对医师必要时主动回避医疗服务的探讨
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作者：宋咏堂 项红兵 罗五金
单位：宋咏堂(湖北省医学会，湖北 武汉 430064)；项红兵(同济医科大学，湖北 武汉 430000)；罗五金(同济医科大学，湖北 武汉 430000)
关键词：
医学与哲学001215中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0046-02
医学基础研究的深入开展和先进仪器设备的广泛应用，大大提高了对疾病的临床诊疗水平，然而，日益增长的医疗需求同落后的医疗服务能力之间的矛盾仍然是现阶段医疗服务工作的主要矛盾，临床实践使人们认识到以下两个不容忽视的问题：其一，一名医师不可能治好所有的疾患，而有的医师能擅长医治某类疾患，以期达到最大限度地提高生命的生存质量或延长寿命；其二，绝大多数疾患经过尽早的治疗会得到良好的预后，但这些疾患也可能因某些医师不适当的处理而延误或加重病情，导致预后极差。鉴于此，为了提高临床工作中的疾病治疗效果，有必要对医师主动回避医疗服务这一问题进行思考。值得提出的是回避医疗服务应有前提，那便是能为病人预后提供良好的冀望，而不是推诿病人或让其治病多花钱、走弯路或不必要的绝路。
, 百拇医药
1 主动回避医疗服务概述
主动回避医疗服务有两层含义：一是指客观医学现象。即医师针对特殊的病人或特定的病情没有实施医疗技术上的救助行为即有所不为；二是指主观价值选择现象。即在对患者综合考虑后，综合其病情采取医德“有所为”而在技术的实施上表现出了“无为”的医疗决策。主动回避医疗服务的结局表现出仍是“有为”，如病人未被延误病情或治病少花钱等。主动回避医疗服务与推诿病人、医疗服务不负责任的区别如表1。
表1 主动回避医疗服务、推诿病人、医疗服务不负责任区别点
主动回避医疗服务
推诿病人
医疗服务不负责任
实施医疗技术
, 百拇医药 有所不为
无为
应该有所为而实际无为或巧合有为
医德和责任
有所为
无为
无为
结局
有为
无为
无为或巧合有为
主动回避特殊病人医疗服务，医师回避的仅仅是特定的医疗技术而不是自己的医德责任和医学对病人的所有关怀。这种合理性从患者本人、医务人员、医患关系和医疗付费等方面考虑都有积极的意义。
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被动回避医疗服务也有两层含义，即从病人角度，病人在治疗某个环节上与医师存在严重分歧，不愿继续治疗，使得医师无法继续为其提供医疗服务；从医师角度，由于医疗技术水平有限或其它方方面面因素的影响，出现事与愿违的治疗效果，只能请上级医师或其他专业医师治疗甚至转院治疗。在临床实践，被动回避医疗服务的确在所难免，这是十分遗憾而痛心的。2 医师主动回避医疗服务是必要的
作为医师，实行救死扶伤的人道主义，是其为病人执行诊疗任务的责任。然而在特殊情况下，医师主动回避医疗服务是必要的。
2.1 神医扁鹊的行医给我们的启示
两千多年前，名医扁鹊坚持“六不治”，即骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并脏气不定，四不治也；形赢不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。根据“六不治”的治疗原则，扁鹊不但使他医治疾病的行为顺利进行，而且医术也大放异彩。这实际上就是从医师的角度针对病人的思想、身体等方面提出的治疗范围，虽然它不尽适合我们的现状，但至少给我们这样的一个启迪：在那个时代扁鹊已主动回避了对病人的医疗服务。
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2.2 医师主动回避医疗服务可以从以下3个方面得到确认
1)从病人来说，病人治病决不是仅仅着眼于省钱，总会企盼能获得良医好药，根据这种择优心理，对于疑难杂症者，应尽量引荐给较高医术水平的医师或到大型医院诊治，使病情能得到及时、准确的治疗，同时也满足了病人的心理上的需要。
2)从医师来说，由于病人的性格、身份等异况，临床上会出现诸多现象：过尊者不听忠告，富者多任性，他们在医疗过程中不讲道德不遵医嘱；一些最喜听新治法的病者，经常要求医师变换药物，怕吃这忌吃那，甚至故意隐瞒症状来测试医师医术的高明与否。对这些不懂装会，不明道理，不配合医师诊疗的病人，不仅难以根治，同时也会抱怨医师的医术不高明。众所周知，人多是重名气的，尤其是想有所作为的人，医师也不例外，因而医师在不妨碍疾病治疗效果的前提下主动回避医疗服务，避免不必要的医疗纠纷出现，是一明智之举。
3)从医患关系来说，时下医师处于社会期望值高，而自身保障条件不充分的夹缝之中，若医患人际关系紧张，医疗行为必然处处感到窘迫，便会引起一些不良的心理反应。这些反应又通过一系列途径影响躯体机能，从而引起一些异常情绪变化，最终导致心身疾病的发生，因而对于医患关系紧张的医师来说，为了不致于造成伤害病人，主动而有针对性地回避对病人医疗服务，是具有积极意义的。
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3 对医师主动回避医疗服务的认识
3.1医师之间竞相取信于病人的程度
随着社会进步，医学知识的普及，医患间医学知识的差距逐渐缩小，这样病人就有参与诊疗的可能性。同时医疗工作的顺利进行，都是以医师与病人的相互信任为前提的，当医患关系中出现信任时会产生两个积极的作用：第一，信任有助于病人产生一种安全感，拥有战胜疾病的信心；第二，信任能创造一种融洽协调的气氛，能使病人更加坦率地表达自己的态度、情感和价值观。医疗服务中尤其是心理治疗更是要以病人的信任为前提。
然而病人是否信任医师并不都是以医师的意志为转移的，在临床工作中病人不信任医师的现象是客观存在的事实。那么如何处置对自己不信任的病人呢？首先有经验的医师可以用暗示性语言，使每个病人都能感到将要得到自己信赖医师的诊治，这表明医师对发展医患信任关系有主导作用；其次，医师尊重伦理学中的病人自主权原则，主动回避对病人进行医疗服务，不致于加重病情或引起医疗纠纷。
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应当鼓励医师之间竞相取信于病人的做法，一方面是对已成事实的舆论肯定，另一方面这种竞争能促进医疗技术水平的提高，让医师追求良好的服务形象和声誉。不过这种信念的确立，需要给予正确的引导，使之纳入健康运转的轨道。
3.2 注重疾病的治疗效果
病人是抱着治疗疾病或改善健康状况的愿望来求医的，因此总想找个医术水平高明的医师，来为自己提供舒适和最大康复的可能。但是外行的病人并不知道医师的医术高低，更谈不上评价医师的技术水平，但医师并不能因为病人不知道自己的底细，而只是对疾病作出诊断和预测，只是为治病而治病，相反医师宜优先考虑这种治疗对疾病治疗效果会产生什么影响。
医学很久以来就努力使医师受道德上判断的影响，只要有疾病就该救治。要是接受这种标准就会使医师走向一个向下滑的斜坡，只用慈善之心而不考虑治疗效果，这种观念一直在传统医学伦理学包容下而在临床工作中广泛存在。随着人们对自身健康的愈加重视，人们注意的不再是医师的良好愿望，而是注意疾病的治疗效果，因而医师必须审时度势，给予病人以最佳服务的技巧。
, 百拇医药
由于医师医术水平具有明显的差异性，因此医师应有自知之明，运用自己的医学知识及医术技能作出判断，对那些疑难杂症病人，医师应主动回避医疗服务，并推荐一个或多个能给病人带来最大利益和最佳治疗效果的医师或医院，这才是真正负责任的医师。
必须说明的是，对于晚期绝症病人由于受现代医学技术的限制，虽然医师已无妙手回春之力，但若病人及亲属要求继续治疗，则医师不应回避之，应怀有“有1%的希望要进行100%的努力”的心愿竭力延长病人寿命，合理地满足病人及亲属心理等多方面的需要。
3.3 医师主动干预的情况
医师具有特权，它是相对于医师一般诊断治疗权利而言的，医师的一般权利是服从于病人权利的基本要求，而医师的特权是在一些特定情况下，用来限制病人的自主权利，即着眼于充分利用有限的资金与卫生资源，发展全社会的以预防为主的医疗保健卫生事业，以达到完成医师应对病人尽义务、为社会尽责任的目的。为此医师应在耐心说服病人的前提下主动回避医疗服务，利用特权参与医疗干预是针对以下两种情形：一是病人利益与社会公益发生冲突时，应以有利于社会公益为主；二是病人角色的不公平强化。
病人经过医护的精心治疗，对医院的依赖性加强，对承担原来的社会角色恐惧不安，甘于病人角色的现状，或自我感觉病情严重程度超过病情实际情况，小病大养，这是病后患者自身及社会等因素起作用的原因。因而医师在对病人治疗的同时应随着疾病的好转，通过合适方式或使病人从心理上逐步摆脱这种角色，从而恢复应当承担的社会角色。
作者简介：宋咏堂(1967-)，男，湖北省武汉人，医学博士，主治医师，现为中华实验外科杂志编辑部主任。
收稿日期：2000-03-28，修回：2000-07-08, 百拇医药
单位：宋咏堂(湖北省医学会，湖北 武汉 430064)；项红兵(同济医科大学，湖北 武汉 430000)；罗五金(同济医科大学，湖北 武汉 430000)
关键词：
医学与哲学001215中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0046-02
医学基础研究的深入开展和先进仪器设备的广泛应用，大大提高了对疾病的临床诊疗水平，然而，日益增长的医疗需求同落后的医疗服务能力之间的矛盾仍然是现阶段医疗服务工作的主要矛盾，临床实践使人们认识到以下两个不容忽视的问题：其一，一名医师不可能治好所有的疾患，而有的医师能擅长医治某类疾患，以期达到最大限度地提高生命的生存质量或延长寿命；其二，绝大多数疾患经过尽早的治疗会得到良好的预后，但这些疾患也可能因某些医师不适当的处理而延误或加重病情，导致预后极差。鉴于此，为了提高临床工作中的疾病治疗效果，有必要对医师主动回避医疗服务这一问题进行思考。值得提出的是回避医疗服务应有前提，那便是能为病人预后提供良好的冀望，而不是推诿病人或让其治病多花钱、走弯路或不必要的绝路。
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1 主动回避医疗服务概述
主动回避医疗服务有两层含义：一是指客观医学现象。即医师针对特殊的病人或特定的病情没有实施医疗技术上的救助行为即有所不为；二是指主观价值选择现象。即在对患者综合考虑后，综合其病情采取医德“有所为”而在技术的实施上表现出了“无为”的医疗决策。主动回避医疗服务的结局表现出仍是“有为”，如病人未被延误病情或治病少花钱等。主动回避医疗服务与推诿病人、医疗服务不负责任的区别如表1。
表1 主动回避医疗服务、推诿病人、医疗服务不负责任区别点
主动回避医疗服务
推诿病人
医疗服务不负责任
实施医疗技术
, 百拇医药 有所不为
无为
应该有所为而实际无为或巧合有为
医德和责任
有所为
无为
无为
结局
有为
无为
无为或巧合有为
主动回避特殊病人医疗服务，医师回避的仅仅是特定的医疗技术而不是自己的医德责任和医学对病人的所有关怀。这种合理性从患者本人、医务人员、医患关系和医疗付费等方面考虑都有积极的意义。
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被动回避医疗服务也有两层含义，即从病人角度，病人在治疗某个环节上与医师存在严重分歧，不愿继续治疗，使得医师无法继续为其提供医疗服务；从医师角度，由于医疗技术水平有限或其它方方面面因素的影响，出现事与愿违的治疗效果，只能请上级医师或其他专业医师治疗甚至转院治疗。在临床实践，被动回避医疗服务的确在所难免，这是十分遗憾而痛心的。2 医师主动回避医疗服务是必要的
作为医师，实行救死扶伤的人道主义，是其为病人执行诊疗任务的责任。然而在特殊情况下，医师主动回避医疗服务是必要的。
2.1 神医扁鹊的行医给我们的启示
两千多年前，名医扁鹊坚持“六不治”，即骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并脏气不定，四不治也；形赢不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。根据“六不治”的治疗原则，扁鹊不但使他医治疾病的行为顺利进行，而且医术也大放异彩。这实际上就是从医师的角度针对病人的思想、身体等方面提出的治疗范围，虽然它不尽适合我们的现状，但至少给我们这样的一个启迪：在那个时代扁鹊已主动回避了对病人的医疗服务。
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2.2 医师主动回避医疗服务可以从以下3个方面得到确认
1)从病人来说，病人治病决不是仅仅着眼于省钱，总会企盼能获得良医好药，根据这种择优心理，对于疑难杂症者，应尽量引荐给较高医术水平的医师或到大型医院诊治，使病情能得到及时、准确的治疗，同时也满足了病人的心理上的需要。
2)从医师来说，由于病人的性格、身份等异况，临床上会出现诸多现象：过尊者不听忠告，富者多任性，他们在医疗过程中不讲道德不遵医嘱；一些最喜听新治法的病者，经常要求医师变换药物，怕吃这忌吃那，甚至故意隐瞒症状来测试医师医术的高明与否。对这些不懂装会，不明道理，不配合医师诊疗的病人，不仅难以根治，同时也会抱怨医师的医术不高明。众所周知，人多是重名气的，尤其是想有所作为的人，医师也不例外，因而医师在不妨碍疾病治疗效果的前提下主动回避医疗服务，避免不必要的医疗纠纷出现，是一明智之举。
3)从医患关系来说，时下医师处于社会期望值高，而自身保障条件不充分的夹缝之中，若医患人际关系紧张，医疗行为必然处处感到窘迫，便会引起一些不良的心理反应。这些反应又通过一系列途径影响躯体机能，从而引起一些异常情绪变化，最终导致心身疾病的发生，因而对于医患关系紧张的医师来说，为了不致于造成伤害病人，主动而有针对性地回避对病人医疗服务，是具有积极意义的。
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3 对医师主动回避医疗服务的认识
3.1医师之间竞相取信于病人的程度
随着社会进步，医学知识的普及，医患间医学知识的差距逐渐缩小，这样病人就有参与诊疗的可能性。同时医疗工作的顺利进行，都是以医师与病人的相互信任为前提的，当医患关系中出现信任时会产生两个积极的作用：第一，信任有助于病人产生一种安全感，拥有战胜疾病的信心；第二，信任能创造一种融洽协调的气氛，能使病人更加坦率地表达自己的态度、情感和价值观。医疗服务中尤其是心理治疗更是要以病人的信任为前提。
然而病人是否信任医师并不都是以医师的意志为转移的，在临床工作中病人不信任医师的现象是客观存在的事实。那么如何处置对自己不信任的病人呢？首先有经验的医师可以用暗示性语言，使每个病人都能感到将要得到自己信赖医师的诊治，这表明医师对发展医患信任关系有主导作用；其次，医师尊重伦理学中的病人自主权原则，主动回避对病人进行医疗服务，不致于加重病情或引起医疗纠纷。
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应当鼓励医师之间竞相取信于病人的做法，一方面是对已成事实的舆论肯定，另一方面这种竞争能促进医疗技术水平的提高，让医师追求良好的服务形象和声誉。不过这种信念的确立，需要给予正确的引导，使之纳入健康运转的轨道。
3.2 注重疾病的治疗效果
病人是抱着治疗疾病或改善健康状况的愿望来求医的，因此总想找个医术水平高明的医师，来为自己提供舒适和最大康复的可能。但是外行的病人并不知道医师的医术高低，更谈不上评价医师的技术水平，但医师并不能因为病人不知道自己的底细，而只是对疾病作出诊断和预测，只是为治病而治病，相反医师宜优先考虑这种治疗对疾病治疗效果会产生什么影响。
医学很久以来就努力使医师受道德上判断的影响，只要有疾病就该救治。要是接受这种标准就会使医师走向一个向下滑的斜坡，只用慈善之心而不考虑治疗效果，这种观念一直在传统医学伦理学包容下而在临床工作中广泛存在。随着人们对自身健康的愈加重视，人们注意的不再是医师的良好愿望，而是注意疾病的治疗效果，因而医师必须审时度势，给予病人以最佳服务的技巧。
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由于医师医术水平具有明显的差异性，因此医师应有自知之明，运用自己的医学知识及医术技能作出判断，对那些疑难杂症病人，医师应主动回避医疗服务，并推荐一个或多个能给病人带来最大利益和最佳治疗效果的医师或医院，这才是真正负责任的医师。
必须说明的是，对于晚期绝症病人由于受现代医学技术的限制，虽然医师已无妙手回春之力，但若病人及亲属要求继续治疗，则医师不应回避之，应怀有“有1%的希望要进行100%的努力”的心愿竭力延长病人寿命，合理地满足病人及亲属心理等多方面的需要。
3.3 医师主动干预的情况
医师具有特权，它是相对于医师一般诊断治疗权利而言的，医师的一般权利是服从于病人权利的基本要求，而医师的特权是在一些特定情况下，用来限制病人的自主权利，即着眼于充分利用有限的资金与卫生资源，发展全社会的以预防为主的医疗保健卫生事业，以达到完成医师应对病人尽义务、为社会尽责任的目的。为此医师应在耐心说服病人的前提下主动回避医疗服务，利用特权参与医疗干预是针对以下两种情形：一是病人利益与社会公益发生冲突时，应以有利于社会公益为主；二是病人角色的不公平强化。
病人经过医护的精心治疗，对医院的依赖性加强，对承担原来的社会角色恐惧不安，甘于病人角色的现状，或自我感觉病情严重程度超过病情实际情况，小病大养，这是病后患者自身及社会等因素起作用的原因。因而医师在对病人治疗的同时应随着疾病的好转，通过合适方式或使病人从心理上逐步摆脱这种角色，从而恢复应当承担的社会角色。
作者简介：宋咏堂(1967-)，男，湖北省武汉人，医学博士，主治医师，现为中华实验外科杂志编辑部主任。
收稿日期：2000-03-28，修回：2000-07-08, 百拇医药