定时给水以改善营养状况。
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3.2 心理护理 有效的心理护理，可以增强患者战胜疾病的信心。根据患者具体情况制定出心理护理方法。如患者头痛剧烈时，就给讲解病情，指出烦躁不安、呻吟哭喊都可引起颅内压增高，增加出血的危险，并给予合适的药物尽量使患者保持安定情绪。而病情稳定后由于需要卧床时间长，患者难免出现悲观焦急的情绪，这时，则重点给予开导，循循善诱，晓以利害，鼓励患者持之以恒，安心养病，不要前功尽弃。并讲一些已成功治愈的病例。同时，严格限制探视时间，避免病人疲劳或激动。
3.3 预防并发症 鼓励并协助清醒患者经常变换卧位，并解释其重要性。对昏迷患者建立床头翻身卡，每2 h给予拍背、翻身一次，并做好记录。保持床铺清洁、平整、干燥，按摩受压发红部位，预防褥疮及坠积性肺炎。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推动作。尽量减少头部的搬动，以免诱发再出血。口腔护理每日2次，保持口腔的清洁卫生，预防口腔炎及肺部感染。对留置尿管患者，每日用0.9%NS 200 ml+庆大霉素8万 u冲洗膀胱2次，每日更换尿袋1次，严格执行无菌操作，防止逆行感染。定时开放尿管，训练膀胱功能，对大小便失禁患者要及时更换潮湿的被单及衣服，保持会阴部清洁。
3.4 康复指导 在急性期为预防关节变形及肌肉萎缩，保持患肢功能位置，如肩关节为敬礼位时与前胸平，拇指指向鼻子，防止内收、内旋畸型；肘关节屈曲90°位或伸直位；髋关节伸直，腿外侧可放置沙包或枕头；足与小腿成90°，防止足下垂。随着体位的改变，下肢髋膝关节也需要相应改变。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行，动作要缓和，避免再出血的发生。恢复期的瘫痪肢体的训练原则是：树立信心，持之以恒，循序渐进，避免过度疲劳。由卧到坐，由立到走，由粗大动作到精细动作，由扶行到独走，由被动运动到主动运动。, 百拇医药
单位：安徽省蚌埠市第三人民医院神经内科233000
关键词：蛛网膜下腔出血；再出血；护理
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【中国图书分类号】 R 743.35
蛛网膜下腔出血是指蛛网膜的血管破裂，血液进入蛛网膜下腔所引起的临床综合征。其主要表现为突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症状和血性脑脊液。我科1996～1999年共收住蛛网膜下腔出血患者237例，其中再出血病例61例。现将其临床观察及护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例237人，其中男性184人，女性53人。年龄22～68岁，均为发病后2～6 h入院。并发再出血病例61例，其中男性45例，女性16例，治愈36例，好转18例，死亡7例。本组病例诊断符合1986年中华医学会第二次全国脑血管学术会议修订的标准。且全部经头颅CT证实。
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1.2 治疗方法 ①脱水降颅压：如甘露醇125 ml静滴，每6 h1次，甘油氯化钠250 ml静滴每日2次，脱水剂使用时间依病情而定，一般在2周左右。②止血剂的应用：如EACA连用2周。为防止再出血，反复进行腰椎穿刺，每次放出少量血性脑脊液，大约5 ml。
2 临床观察
严密观察病情变化。蛛网膜下腔出血急性期，应重点观察神智、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。多数患者不伴意识障碍，出血量多时可伴意识模糊、谵妄，甚至昏迷。首次蛛网膜下腔出血后的4周内有20%～50%患者发生再出血。一般在首次出血后的6～11 d发生率最高。若患者病情稳定后再出现剧烈头痛、意识障碍进行性加重、频繁呕吐、瞳孔不等大等临床表现时，应高度怀疑再次出血，及时报告医生处理。本组病例有61例在住院后15～21 d发生再出血(经头颅CT证实)。①意识：意识的改变是观察的重要项目之一。意识状态是反映病情轻重、稳定、好转与恶化的重要指标。若出现进行性意识障碍，应考虑颅内继续出血、脑疝形成。如果持续性昏迷并进行性加深、伴呼吸频率改变、过高热，则是脑干受损的迹象。患者很快进入呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。如果出现烦躁不安，可能是病情恶化的先兆，应查明原因，及时采取有效措施。②瞳孔：要注意观察瞳孔的大小、型态是否对称，对光反射灵敏度。瞳孔缩小，或忽大忽小是发生脑疝的先兆；进行性增大，对光反射迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成；双眼球固定，形状规则，光反射消失，提示蛛网膜下腔出血损及桥脑。③T、P、R、BP：体温超过38.5 ℃应给予物理降温，如温水擦浴，大血管处置冰袋，还可给予药物及抗生素以控制感染。颅内压增高时可有呼吸、脉膊加快，血压上升，此时应查明原因，给予相应的处理，防止因此而发生脑血液循环障碍及供氧不足，二氧化碳蓄积等症状。
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3 护理
3.1 再出血预防 ①卧床休息：蛛网膜下腔出血患者在急性期应绝对卧床休息4～6周，避免不必要的搬动和检查，床头抬高15°～30°以利静脉回流以减轻颅内压。②对症护理：剧烈头痛给予镇静剂(如安定10 mg，氯丙嗪50 mg)、脱水剂等。清醒患者痰多或粘稠不易咳出者，给予超声雾化吸入，每日2次，使痰液湿化易于咳出。咳嗽剧烈者，给予止咳药物控制咳嗽及抗菌控制感染，防止剧咳时血压及颅内压升高而诱发再出血。昏迷患者可给予机械吸痰，必要时可行气管插管及气管切开，以保持呼吸道通畅。③生活护理：为保证患者绝对卧床休息，坚持喂水，喂饭，递送便器。对排尿困难者，可用诱导排尿或留置尿管接无菌引流袋。对排便困难者，给予无刺激的缓泻剂，必要时给予低压灌肠，切忌高压灌肠和用力排便，以免增强颅内压，加重颅内出血。为防止便秘，鼓励患者进食高维生素、易消化含有一定纤维的食物，并在食后1～2 h后行腹部环行按摩促进肠蠕动。对昏迷患者给予清淡、营养丰富的流质食物，每4 h由鼻饲管注入200～300 ml，定时给水以改善营养状况。
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3.2 心理护理 有效的心理护理，可以增强患者战胜疾病的信心。根据患者具体情况制定出心理护理方法。如患者头痛剧烈时，就给讲解病情，指出烦躁不安、呻吟哭喊都可引起颅内压增高，增加出血的危险，并给予合适的药物尽量使患者保持安定情绪。而病情稳定后由于需要卧床时间长，患者难免出现悲观焦急的情绪，这时，则重点给予开导，循循善诱，晓以利害，鼓励患者持之以恒，安心养病，不要前功尽弃。并讲一些已成功治愈的病例。同时，严格限制探视时间，避免病人疲劳或激动。
3.3 预防并发症 鼓励并协助清醒患者经常变换卧位，并解释其重要性。对昏迷患者建立床头翻身卡，每2 h给予拍背、翻身一次，并做好记录。保持床铺清洁、平整、干燥，按摩受压发红部位，预防褥疮及坠积性肺炎。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推动作。尽量减少头部的搬动，以免诱发再出血。口腔护理每日2次，保持口腔的清洁卫生，预防口腔炎及肺部感染。对留置尿管患者，每日用0.9%NS 200 ml+庆大霉素8万 u冲洗膀胱2次，每日更换尿袋1次，严格执行无菌操作，防止逆行感染。定时开放尿管，训练膀胱功能，对大小便失禁患者要及时更换潮湿的被单及衣服，保持会阴部清洁。
3.4 康复指导 在急性期为预防关节变形及肌肉萎缩，保持患肢功能位置，如肩关节为敬礼位时与前胸平，拇指指向鼻子，防止内收、内旋畸型；肘关节屈曲90°位或伸直位；髋关节伸直，腿外侧可放置沙包或枕头；足与小腿成90°，防止足下垂。随着体位的改变，下肢髋膝关节也需要相应改变。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行，动作要缓和，避免再出血的发生。恢复期的瘫痪肢体的训练原则是：树立信心，持之以恒，循序渐进，避免过度疲劳。由卧到坐，由立到走，由粗大动作到精细动作，由扶行到独走，由被动运动到主动运动。, 百拇医药