脊髓损伤患者泌尿系感染细菌学特征及对策
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作者：王志 关骅 李晨
单位：中国康复研究中心 邮政编码：100077 北京
关键词：脊髓损伤；泌尿系感染；细菌学；耐药性
中国康复理论与实践000102 摘要 本文分析脊髓损伤患者泌尿系感染的病原菌构成及耐药 状况。对1998年1月至1999年6月住院SCI患者中段尿进行培养、病原菌鉴定及药敏试验。结 果显示456株病原菌中G-杆菌与G+球菌之比为9.36∶1。G-杆菌耐药率依次是铜绿假单 胞菌、阴沟肠杆菌和大肠杆菌。金葡菌的耐药率62%。根据SCI患者泌尿系感染病原菌特点 及耐药机制的不断变迁，合理选择抗菌药物并综合运用其它治疗手段控制感染十分重要。
Bacteriological characteristic of urinary infection in SCI pati ents and clinical countermeasure
, 百拇医药
WANG Zhi,GUAN Hua,LI Chen
(Chinese Journal of R ehabilitation Theory & Practice)
Abstract To investigate constituent ratio and drug- resistant status of pathogenic bacterium in SCI patients with urinary infection .The germ cultures of midstream urine samples and identifications to 456 stains pathogenic bacterium were conducted,susceptibility to antibiotics were tested.Th e results showed that G- baccili occupied absolute predominance among pathogen ic bacterium.It is very important to select antibiotics rational for urinary inf ections of SCI patients according to the results of susceptibility tests.
, 百拇医药
Key words SCI;urinary infection;bacteriology;drug re sistance
脊髓损伤患者由于脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)后逼尿肌及括 约肌功能失调造成膀胱排尿功能障碍导致尿潴留，其中高位截瘫患者还可因膀胱高压而引起 尿液返流，同时由于尿道粘膜分泌型免疫球蛋白明显降低及机体细胞免疫功能抑制[1 ，2]，容易发生泌尿系感染。随着现代康复医学的进步，对SCI患者泌尿系感染的控制提 出了更高的要求。现将从1998年1月至1999年6月住院164例SCI患者中段尿标本分离得到的45 6株病原菌的特点加以分析，供临床治疗时参考。
1 资料与方法
1.1 菌株来源与鉴定
标本来源于1998年1月至1999年6月在我院住院的SCI患者。取患者中段尿标本，按常规方法 培养分离鉴定，获得纯培养后采用API鉴定系统鉴定菌种。共分离获得456株引起泌尿系感染 的病原菌。
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1.2 药敏试验选用的抗菌药物
青霉素、苯唑西林、红霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、磺胺甲口 恶唑-甲氧嘧啶、氯林可霉素、万古霉素、氨苄西林、哌拉西林、庆大霉素、阿米 卡星、头孢呋肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶和诺氟沙星、环丙沙星。以上药物的药敏 纸片购于中国药品生物制品检定所。
1.3 药敏测试方法和质量控制
抗菌药物敏感试验采用K-B纸片扩散法，试验规格按美国临床实验室国家标准化委员会(NCC LS)制定的指南进行。每周对所用的抗菌药物纸片检测铜绿假单胞菌ATCC 25853、大肠埃希 菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌(金葡菌)25923三种标准菌株的敏感范围，被检测的药物纸 片均符合NCCLS规定的抑菌圈直径范围。
2 结果
2.1 临床分离细菌分布
, 百拇医药
分离得到的456株病原菌中G-杆菌412株，G+球菌44株，二者之比为9.36∶1。G-杆菌 中又以大肠埃希氏菌居首位，其次是铜绿假单胞菌、克雷白菌属等，见表1。G+球菌中主 要为金葡菌(20/44，45.4%)和表皮葡萄球菌(表葡菌)(21/44，47.7%)，肠球菌也可见到。
表1 412株G-杆菌菌型分布 菌名
株数
百分率(%)
大肠埃希氏菌
184
44.66
铜绿假单胞菌
, 百拇医药
88
21.36
克雷白菌属
46
11.17
变形杆菌
37
8.98
阴沟肠杆菌
30
7.28
蜂房哈佛尼亚菌
15
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3.64
草生欧文氏菌
12
2.91
合 计
412
100.0
2.2 临床分离细菌对抗菌药物的敏感性
412株G-杆菌对10种抗菌药物的敏感性结果见附图：(1)三代头孢类药物中头孢他啶、头孢 曲松、头孢哌酮的敏感性分别为92%、82%、68%；头孢二代药物头孢呋肟的敏感性为62% 。(2)氨基糖甙类中阿米卡星和庆大霉素的敏感性分别为84%和46%。(3)喹诺酮类药物中环 丙沙星敏感性70%，诺氟沙星38%。(4)半合成青霉素中哌拉西林和氨苄西林的敏感性仅为2 6%和18%。万古霉素对金葡菌的敏感性可达到90%，而其余几种抗菌药物的敏感性均不超 过50%。
, 百拇医药
附图 412株革兰阴性杆菌对
10种抗生素的敏感性
2.3 细菌耐药率
按耐药率公式计算，G-杆菌中耐药率最高的是铜绿假单胞菌，耐药率为37.2%，依次为阴 沟肠杆菌32.5%，大肠埃希氏菌30.6%，克雷白杆菌25.8%，变形杆菌22.4%。金葡菌的耐 药率高达62%。
3 讨论
随着抗菌药物在临床应用的日益广泛，泌尿系感染的病原菌也不断发生着耐药性的变迁。除 人们较为熟悉的产生β-内酰胺酶方式耐药，还出现了细菌外膜渗透力下降，细菌主动将药 物从菌体内泵出，产生钝化酶及旋转酶修饰、γ-RNA甲基化等方式[3～5]，甚至 能产生超广谱酶的菌株也开始流行[6，7]，造成同一类细菌对不同种类的抗菌药物 存在5重、7重甚至更多重耐药，给临床治疗带来很大困难。因此，我们在控制感染时应充分 考虑细菌耐药机制的变化，结合药敏试验结果来合理选用抗菌药物，避免盲目性及单纯依靠 经验。根据我们的观察及有关报道[8～10]，头孢三代中的大部分药物、碳青霉烯 类亚胺培南、氨基糖甙类中对钝化酶稳定性较好的阿米卡星和奈替米星、第三代及第四代喹 诺酮类药物左旋氧氟沙星、司帕沙星等都对G-杆菌有较好的疗效，一般在急性重度感染时 静脉给予。如果遇到因前期感染治疗不充分而感染复发，病原菌培养表现为前后两次菌种相 同，或原有感染控制后发生再感染，病原菌培养菌种不同，均可从上述疗效较好，作用相对 稳定的抗菌药物中选用。一旦开始应用某药，中途不要频繁更换其它药物，临床确实无效时 再换，否则易致耐药菌增加。如果感染系葡萄球菌属所致，疗效最可靠的首推万古霉素。
, 百拇医药
部分SCI患者存在无症状性泌尿系感染，因前期症状不明显而易被忽视，由此可能带来的一 系列并发症最终使上尿路受损而致成肾功能损害。对这部分患者，应定期进行尿常规、细菌 培养和计数检查，如尿内发现脓细胞或白细胞计数大于10个/高倍视野，细菌计数连续两天 均为105/ml时，即使细菌培养结果阴性，也应采取利尿措施(尿路开放，多饮水)，如有临 床症状出现则必须同时使用抗菌药物治疗。由于细菌耐药性的变化，可从增加了β-内酰胺 酶抑制剂的青霉素类或头孢羟氨苄类、喹诺酮类、头孢二代及第三代大环内酯类药物中选择 。
例数不多但是我们也注意到，有时病原菌培养呈混合感染。一般是一种致病性较强的细菌和 一种致病性较弱的条件致病菌，或者是2至3种致病性都不太强的细菌，再有就是细菌和霉菌 共存。就第一种情况而言，选用对致病性相对较强的病原菌有效的药物，后一种情况需警惕 菌群失调，对所用的抗菌药物酌情调整或加用治疗霉菌的药物。
如上所述，抗菌药物的合理使用在治疗泌尿系感染时无疑是至关重要的手段，是清除各类病 原菌的“重磅炸弹”，但也离不开其它治疗方法的配合，如运用好间歇导尿，使残余尿量较 多的患者保持膀胱有规律的排空和膨胀，减少细菌入侵的可乘之机；在感染急性加重时，短 期留置导尿，开放尿路；提高患者的细胞免疫和非特异性免疫功能等，均有助于泌尿系感染 的控制。
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参考文献
[1] 张玉纯，等.截瘫患者免疫机能状况研究.中华创伤杂志，1994，10(2)：72-73
[2] 杨键，等.脊髓损伤患者的细胞免疫功能变化.中国康复理论与实践，1999，5(3)：9 7-98
[3] Sanders CC,Sanders WE Jr.beta-lactam resistance in gramnegative b acteria:global trends and clinical impact.Clin Infect Dis,1992,15:824-839
[4] Fraimow HS,Abrutyn E.Pathogens resistant to antimicrobial agents.E pidemiology,molecular mechanisms,and chinical management.Infect Dis Clin North A m,1995,9(3):497-499
, 百拇医药
[5] 张小林，等.多重耐药大肠杆菌外膜屏障机制的研究.中华传染病杂志，1998，16：1 95-197
[6] 许锦民，等.大肠埃希菌和克雷伯菌属产超广谱β-内酰胺酶的检测。中华医学检验 杂志，1998，21：373
[7] Livermore DM,Yuan M.Antibiotic resistance of extended-spectrum be ta-lactamases amongst Klebsiella spp.from intensive care unist in Europe.J Anti microb Chemother,1996,38:409-424
[8] 张凤凯，等.北京地区部分医院细菌对常用抗生素耐药性现状及变迁.中华医学杂志 ，1997，77：327-331
[9] 张天托，等.临床分离菌对19种常用抗菌药物的耐药性监测.中国抗生素杂志，1997 ，22：45-48
[10] 汪复，等.1998年上海地区耐药性监测.中华内科杂志，1999，38：729-732
收稿日期：19 99-11-12 修回日期：1999-12-13, http://www.100md.com
单位：中国康复研究中心 邮政编码：100077 北京
关键词：脊髓损伤；泌尿系感染；细菌学；耐药性
中国康复理论与实践000102 摘要 本文分析脊髓损伤患者泌尿系感染的病原菌构成及耐药 状况。对1998年1月至1999年6月住院SCI患者中段尿进行培养、病原菌鉴定及药敏试验。结 果显示456株病原菌中G-杆菌与G+球菌之比为9.36∶1。G-杆菌耐药率依次是铜绿假单 胞菌、阴沟肠杆菌和大肠杆菌。金葡菌的耐药率62%。根据SCI患者泌尿系感染病原菌特点 及耐药机制的不断变迁，合理选择抗菌药物并综合运用其它治疗手段控制感染十分重要。
Bacteriological characteristic of urinary infection in SCI pati ents and clinical countermeasure
, 百拇医药
WANG Zhi,GUAN Hua,LI Chen
(Chinese Journal of R ehabilitation Theory & Practice)
Abstract To investigate constituent ratio and drug- resistant status of pathogenic bacterium in SCI patients with urinary infection .The germ cultures of midstream urine samples and identifications to 456 stains pathogenic bacterium were conducted,susceptibility to antibiotics were tested.Th e results showed that G- baccili occupied absolute predominance among pathogen ic bacterium.It is very important to select antibiotics rational for urinary inf ections of SCI patients according to the results of susceptibility tests.
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Key words SCI;urinary infection;bacteriology;drug re sistance
脊髓损伤患者由于脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)后逼尿肌及括 约肌功能失调造成膀胱排尿功能障碍导致尿潴留，其中高位截瘫患者还可因膀胱高压而引起 尿液返流，同时由于尿道粘膜分泌型免疫球蛋白明显降低及机体细胞免疫功能抑制[1 ，2]，容易发生泌尿系感染。随着现代康复医学的进步，对SCI患者泌尿系感染的控制提 出了更高的要求。现将从1998年1月至1999年6月住院164例SCI患者中段尿标本分离得到的45 6株病原菌的特点加以分析，供临床治疗时参考。
1 资料与方法
1.1 菌株来源与鉴定
标本来源于1998年1月至1999年6月在我院住院的SCI患者。取患者中段尿标本，按常规方法 培养分离鉴定，获得纯培养后采用API鉴定系统鉴定菌种。共分离获得456株引起泌尿系感染 的病原菌。
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1.2 药敏试验选用的抗菌药物
青霉素、苯唑西林、红霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、磺胺甲口 恶唑-甲氧嘧啶、氯林可霉素、万古霉素、氨苄西林、哌拉西林、庆大霉素、阿米 卡星、头孢呋肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶和诺氟沙星、环丙沙星。以上药物的药敏 纸片购于中国药品生物制品检定所。
1.3 药敏测试方法和质量控制
抗菌药物敏感试验采用K-B纸片扩散法，试验规格按美国临床实验室国家标准化委员会(NCC LS)制定的指南进行。每周对所用的抗菌药物纸片检测铜绿假单胞菌ATCC 25853、大肠埃希 菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌(金葡菌)25923三种标准菌株的敏感范围，被检测的药物纸 片均符合NCCLS规定的抑菌圈直径范围。
2 结果
2.1 临床分离细菌分布
, 百拇医药
分离得到的456株病原菌中G-杆菌412株，G+球菌44株，二者之比为9.36∶1。G-杆菌 中又以大肠埃希氏菌居首位，其次是铜绿假单胞菌、克雷白菌属等，见表1。G+球菌中主 要为金葡菌(20/44，45.4%)和表皮葡萄球菌(表葡菌)(21/44，47.7%)，肠球菌也可见到。
表1 412株G-杆菌菌型分布 菌名
株数
百分率(%)
大肠埃希氏菌
184
44.66
铜绿假单胞菌
, 百拇医药
88
21.36
克雷白菌属
46
11.17
变形杆菌
37
8.98
阴沟肠杆菌
30
7.28
蜂房哈佛尼亚菌
15
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3.64
草生欧文氏菌
12
2.91
合 计
412
100.0
2.2 临床分离细菌对抗菌药物的敏感性
412株G-杆菌对10种抗菌药物的敏感性结果见附图：(1)三代头孢类药物中头孢他啶、头孢 曲松、头孢哌酮的敏感性分别为92%、82%、68%；头孢二代药物头孢呋肟的敏感性为62% 。(2)氨基糖甙类中阿米卡星和庆大霉素的敏感性分别为84%和46%。(3)喹诺酮类药物中环 丙沙星敏感性70%，诺氟沙星38%。(4)半合成青霉素中哌拉西林和氨苄西林的敏感性仅为2 6%和18%。万古霉素对金葡菌的敏感性可达到90%，而其余几种抗菌药物的敏感性均不超 过50%。
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附图 412株革兰阴性杆菌对
10种抗生素的敏感性
2.3 细菌耐药率
按耐药率公式计算，G-杆菌中耐药率最高的是铜绿假单胞菌，耐药率为37.2%，依次为阴 沟肠杆菌32.5%，大肠埃希氏菌30.6%，克雷白杆菌25.8%，变形杆菌22.4%。金葡菌的耐 药率高达62%。
3 讨论
随着抗菌药物在临床应用的日益广泛，泌尿系感染的病原菌也不断发生着耐药性的变迁。除 人们较为熟悉的产生β-内酰胺酶方式耐药，还出现了细菌外膜渗透力下降，细菌主动将药 物从菌体内泵出，产生钝化酶及旋转酶修饰、γ-RNA甲基化等方式[3～5]，甚至 能产生超广谱酶的菌株也开始流行[6，7]，造成同一类细菌对不同种类的抗菌药物 存在5重、7重甚至更多重耐药，给临床治疗带来很大困难。因此，我们在控制感染时应充分 考虑细菌耐药机制的变化，结合药敏试验结果来合理选用抗菌药物，避免盲目性及单纯依靠 经验。根据我们的观察及有关报道[8～10]，头孢三代中的大部分药物、碳青霉烯 类亚胺培南、氨基糖甙类中对钝化酶稳定性较好的阿米卡星和奈替米星、第三代及第四代喹 诺酮类药物左旋氧氟沙星、司帕沙星等都对G-杆菌有较好的疗效，一般在急性重度感染时 静脉给予。如果遇到因前期感染治疗不充分而感染复发，病原菌培养表现为前后两次菌种相 同，或原有感染控制后发生再感染，病原菌培养菌种不同，均可从上述疗效较好，作用相对 稳定的抗菌药物中选用。一旦开始应用某药，中途不要频繁更换其它药物，临床确实无效时 再换，否则易致耐药菌增加。如果感染系葡萄球菌属所致，疗效最可靠的首推万古霉素。
, 百拇医药
部分SCI患者存在无症状性泌尿系感染，因前期症状不明显而易被忽视，由此可能带来的一 系列并发症最终使上尿路受损而致成肾功能损害。对这部分患者，应定期进行尿常规、细菌 培养和计数检查，如尿内发现脓细胞或白细胞计数大于10个/高倍视野，细菌计数连续两天 均为105/ml时，即使细菌培养结果阴性，也应采取利尿措施(尿路开放，多饮水)，如有临 床症状出现则必须同时使用抗菌药物治疗。由于细菌耐药性的变化，可从增加了β-内酰胺 酶抑制剂的青霉素类或头孢羟氨苄类、喹诺酮类、头孢二代及第三代大环内酯类药物中选择 。
例数不多但是我们也注意到，有时病原菌培养呈混合感染。一般是一种致病性较强的细菌和 一种致病性较弱的条件致病菌，或者是2至3种致病性都不太强的细菌，再有就是细菌和霉菌 共存。就第一种情况而言，选用对致病性相对较强的病原菌有效的药物，后一种情况需警惕 菌群失调，对所用的抗菌药物酌情调整或加用治疗霉菌的药物。
如上所述，抗菌药物的合理使用在治疗泌尿系感染时无疑是至关重要的手段，是清除各类病 原菌的“重磅炸弹”，但也离不开其它治疗方法的配合，如运用好间歇导尿，使残余尿量较 多的患者保持膀胱有规律的排空和膨胀，减少细菌入侵的可乘之机；在感染急性加重时，短 期留置导尿，开放尿路；提高患者的细胞免疫和非特异性免疫功能等，均有助于泌尿系感染 的控制。
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参考文献
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[4] Fraimow HS,Abrutyn E.Pathogens resistant to antimicrobial agents.E pidemiology,molecular mechanisms,and chinical management.Infect Dis Clin North A m,1995,9(3):497-499
, 百拇医药
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[6] 许锦民，等.大肠埃希菌和克雷伯菌属产超广谱β-内酰胺酶的检测。中华医学检验 杂志，1998，21：373
[7] Livermore DM,Yuan M.Antibiotic resistance of extended-spectrum be ta-lactamases amongst Klebsiella spp.from intensive care unist in Europe.J Anti microb Chemother,1996,38:409-424
[8] 张凤凯，等.北京地区部分医院细菌对常用抗生素耐药性现状及变迁.中华医学杂志 ，1997，77：327-331
[9] 张天托，等.临床分离菌对19种常用抗菌药物的耐药性监测.中国抗生素杂志，1997 ，22：45-48
[10] 汪复，等.1998年上海地区耐药性监测.中华内科杂志，1999，38：729-732
收稿日期：19 99-11-12 修回日期：1999-12-13, http://www.100md.com