96例闭合性肝脏损伤诊治体会
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作者：戴志清 梁振声
单位：临桂县人民医院外科 广西临桂县 541100
关键词：肝脏；损伤；手术
华夏医学000395 我院自1990年1月至2000年1月共收治闭合性肝脏损伤96例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例，男性78例，女性18例。年龄9～55岁，平均年龄33. 5岁。全组病 例均有腹痛及局限性压痛，有腹膜刺激征84例(87.75%)，不同程度休克者62例(64.58%)。
1.2 损伤原因及部位 交通事故伤49例，坠落伤21例，砸伤15例，撞击伤11例。肝右叶伤64例，左叶伤18例，左右 叶伤12例，尾叶伤2例。合并腹腔脏器伤22例，右侧肋骨骨折42例，颅脑伤5例。
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1.3 诊断方法 全组均行诊断性腹腔穿刺，阳性88例(91.7%)；42例行B超检查，阳性39例(92.8%)；10例行 CT检查均阳性。
1.4 治疗方法 本组非手术治疗15例。治疗措施为：①快速补充血容量，维持水、电解质平衡。②绝对卧床 休息，至少1周。③严密观察生命体征及腹部情况。禁食、胃肠减压。④正确使用止血药物 及预防性使用抗生素。⑤复查B超或CT动态观察腹内情况。本组手术治疗81例，其中单纯引 流6例，单纯缝合53例，填塞加缝合19例，肝部分切除3例。
2 结果
非手术治疗组治愈14例，1例因肝被膜下血肿破裂而于治疗第4d行手术后治愈。手术组治愈7 2例，死亡9例。全组治愈率90.63%，病死率9.79%。5例死于失血性休克，2例死于多脏器功 能衰竭，2例死于重度颅脑外伤。并发胆瘘3例，膈下感染5例，右胸腔积液4例。
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3 讨论
早期明确诊断是提高闭合性肝脏损伤治愈率的前提。对腹部外伤患者均应考虑有否肝损伤， 除外伤及临床表现外，右侧肋骨骨折常提示有肝脏损伤存在。诊断性腹腔穿刺是本组最关键 的诊断手段之一，多部位反复穿刺可提高阳性率；于右腋前线肋缘下3～5cm，即升结肠外侧 沟附近进行穿刺亦易获得阳性率。一旦确定有腹腔出血或疑有肝损伤，如病情允许应行B超 或CT检查，以判断有无肝脏损伤及确定损伤部位、程度；对选择手术或非手术治疗有重要意 义。
传统观点认为，闭合性肝损伤一经确诊即应手术治疗。近年来，随着诊断水平不断提高，B 超、CT及腹腔镜的应用，非手术治疗闭合性肝损伤已被越来越多地应用。肝损伤早期由于自 身凝血机制的作用，肝实质裂伤创面小血管断端自身收缩和血栓形成，是肝损伤非手术治疗 的病理基础[1]。本组非手术治疗15例，决定治疗前均行B超或CT检查确诊，按以下 标准选择非手术治疗：①B超检查为较小的包膜下血肿，且动态观察无进行性增大。②肝裂 伤较轻，估计出血量<500ml。③无其他腹腔脏器损伤。④生命征平稳，无失血性休克或休克 经补液后纠正并维持稳定。本组非手术治疗15例，占15.6%；其中被膜下血肿6例，肝右叶裂 伤9例；1例因被膜下血肿破裂血流动力学难以维持稳定而于入院第4d转手术治疗，其余14例 均治 愈。笔者认为，只要掌握适应证，严密监测生命体征和积极治疗，采用非手术治疗闭合性肝 损伤是安全有效的，且可以减少患者的痛苦和经济负担。非手术治疗时应快速补充血容量， 维持水电解质平衡；绝对卧床休息至少1周；正确应用止血剂及抗生素预防感染；严密监测 生命体征变化；复查B超或CT动态观察腹内情况。若活动性出血难以控制，应即时手术。
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肝脏质脆弱，血管丰富，破裂后出血凶猛，尽快纠正休克是抢救闭合性肝外伤降低早期病死 率的关键。对出血较多的患者应在积极抗休克的同时立即手术止血。对肝损伤施行手术的主 要目的是：彻底清创，完全止血，切除失去生机的肝组织，修补伤口，充分引流。手术方式 应视当时技术条件及患者状况灵活掌握。术中应彻底清除坏死肝组织，避免伤口基底形成死 腔，预防继发性感染；创面血管及胆管应充分结扎，减少再出血及胆瘘发生。要重视腹腔多 脏器损伤及腹外合并伤的处理，术中探查要仔细，严防遗漏；当肝外伤及合并伤都能在短时 间内危及患者的生命时，应组织人员同时进行抢救；合并伤抢救程序一般按胸→腹→脑→四 肢脊柱先后进行[2]。本组有1例合并颅脑外伤误认为肝破裂出血休克，失去救治机 会，最后死于脑疝，应从中吸取教训。肝破裂较深或较复杂时，可应用大网膜或明胶海绵填 塞后缝合，其方法简单易行，手术时间短，止血效果好。对于碘纺纱布的填塞，因拔除后易 造成再出血的危险，目前已较少使用。肝损伤经清创止血后，仍有少量肝组织因缺血而坏死 ，创面亦有部分渗出液，故充分的肝周引流是减少腹腔积血、积液及膈下感染、胆汁性腹膜 炎的重要环节。并可通过引流观察出血及胆瘘情况[3]。
参考文献
1，李文东，蔺锡候.肝脾损伤的非手术治疗.中国实用外科杂志，1999，19(7)： 390
2，施巨友，严重多发伤150例诊治分析.中国实用外科杂志，1997，7(7)：424
3，房淑彬，王泉.67例闭合性肝脏损伤的诊断与治疗.外科，1996，1(4)：146
(收稿 2000-05-01), http://www.100md.com
单位：临桂县人民医院外科 广西临桂县 541100
关键词：肝脏；损伤；手术
华夏医学000395 我院自1990年1月至2000年1月共收治闭合性肝脏损伤96例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例，男性78例，女性18例。年龄9～55岁，平均年龄33. 5岁。全组病 例均有腹痛及局限性压痛，有腹膜刺激征84例(87.75%)，不同程度休克者62例(64.58%)。
1.2 损伤原因及部位 交通事故伤49例，坠落伤21例，砸伤15例，撞击伤11例。肝右叶伤64例，左叶伤18例，左右 叶伤12例，尾叶伤2例。合并腹腔脏器伤22例，右侧肋骨骨折42例，颅脑伤5例。
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1.3 诊断方法 全组均行诊断性腹腔穿刺，阳性88例(91.7%)；42例行B超检查，阳性39例(92.8%)；10例行 CT检查均阳性。
1.4 治疗方法 本组非手术治疗15例。治疗措施为：①快速补充血容量，维持水、电解质平衡。②绝对卧床 休息，至少1周。③严密观察生命体征及腹部情况。禁食、胃肠减压。④正确使用止血药物 及预防性使用抗生素。⑤复查B超或CT动态观察腹内情况。本组手术治疗81例，其中单纯引 流6例，单纯缝合53例，填塞加缝合19例，肝部分切除3例。
2 结果
非手术治疗组治愈14例，1例因肝被膜下血肿破裂而于治疗第4d行手术后治愈。手术组治愈7 2例，死亡9例。全组治愈率90.63%，病死率9.79%。5例死于失血性休克，2例死于多脏器功 能衰竭，2例死于重度颅脑外伤。并发胆瘘3例，膈下感染5例，右胸腔积液4例。
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3 讨论
早期明确诊断是提高闭合性肝脏损伤治愈率的前提。对腹部外伤患者均应考虑有否肝损伤， 除外伤及临床表现外，右侧肋骨骨折常提示有肝脏损伤存在。诊断性腹腔穿刺是本组最关键 的诊断手段之一，多部位反复穿刺可提高阳性率；于右腋前线肋缘下3～5cm，即升结肠外侧 沟附近进行穿刺亦易获得阳性率。一旦确定有腹腔出血或疑有肝损伤，如病情允许应行B超 或CT检查，以判断有无肝脏损伤及确定损伤部位、程度；对选择手术或非手术治疗有重要意 义。
传统观点认为，闭合性肝损伤一经确诊即应手术治疗。近年来，随着诊断水平不断提高，B 超、CT及腹腔镜的应用，非手术治疗闭合性肝损伤已被越来越多地应用。肝损伤早期由于自 身凝血机制的作用，肝实质裂伤创面小血管断端自身收缩和血栓形成，是肝损伤非手术治疗 的病理基础[1]。本组非手术治疗15例，决定治疗前均行B超或CT检查确诊，按以下 标准选择非手术治疗：①B超检查为较小的包膜下血肿，且动态观察无进行性增大。②肝裂 伤较轻，估计出血量<500ml。③无其他腹腔脏器损伤。④生命征平稳，无失血性休克或休克 经补液后纠正并维持稳定。本组非手术治疗15例，占15.6%；其中被膜下血肿6例，肝右叶裂 伤9例；1例因被膜下血肿破裂血流动力学难以维持稳定而于入院第4d转手术治疗，其余14例 均治 愈。笔者认为，只要掌握适应证，严密监测生命体征和积极治疗，采用非手术治疗闭合性肝 损伤是安全有效的，且可以减少患者的痛苦和经济负担。非手术治疗时应快速补充血容量， 维持水电解质平衡；绝对卧床休息至少1周；正确应用止血剂及抗生素预防感染；严密监测 生命体征变化；复查B超或CT动态观察腹内情况。若活动性出血难以控制，应即时手术。
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肝脏质脆弱，血管丰富，破裂后出血凶猛，尽快纠正休克是抢救闭合性肝外伤降低早期病死 率的关键。对出血较多的患者应在积极抗休克的同时立即手术止血。对肝损伤施行手术的主 要目的是：彻底清创，完全止血，切除失去生机的肝组织，修补伤口，充分引流。手术方式 应视当时技术条件及患者状况灵活掌握。术中应彻底清除坏死肝组织，避免伤口基底形成死 腔，预防继发性感染；创面血管及胆管应充分结扎，减少再出血及胆瘘发生。要重视腹腔多 脏器损伤及腹外合并伤的处理，术中探查要仔细，严防遗漏；当肝外伤及合并伤都能在短时 间内危及患者的生命时，应组织人员同时进行抢救；合并伤抢救程序一般按胸→腹→脑→四 肢脊柱先后进行[2]。本组有1例合并颅脑外伤误认为肝破裂出血休克，失去救治机 会，最后死于脑疝，应从中吸取教训。肝破裂较深或较复杂时，可应用大网膜或明胶海绵填 塞后缝合，其方法简单易行，手术时间短，止血效果好。对于碘纺纱布的填塞，因拔除后易 造成再出血的危险，目前已较少使用。肝损伤经清创止血后，仍有少量肝组织因缺血而坏死 ，创面亦有部分渗出液，故充分的肝周引流是减少腹腔积血、积液及膈下感染、胆汁性腹膜 炎的重要环节。并可通过引流观察出血及胆瘘情况[3]。
参考文献
1，李文东，蔺锡候.肝脾损伤的非手术治疗.中国实用外科杂志，1999，19(7)： 390
2，施巨友，严重多发伤150例诊治分析.中国实用外科杂志，1997，7(7)：424
3，房淑彬，王泉.67例闭合性肝脏损伤的诊断与治疗.外科，1996，1(4)：146
(收稿 2000-05-01), http://www.100md.com