面罩无创机械通气治疗COPD、哮喘所致重度呼吸衰竭
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作者：孙德俊 侯丽萍 王秀香 杨敬平 米天明
单位：内蒙古医学院第三附属医院呼吸科，内蒙古 包头 014010
关键词：肺疾病；阻塞性；哮喘；呼吸衰竭；面罩机械通气
包头医学院学报000414
摘 要 目的：评价经面罩机械通气治疗COPD、哮喘所致重度呼吸衰竭的疗效。方法：对COPD、哮喘所致的重度呼吸衰竭患者进行面罩压力支持通气(PSV)，分别于治疗前及治疗后1、6、24h及结束后查血气分析。结果：用PSV患者完成了自主呼吸到机械通气的过渡，有4例改用辅助/控制模式或加用同步间歇指令通气，哮喘组通气后1、6、24h及结束后PCO2明显下降，由(50.6±24.2)mmHg分别降至(39.15±15.85)mmHg、(41.11±14.39)mmHg、(40.35±4.16)mmHg、(40.67±24.2)mmHg，PaO2由(65.12±15.47)mmHg分别增至(97.68±36.76)mmHg、(91.81±24.10)mmHg、(101.52±23.92)mmHg、(94.7±10.78)mmHg。COPD组PCO2渐下降至正常，PO2由通气前(41.58±10.4)mmHg分别在通气后1、6、24h及结束后增加至(69.60±20.68)mmHg、(77.64±21.89)mmHg、(81.88±20.40)mmHg、(85.71±10.21)mmHg。33例面罩通气配合良好，2例改用气管插管，2例因心肺功能衰竭死亡。结论：经面罩机械通气治疗COPD、哮喘所致重度呼吸衰竭是有效措施。
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中图分类号 R563.8 文献标识码 A 文章编号 1006-740X(2000)04-0284-06
Mechanical Ventilation Via Face Mask in COPD and
Asthma Patients with Serious Respiratory Failure
Sun Dejun Hou Liping Wang Xiuxiang
(The Third Affiliated Hospital of Inner Mongolin Medical College,Baotou 014010,China)
Abstract Objective: To evaluate the efficacy of mechanical ventilation via face mask on COPD and asthma patients with respiratory failure. Method:COPD and asthma patients with respiratory failure received pressure support ventilation (PSV) via face mask.Arterial blood gases(ABGs)was checked respectively berfor treatment or after ventilation for 1、6 and 24 hours. Results:Spontaneous breathing of all the patients was successfully substituted by PSV.Thereafter A/C or SIMV mode was used in 4 patients because of poor triggering.ABGs were followed in athma team,and the result show that PCO2 decreased from (50.61±24.2)mmHg to (39.15±15.85)mmHg、(41.11±14.39)mmHg、(40.35±4.16)mmHg、(40.67±3.91)mmHg respectively after ventilated for1、6、24 hours and maked an end of ventilation,but PO2 value inceased from(65.12±15.47)mmHg to (97.68±36.76)mmHg、(91.81±24.10)mmHg、(101.52±23.92)mmHg、(94.7±10.78)mmHg.ABGs were followed in COPD team and the result show that PCO2 gradually decreas,return to nomal in 24 hours.But PO2 value increased from(41.58±10.54)mmHg to (69.60±20.68)mmHg、(77.64±21.89)mmHg、(81.88±20.40)mmHg、(85.71±10.21)mmHg.29 out of 33 patients were successfully weand from ventilator,4 of them were endotracheally intubated.2case of them die of heart and pulmonary failure. Conclusion:Mechanical ventilation via face mask for serious respiratory failure of COPD and asthma is an effect measure.
, 百拇医药
Key words Pulmonary disease;obstructive;Asthma;Respiratory failure;Face mask ventilation
无创通气可减少气管插管和切开的并发症，应用Bipap呼吸机治疗轻症慢性阻塞性肺部疾病(COPD)呼吸衰竭取得了成功经验。我院对37例COPD、哮喘所致重度呼吸衰竭患者采用Newport-E200呼吸机进行面罩机械通气，取得了一定疗效，本文对其疗效及影响因素进行了分析，并对适应证和禁忌证作初步总结。
1 对象与方法
1.1 对象 1998年12月至2000年5月收住呼吸科的COPD和哮喘所致的呼吸衰竭患者37例(COPD26例、哮喘11例)，患者均符合COPD诊疗规范(1997)及支气管哮喘防治指南(1997)所制定的诊断标准，并符合呼衰诊断标准。COPD组男20例，女6例；哮喘组男4例，女7例。年龄：COPD组(64.1±8.7)岁，哮喘组(61.6±9.7)岁。8例有房性心律失常，28例有低钠和(或)低钾血症，3例合并中枢性睡眠呼吸暂停，4例合并左心功能不全。哮喘组呼衰Ⅰ型5例，呼衰Ⅱ型2例，其中3例有神志恍惚，1例昏迷；COPD组呼衰Ⅰ型10例，呼衰Ⅱ型16例，神志恍惚8例，昏迷3例。排除标准：(1)有紧急插管指征；(2)上呼吸道梗阻或面部损伤；(3)呼吸道分泌物不能清除；(4)休克及严重室颤经治疗无缓解；(5)技术条件所限24h内未完成血气分析监测。
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1.2 方法 仪器：Newport-E200呼吸机，多导心肺监护仪(美国)，钮式面罩(上海中山医院研制)，瑞士995-HB型血气分析仪。首选压力支持(PSV)，将潮气量低限报警设置在350ml，监测呼吸机输入的潮气量(VT)，设定起始压力5cmH2O，并逐渐增加至容量报警停止，患者抬高上身45°左右，若PSV触发不良或通气不足及神志改变者，则改用辅助/控制(A/C)模式或同步间歇指令通气(SIMV)模式，存在人机对抗时予安定10mg肌注，漏气时调节头部固定带。
联合应用持续特殊气流(Bias flow)流量选择3～5L/min及呼气末正压通气(PEEP)2～3cmH2O。全部患者在急性发作期进行了24h内的疗效观察，包括治疗前及治疗后1、6、14h及治疗结束取动脉血作血气分析及观察临床表现的改变。
对所有数据作统计学处理，采用自身对照配对t检验。
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2 结果
2.1 临床症状及动脉血气的变化 治疗24h后，患者神志转清，情绪趋向稳定，呼吸困难缓解或明显减轻，皮肤粘膜及指(趾)端发绀明显减轻或消失，辅助呼吸肌活动皆减轻或消失。COPD组呼吸频率由(38±7)次/分降至1小时后的(18±2)次/分，6小时后的(17±3)次/分，24小时后的(18±3)次/分，详见表1。哮喘组：通气后1小时PCO2明显下降，6小时继续好转，24小时维持稳定疗效。COPD组：PCO2短时间下降不明显，6小时逐渐下降，24小时后疗效稳定，脱机时各项指标接近正常。详见表2。表1 COPD呼衰面罩机械通气前后动脉血气分析变化(
±s) 项目
通气前
通气后1h
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6h
24h
结束
pH
7.305±0.068
7.232±0.064
7.314±0.061
7.353±0.066
7.356±0.042
PCO2(mmHg)
51.92±12.74
49.72±12.73
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46.69±12.26
47.33±10.11*
44.81±9.21*
PO2(mmHg)
41.58±10.54
69.6±20.68**
77.64±21.89**
81.88±20.4**
85.71±10.21**
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与通气前比较，行t检验 P<0.05 P<0.01表2 哮喘重度呼吸衰竭面罩通气前后动脉血气分析变化(±s) 项目
通气前
通气后1h
6h
24h
结束
pH
7.354±0.124
7.382±0.105
7.436±0.148
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7.428±0.072
7.414±0.021
PCO2(mmHg)
50.61±24.20
39.15±15.85**
41.11±14.39*
40.35±4.16**
40.67±3.91**
PO2(mmHg)
65.12±15.47
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97.68±36.76*
91.81±24.10*
101.52±23.92**
94.7±10.78**
与通气前比较，行t检验 P<0.05 P<0.01
2.2 通气模式的选择与转换 所有患者用PSV皆完成了自主呼吸到面罩机械通气的过渡，气道峰压为11～21cmH2O，此后2例因有明显的辅助呼吸肌活动及胸腹矛盾运动或昏迷而改用A/C模式，3例合并睡眠呼吸暂停因反复窒息报警而加用SIMV治疗。
吸气潮气量相同时，PSV模式较A/C面罩对面部的压力较低，用A/C模式漏气量明显较用PSV时多。
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2.3 呼吸末正压通气(PEEP)应用情况 呼吸机给予PEEP3～2cmH2O，如果增大PEEP则面罩漏气增多。
2.4 患者的转归 37例患者中有33例好转出院，有效率89%，通气时间1～14天。多数患者较好耐受面罩通气，2例耐受不良，感胸闷“窒息感”，每天间断用4～6小时，3天后停用。
COPD组好转23例，哮喘组好转10例。两组共有4例面罩通气失败，其中2例改用气管插管机械通气，好转出院；2例死亡，其中1例患者面罩机械通气4天，临床症状改善、血气恢复正常，但停机2天后因心肺功能差无力咳痰，窒息死亡，另1例因合并严重心功能不全，面罩通气5天后因循环衰竭死亡。
3 讨论
本组患者经面罩机械通气治疗慢阻肺呼衰取得了一定效果。但对面罩机械通气疗效国内外存在争议，部分作者认为不宜应用[1，2]，因为：(1)重症患者是否确能降低PCO2，是否会因效果不理想而延误插管的时机；(2)怎样才能用好面罩，这两方面存在疑虑。
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面罩机械通气技术成败关键在于对慢阻肺呼吸衰竭特点的理解，呼吸机类型的选择，面罩性能的改进及通气模式的优化等方面。
COPD患者CO2潴留主要通过pH对机体发生影响。一般认为慢阻肺呼吸衰竭患者当pH>7.2时，由于机体代偿机制充分发挥，对机体尚较安全，当PCO2升至10.7kPa和13.3kPa时，由于代偿机制pH也仅降至7.2和7.0，再则患者的低氧情况较易纠正，也较少发生休克，多数情况下肾脏开始代偿至少是血液缓冲系统已发挥作用[3]。PCO2升至13.3kPa以上时，pH多能维持在7.1以上，所以面罩通气即使不能迅速降低PCO2也是安全的，根据VA与PCO2的关系[3]，在小于8kPa时PCO2与VA成反抛物线关系，而在大于8kPa时呈线性关系。重症患者机械通气时潮气量的轻度升高，PCO2明显下降使pH可上升至较安全的范围。
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大多数慢性呼吸衰竭患者有一定的自主呼吸能力，因此选择同步性能好的呼吸机是必要的，而符合呼吸生理的通气模式则更能适合患者的通气需要，近年来有的作者使用性能良好配合自主呼吸的压力支持通气治疗COPD、哮喘所致的重度呼吸衰竭患者取得了显著效果[4～5]。Newport-E200由于设有持续气流，可稳定气道内压，降低呼吸功能，减少面罩死腔及提高触发敏感度，更有利于人机匹配。
面罩舒适度和漏气量影响通气效果[6]，漏气量过多不仅不能保证有效通气量，而且延迟PSV时吸气向呼气的转换，我们采用上海中山医院研制的面罩，具有较好的舒适性及密闭性，无一例出现面部压迫糜烂红肿的并发症。
通过面罩机械通气治疗前后血气变化比较，以PSV为主结合Bias Flow、PEEP模式通气1小时动脉血气和临床症状即有改善。24小时维持在正常值或接近正常值水平，PCO2和pH改善比多数作者[7～9]报道的利用BiPAP面罩通气改善的快，说明合理应用同步性能好、功能齐全的呼吸机面罩机械通气，可迅速改善COPD、哮喘所致的呼吸衰竭患者的通气功能。
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重度呼吸衰竭患者具有较高的气道阻力，我们选择了性能优良的Newport-E200呼吸机，该机具有较高的通气压力，完善的呼吸监测及呼吸双管路分离使CO2返流量小能够使PCO2迅速降低。
经面罩机械通气时呼吸模式绝大多数应用PSV和A/C模式[10，11]，但首选PSV，因为PSV模式下支持压力恒定时，呼吸机输出的潮气量、呼吸频率和吸气流速由患者呼吸功能调节，从而有利于防止通气过度[12]，比A/C模式更易为患者所接受，再者用PSV时，气道正压根据吸气流速转换，具有更好的同步性。但神志改变、人机对抗及同步不良时采用SIMV或A/C模式可保持有效通气量。
COPD呼衰患者由于缺氧、电解质紊乱，易出现躁动不安，强行通气易导致不自主吞咽活动及胃肠胀气，使面罩通气失败，我们选择PSV模式，根据潮气量低限报警逐渐增加支持压力，保证了患者从自主呼吸到面罩加压通气的过渡，从而避免了过高气道峰压所致胃肠胀气。
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PSV需以一定的中枢敏感性及呼吸肌力量为基础，故在中枢性睡眠呼吸暂停、昏迷以及有严重呼吸肌疲劳的患者，经短期通气后，因刺激因素减弱，呼吸中枢驱动水平下降[13]，出现呼吸频率减慢，甚至不能触发呼吸机送气，此时应改用控制模式通气。本组有4例患者改用A/C或加用SIMV模式。尽管A/C模式有某些方面不足，但也有PSV不能取代的优点，是治疗重症患者的模式之一。
本组病例使用低水平的PEEP对改善换气功能有良好的效果。在急性加重期患者PEEP常导致面罩内压力过高漏气增多，通气量反而降低，故应用PEEP时应以无漏气为原则。
经面罩正压通气治疗COPD呼吸衰竭患者的有效率，多数报道在60%～70%之间，个别报道高达92%[13]。本组病例总有效率达89%，略高于上海中山医院所报道的有效率(83%)[14]。在本组病例中pH在7.25以下PCO2在75mmHg以上的15例伴有神志不清的患者中仅2例失败，改气管插管治疗。本组患者对面罩通气耐受良好，仅2例感胸闷“窒息感”，说明合理应用面罩通气技术后，病情轻重和依从性已不是影响疗效的主要原因。不同模式的合理应用，保证了每例患者机械通气后，动脉血气有不同程度的改善。
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经面罩机械通气原则上可用于治疗各种情况的COPD呼吸衰竭，但不适于有严重面部畸形，采用补救措施后仍与面罩不匹配的患者。咳嗽反射低下，呼吸道分泌物潴留以及有明显精神症状，经适当治疗后仍无明显改善时应改用气管插管，严重而顽固的气道痉挛，可迅速致死，应及时插管。
作者简介：孙德俊(1960-)，男，山东省牟平县人，硕士，副主任医师，副教授。
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收稿日期：2000-09-08, 百拇医药
单位：内蒙古医学院第三附属医院呼吸科，内蒙古 包头 014010
关键词：肺疾病；阻塞性；哮喘；呼吸衰竭；面罩机械通气
包头医学院学报000414
摘 要 目的：评价经面罩机械通气治疗COPD、哮喘所致重度呼吸衰竭的疗效。方法：对COPD、哮喘所致的重度呼吸衰竭患者进行面罩压力支持通气(PSV)，分别于治疗前及治疗后1、6、24h及结束后查血气分析。结果：用PSV患者完成了自主呼吸到机械通气的过渡，有4例改用辅助/控制模式或加用同步间歇指令通气，哮喘组通气后1、6、24h及结束后PCO2明显下降，由(50.6±24.2)mmHg分别降至(39.15±15.85)mmHg、(41.11±14.39)mmHg、(40.35±4.16)mmHg、(40.67±24.2)mmHg，PaO2由(65.12±15.47)mmHg分别增至(97.68±36.76)mmHg、(91.81±24.10)mmHg、(101.52±23.92)mmHg、(94.7±10.78)mmHg。COPD组PCO2渐下降至正常，PO2由通气前(41.58±10.4)mmHg分别在通气后1、6、24h及结束后增加至(69.60±20.68)mmHg、(77.64±21.89)mmHg、(81.88±20.40)mmHg、(85.71±10.21)mmHg。33例面罩通气配合良好，2例改用气管插管，2例因心肺功能衰竭死亡。结论：经面罩机械通气治疗COPD、哮喘所致重度呼吸衰竭是有效措施。
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中图分类号 R563.8 文献标识码 A 文章编号 1006-740X(2000)04-0284-06
Mechanical Ventilation Via Face Mask in COPD and
Asthma Patients with Serious Respiratory Failure
Sun Dejun Hou Liping Wang Xiuxiang
(The Third Affiliated Hospital of Inner Mongolin Medical College,Baotou 014010,China)
Abstract Objective: To evaluate the efficacy of mechanical ventilation via face mask on COPD and asthma patients with respiratory failure. Method:COPD and asthma patients with respiratory failure received pressure support ventilation (PSV) via face mask.Arterial blood gases(ABGs)was checked respectively berfor treatment or after ventilation for 1、6 and 24 hours. Results:Spontaneous breathing of all the patients was successfully substituted by PSV.Thereafter A/C or SIMV mode was used in 4 patients because of poor triggering.ABGs were followed in athma team,and the result show that PCO2 decreased from (50.61±24.2)mmHg to (39.15±15.85)mmHg、(41.11±14.39)mmHg、(40.35±4.16)mmHg、(40.67±3.91)mmHg respectively after ventilated for1、6、24 hours and maked an end of ventilation,but PO2 value inceased from(65.12±15.47)mmHg to (97.68±36.76)mmHg、(91.81±24.10)mmHg、(101.52±23.92)mmHg、(94.7±10.78)mmHg.ABGs were followed in COPD team and the result show that PCO2 gradually decreas,return to nomal in 24 hours.But PO2 value increased from(41.58±10.54)mmHg to (69.60±20.68)mmHg、(77.64±21.89)mmHg、(81.88±20.40)mmHg、(85.71±10.21)mmHg.29 out of 33 patients were successfully weand from ventilator,4 of them were endotracheally intubated.2case of them die of heart and pulmonary failure. Conclusion:Mechanical ventilation via face mask for serious respiratory failure of COPD and asthma is an effect measure.
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Key words Pulmonary disease;obstructive;Asthma;Respiratory failure;Face mask ventilation
无创通气可减少气管插管和切开的并发症，应用Bipap呼吸机治疗轻症慢性阻塞性肺部疾病(COPD)呼吸衰竭取得了成功经验。我院对37例COPD、哮喘所致重度呼吸衰竭患者采用Newport-E200呼吸机进行面罩机械通气，取得了一定疗效，本文对其疗效及影响因素进行了分析，并对适应证和禁忌证作初步总结。
1 对象与方法
1.1 对象 1998年12月至2000年5月收住呼吸科的COPD和哮喘所致的呼吸衰竭患者37例(COPD26例、哮喘11例)，患者均符合COPD诊疗规范(1997)及支气管哮喘防治指南(1997)所制定的诊断标准，并符合呼衰诊断标准。COPD组男20例，女6例；哮喘组男4例，女7例。年龄：COPD组(64.1±8.7)岁，哮喘组(61.6±9.7)岁。8例有房性心律失常，28例有低钠和(或)低钾血症，3例合并中枢性睡眠呼吸暂停，4例合并左心功能不全。哮喘组呼衰Ⅰ型5例，呼衰Ⅱ型2例，其中3例有神志恍惚，1例昏迷；COPD组呼衰Ⅰ型10例，呼衰Ⅱ型16例，神志恍惚8例，昏迷3例。排除标准：(1)有紧急插管指征；(2)上呼吸道梗阻或面部损伤；(3)呼吸道分泌物不能清除；(4)休克及严重室颤经治疗无缓解；(5)技术条件所限24h内未完成血气分析监测。
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1.2 方法 仪器：Newport-E200呼吸机，多导心肺监护仪(美国)，钮式面罩(上海中山医院研制)，瑞士995-HB型血气分析仪。首选压力支持(PSV)，将潮气量低限报警设置在350ml，监测呼吸机输入的潮气量(VT)，设定起始压力5cmH2O，并逐渐增加至容量报警停止，患者抬高上身45°左右，若PSV触发不良或通气不足及神志改变者，则改用辅助/控制(A/C)模式或同步间歇指令通气(SIMV)模式，存在人机对抗时予安定10mg肌注，漏气时调节头部固定带。
联合应用持续特殊气流(Bias flow)流量选择3～5L/min及呼气末正压通气(PEEP)2～3cmH2O。全部患者在急性发作期进行了24h内的疗效观察，包括治疗前及治疗后1、6、14h及治疗结束取动脉血作血气分析及观察临床表现的改变。
对所有数据作统计学处理，采用自身对照配对t检验。
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2 结果
2.1 临床症状及动脉血气的变化 治疗24h后，患者神志转清，情绪趋向稳定，呼吸困难缓解或明显减轻，皮肤粘膜及指(趾)端发绀明显减轻或消失，辅助呼吸肌活动皆减轻或消失。COPD组呼吸频率由(38±7)次/分降至1小时后的(18±2)次/分，6小时后的(17±3)次/分，24小时后的(18±3)次/分，详见表1。哮喘组：通气后1小时PCO2明显下降，6小时继续好转，24小时维持稳定疗效。COPD组：PCO2短时间下降不明显，6小时逐渐下降，24小时后疗效稳定，脱机时各项指标接近正常。详见表2。表1 COPD呼衰面罩机械通气前后动脉血气分析变化(
±s) 项目通气前
通气后1h
, 百拇医药
6h
24h
结束
pH
7.305±0.068
7.232±0.064
7.314±0.061
7.353±0.066
7.356±0.042
PCO2(mmHg)
51.92±12.74
49.72±12.73
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46.69±12.26
47.33±10.11*
44.81±9.21*
PO2(mmHg)
41.58±10.54
69.6±20.68**
77.64±21.89**
81.88±20.4**
85.71±10.21**
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与通气前比较，行t检验 P<0.05 P<0.01表2 哮喘重度呼吸衰竭面罩通气前后动脉血气分析变化(
±s) 项目通气前
通气后1h
6h
24h
结束
pH
7.354±0.124
7.382±0.105
7.436±0.148
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7.428±0.072
7.414±0.021
PCO2(mmHg)
50.61±24.20
39.15±15.85**
41.11±14.39*
40.35±4.16**
40.67±3.91**
PO2(mmHg)
65.12±15.47
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97.68±36.76*
91.81±24.10*
101.52±23.92**
94.7±10.78**
与通气前比较，行t检验 P<0.05 P<0.01
2.2 通气模式的选择与转换 所有患者用PSV皆完成了自主呼吸到面罩机械通气的过渡，气道峰压为11～21cmH2O，此后2例因有明显的辅助呼吸肌活动及胸腹矛盾运动或昏迷而改用A/C模式，3例合并睡眠呼吸暂停因反复窒息报警而加用SIMV治疗。
吸气潮气量相同时，PSV模式较A/C面罩对面部的压力较低，用A/C模式漏气量明显较用PSV时多。
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2.3 呼吸末正压通气(PEEP)应用情况 呼吸机给予PEEP3～2cmH2O，如果增大PEEP则面罩漏气增多。
2.4 患者的转归 37例患者中有33例好转出院，有效率89%，通气时间1～14天。多数患者较好耐受面罩通气，2例耐受不良，感胸闷“窒息感”，每天间断用4～6小时，3天后停用。
COPD组好转23例，哮喘组好转10例。两组共有4例面罩通气失败，其中2例改用气管插管机械通气，好转出院；2例死亡，其中1例患者面罩机械通气4天，临床症状改善、血气恢复正常，但停机2天后因心肺功能差无力咳痰，窒息死亡，另1例因合并严重心功能不全，面罩通气5天后因循环衰竭死亡。
3 讨论
本组患者经面罩机械通气治疗慢阻肺呼衰取得了一定效果。但对面罩机械通气疗效国内外存在争议，部分作者认为不宜应用[1，2]，因为：(1)重症患者是否确能降低PCO2，是否会因效果不理想而延误插管的时机；(2)怎样才能用好面罩，这两方面存在疑虑。
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面罩机械通气技术成败关键在于对慢阻肺呼吸衰竭特点的理解，呼吸机类型的选择，面罩性能的改进及通气模式的优化等方面。
COPD患者CO2潴留主要通过pH对机体发生影响。一般认为慢阻肺呼吸衰竭患者当pH>7.2时，由于机体代偿机制充分发挥，对机体尚较安全，当PCO2升至10.7kPa和13.3kPa时，由于代偿机制pH也仅降至7.2和7.0，再则患者的低氧情况较易纠正，也较少发生休克，多数情况下肾脏开始代偿至少是血液缓冲系统已发挥作用[3]。PCO2升至13.3kPa以上时，pH多能维持在7.1以上，所以面罩通气即使不能迅速降低PCO2也是安全的，根据VA与PCO2的关系[3]，在小于8kPa时PCO2与VA成反抛物线关系，而在大于8kPa时呈线性关系。重症患者机械通气时潮气量的轻度升高，PCO2明显下降使pH可上升至较安全的范围。
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大多数慢性呼吸衰竭患者有一定的自主呼吸能力，因此选择同步性能好的呼吸机是必要的，而符合呼吸生理的通气模式则更能适合患者的通气需要，近年来有的作者使用性能良好配合自主呼吸的压力支持通气治疗COPD、哮喘所致的重度呼吸衰竭患者取得了显著效果[4～5]。Newport-E200由于设有持续气流，可稳定气道内压，降低呼吸功能，减少面罩死腔及提高触发敏感度，更有利于人机匹配。
面罩舒适度和漏气量影响通气效果[6]，漏气量过多不仅不能保证有效通气量，而且延迟PSV时吸气向呼气的转换，我们采用上海中山医院研制的面罩，具有较好的舒适性及密闭性，无一例出现面部压迫糜烂红肿的并发症。
通过面罩机械通气治疗前后血气变化比较，以PSV为主结合Bias Flow、PEEP模式通气1小时动脉血气和临床症状即有改善。24小时维持在正常值或接近正常值水平，PCO2和pH改善比多数作者[7～9]报道的利用BiPAP面罩通气改善的快，说明合理应用同步性能好、功能齐全的呼吸机面罩机械通气，可迅速改善COPD、哮喘所致的呼吸衰竭患者的通气功能。
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重度呼吸衰竭患者具有较高的气道阻力，我们选择了性能优良的Newport-E200呼吸机，该机具有较高的通气压力，完善的呼吸监测及呼吸双管路分离使CO2返流量小能够使PCO2迅速降低。
经面罩机械通气时呼吸模式绝大多数应用PSV和A/C模式[10，11]，但首选PSV，因为PSV模式下支持压力恒定时，呼吸机输出的潮气量、呼吸频率和吸气流速由患者呼吸功能调节，从而有利于防止通气过度[12]，比A/C模式更易为患者所接受，再者用PSV时，气道正压根据吸气流速转换，具有更好的同步性。但神志改变、人机对抗及同步不良时采用SIMV或A/C模式可保持有效通气量。
COPD呼衰患者由于缺氧、电解质紊乱，易出现躁动不安，强行通气易导致不自主吞咽活动及胃肠胀气，使面罩通气失败，我们选择PSV模式，根据潮气量低限报警逐渐增加支持压力，保证了患者从自主呼吸到面罩加压通气的过渡，从而避免了过高气道峰压所致胃肠胀气。
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PSV需以一定的中枢敏感性及呼吸肌力量为基础，故在中枢性睡眠呼吸暂停、昏迷以及有严重呼吸肌疲劳的患者，经短期通气后，因刺激因素减弱，呼吸中枢驱动水平下降[13]，出现呼吸频率减慢，甚至不能触发呼吸机送气，此时应改用控制模式通气。本组有4例患者改用A/C或加用SIMV模式。尽管A/C模式有某些方面不足，但也有PSV不能取代的优点，是治疗重症患者的模式之一。
本组病例使用低水平的PEEP对改善换气功能有良好的效果。在急性加重期患者PEEP常导致面罩内压力过高漏气增多，通气量反而降低，故应用PEEP时应以无漏气为原则。
经面罩正压通气治疗COPD呼吸衰竭患者的有效率，多数报道在60%～70%之间，个别报道高达92%[13]。本组病例总有效率达89%，略高于上海中山医院所报道的有效率(83%)[14]。在本组病例中pH在7.25以下PCO2在75mmHg以上的15例伴有神志不清的患者中仅2例失败，改气管插管治疗。本组患者对面罩通气耐受良好，仅2例感胸闷“窒息感”，说明合理应用面罩通气技术后，病情轻重和依从性已不是影响疗效的主要原因。不同模式的合理应用，保证了每例患者机械通气后，动脉血气有不同程度的改善。
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经面罩机械通气原则上可用于治疗各种情况的COPD呼吸衰竭，但不适于有严重面部畸形，采用补救措施后仍与面罩不匹配的患者。咳嗽反射低下，呼吸道分泌物潴留以及有明显精神症状，经适当治疗后仍无明显改善时应改用气管插管，严重而顽固的气道痉挛，可迅速致死，应及时插管。
作者简介：孙德俊(1960-)，男，山东省牟平县人，硕士，副主任医师，副教授。
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收稿日期：2000-09-08, 百拇医药
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