慢性阻塞性支气管炎的可的松治疗(2)(反对应用激素治疗COPD的观点)
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作者：高亚东(译) 徐永健(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000511Kortisontherapie bei der chronisch-obstruktiven Bronchitis(2)
A.Gillissen
Medizinische Universittsklinik und Poliklinik Sigmund-Freud-Straβe 25,D-53105 Bonn,Germany
COPD激素治疗的逻辑
根据病理生理基础和支气管哮喘对激素的良好反应，人们认为，吸入激素治疗可阻止肺功能的进一步恶化，且在提高生活质量的同时降低了恶化率和死亡率，因而数年来国际国内推荐COPD的激素治疗。但该推荐仅以稳定期为基础，从时间和病例数上都显证据不足。经过10年研究，认识到激素治疗的有效性不能由支气管哮喘推广到COPD。国际建议中一再指出，要迅速减量，避免全身长期激素治疗和经验主义的治疗。
, 百拇医药
激素长期治疗的研究结果
小样本研究：研究证明，大多数患者长期激素治疗无效，既不能阻止也不能延缓肺功能的恶化。McEvoy等发现有效率仅10%。58例COPD患者治疗2年，不管是1.6mg/d布地奈德吸入还是口服5mg/d强的松龙，与安慰剂相比，并不能阻止FEV1的逐年下降。Nishmura对30例稳定期患者进行为期4周的3mg/d?BDP吸入治疗，仅5例显示FEV1上升(增加8.5%)。Van Grunsven等的分析研究发现，激素吸入治疗(1.5mg/d?BDP、0.8mg/d?BDP及1.6mg/d布地奈德，治疗时间2年)对COPD患者(试验组140例，安慰剂组88例)是有效的。对FEV1的影响两组也有差别，但只有每年34ml，因此，①对患者而言，这一作用根本观察不到；②根据病人特征，文中观察到的效果只能归结于哮喘性成分；③对稳定期COPD患者推荐常规作用激素治疗无充分理由。最近有EUROSCOP，ISOLDE和哥本哈根城肺病研究(CLL)的3项大宗研究试图证实稳定期COPD激素长期治疗的有效性。在CLL研究中，试验组和安慰剂组吸入布地奈德均无临床改善。在EUROSCOP研究，吸入布地奈德组和安慰剂组FEV1下降分别是4.3%和5.3%(P=0.05)，且该差别主要出现在头半年内。
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短期激素治疗
稳定期COPD患者短期激素治疗与临床效果之间的关系还无法解释。
Chanez等观察25例口服强的松1.5mg/kg?15天后，在激素敏感者(12例)支气管肺泡灌洗液(BALF)中发现嗜酸性细胞计数和嗜酸性细胞阳离子蛋白(ECP下降)，因此将治疗结果归功于该病的哮喘性成分。Fujimoto等也证实敏感者肺功能(FEV1)改善与痰液中嗜酸性细胞数相关(r=0.76,P<0.01)。
结 论
根据目前资料，吸入或口服激素治疗都不推荐作为COPD患者的常规治疗。严格区分单纯COPD患者(伴或不伴肺气肿)，具有哮喘性成分的患者，和哮喘患者有重大意义。如考虑到这一区分，上述稳定期激素治疗仅有的弱阳性就不会观察到。对疗效判定的参数选择也有争议。此外，仍不清楚，原对大剂量全身短期激素治疗有效的患者是否也会对吸入剂型敏感，长期激素治疗是否会引起激素敏感性的变化。Shim和Williams证实对激素敏感者只有50%对随后的吸入BDP治疗有反应(FEV1增加≥20%)。因此，推荐COPD的激素治疗无充分根据。清除吸入性致病因素仍是最有效的预防和治疗措施。, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院
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COPD激素治疗的逻辑
根据病理生理基础和支气管哮喘对激素的良好反应，人们认为，吸入激素治疗可阻止肺功能的进一步恶化，且在提高生活质量的同时降低了恶化率和死亡率，因而数年来国际国内推荐COPD的激素治疗。但该推荐仅以稳定期为基础，从时间和病例数上都显证据不足。经过10年研究，认识到激素治疗的有效性不能由支气管哮喘推广到COPD。国际建议中一再指出，要迅速减量，避免全身长期激素治疗和经验主义的治疗。
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激素长期治疗的研究结果
小样本研究：研究证明，大多数患者长期激素治疗无效，既不能阻止也不能延缓肺功能的恶化。McEvoy等发现有效率仅10%。58例COPD患者治疗2年，不管是1.6mg/d布地奈德吸入还是口服5mg/d强的松龙，与安慰剂相比，并不能阻止FEV1的逐年下降。Nishmura对30例稳定期患者进行为期4周的3mg/d?BDP吸入治疗，仅5例显示FEV1上升(增加8.5%)。Van Grunsven等的分析研究发现，激素吸入治疗(1.5mg/d?BDP、0.8mg/d?BDP及1.6mg/d布地奈德，治疗时间2年)对COPD患者(试验组140例，安慰剂组88例)是有效的。对FEV1的影响两组也有差别，但只有每年34ml，因此，①对患者而言，这一作用根本观察不到；②根据病人特征，文中观察到的效果只能归结于哮喘性成分；③对稳定期COPD患者推荐常规作用激素治疗无充分理由。最近有EUROSCOP，ISOLDE和哥本哈根城肺病研究(CLL)的3项大宗研究试图证实稳定期COPD激素长期治疗的有效性。在CLL研究中，试验组和安慰剂组吸入布地奈德均无临床改善。在EUROSCOP研究，吸入布地奈德组和安慰剂组FEV1下降分别是4.3%和5.3%(P=0.05)，且该差别主要出现在头半年内。
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短期激素治疗
稳定期COPD患者短期激素治疗与临床效果之间的关系还无法解释。
Chanez等观察25例口服强的松1.5mg/kg?15天后，在激素敏感者(12例)支气管肺泡灌洗液(BALF)中发现嗜酸性细胞计数和嗜酸性细胞阳离子蛋白(ECP下降)，因此将治疗结果归功于该病的哮喘性成分。Fujimoto等也证实敏感者肺功能(FEV1)改善与痰液中嗜酸性细胞数相关(r=0.76,P<0.01)。
结 论
根据目前资料，吸入或口服激素治疗都不推荐作为COPD患者的常规治疗。严格区分单纯COPD患者(伴或不伴肺气肿)，具有哮喘性成分的患者，和哮喘患者有重大意义。如考虑到这一区分，上述稳定期激素治疗仅有的弱阳性就不会观察到。对疗效判定的参数选择也有争议。此外，仍不清楚，原对大剂量全身短期激素治疗有效的患者是否也会对吸入剂型敏感，长期激素治疗是否会引起激素敏感性的变化。Shim和Williams证实对激素敏感者只有50%对随后的吸入BDP治疗有反应(FEV1增加≥20%)。因此，推荐COPD的激素治疗无充分根据。清除吸入性致病因素仍是最有效的预防和治疗措施。, http://www.100md.com