无创性面罩机械通气治疗COPD严重呼吸衰竭
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37c医学网
作者：崔恩海 潘小丽 邱东华 陶德莹
单位：313000 浙江省湖州市中心医院呼吸内科
关键词：肺疾病，阻塞性；呼吸，人工；呼吸功能不全
实用医学杂志000215摘要 目的：评价无创性面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺病(COPD)严重呼吸衰竭的疗效与应用价值。方法：选择33例符合插管指征的COPD合并严重呼吸衰竭行机械通气治疗患者，其中21例应用面罩通气，其余12例建立了人工气道，总结对比两组的疗效与结果。结果：1.两组的通气效果接近：通气治疗1 h后动脉血气pH值、二氧化碳分压(PaCO2)两组均已开始有明显改善(P均<0.005)，其变化量(△pH、△PaCO2)两组间无明显差异(P>0.05，P>0.1)；24 h后两组血气均继续改善(P均<0.001)，△pH、△PaCO2两组间也无明显差异(P>0.1，P>0.05)。2.一周后病情基本变化与最终转归两组间无明显差异(P>0.25，P>0.9)，但面罩组1周内脱机成功7/21(占33.3%)，优于人工气道组1/12(占8.3%)。3.面罩组呼吸机应用时间和RICU住院时间均较人工气道组短，不良反应与并发症少。结论：经面罩机械通气不但具有应用迅速、操作简单、痛苦小、不良反应少等优点，而且疗效肯定，对COPD合并呼吸衰竭治疗可作为首选方式；而人工气道则为经典的和不可或缺的联接方式，应作为必要时的补充。
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近年来，无创性面(鼻)罩机械通气在临床不断地推广和应用，尤其在慢性阻塞性肺病(COPD)呼吸衰竭治疗中取得了一定的效果[1，2]。为进一步探讨其应用合理性，分析其疗效及优缺点，我们总结和比较了33例COPD合并严重呼吸衰竭采用不同联接方式机械通气患者，旨在评价面罩机械通气的临床应用价值。
1 对象与方法
1.1 病例选择 从1997年1月～1999年5月收住本院呼吸科重症监护室(RICU)的COPD应用机械通气患者中，选择33例具有插管指征[3，4]的严重呼吸衰竭患者，即至少符合以下二项者：(1)应用呼吸兴奋剂1～3 d，pH<7.2或PaCO2>70 mmHg；(2)吸氧2～5 L/min，PaO2<45 mmHg；(3)呼吸频率>35次/min或<10次/min，而潮气量不足200 ml；(4)神志模糊，甚至昏迷。其中21例面罩通气；12例选择经鼻或经口气管插管，部分数天后改气管切开。
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1.2 呼吸机联接及模式、参数设置方法 应用面罩的21例通过充气密闭面鼻罩与Servo 900C或Amadeus，bird 6400，Bear 5等呼吸机联接，以具有伸缩弹性的头带四面固定面罩，首选压力支持通气模式(PSV)，起始压力一般为10～15 cmH2O，逐步提高，保持潮气量不少于400～500 ml，若PSV触发不良则改用辅助/控制通气模式(A/C)或加用同步间歇指令通气(SIMV)。建立人工气道的12例以手捏皮球作过渡，然后与上述呼吸机联接，模式选择和通气参数设置方法与面罩组基本相同。
2 结果
2.1 呼吸机应用情况 面罩组所有患者以PSV为首选模式皆顺利完成了从自主呼吸到面罩通气的过渡，支持压力由10～15 cmH2O逐渐增至15～30 cmH2O，3例短时间通气后发现触发不良改用A/C模式，2例自主呼吸频率<8次/min，则加用SIMV。气管插管组以手捏皮球方式完成自主呼吸到机械通气的过渡，然后首选PSV模式，支持压力逐渐增高可达15～45 cmH2O，4例触发不良中2例加用SIMV，2例改用A/C模式。12例气管插管患者中，3例于3～14 d后行气管切开。
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2.2 通气前后动脉血气变化与比较 见表1。通气1小时后与通气前比较，两组均已开始引起pH值明显升高、PaCO2明显下降，其变化量(△pH、△PaCO2)两组间无明显差异。通气24 h后动脉血气pH值、PaCO2均继续改善，△pH、△PaCO2两组间亦无明显差异。两组通气治疗后氧分压(PaO2)均上升较快，1 h后即大多能达到机体需求，但因通气前后吸入氧气浓度不同，故PaO2未作统计学处理。
2.3 通气治疗1周后病情基本变化 见表2。两组在好转脱机、改善继续通气、恶化或病死的例数比较中无明显差异(P>0.25)，总有效率接近。但面罩组中有7例于1周内完成脱机，明显优于人工气道组。
2.4 最终转归 面罩组治愈出院17例，治愈率80.1%；人工气道组治愈出院9例，治愈率75%，两组疗效接近(P>0.9)。
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表1 通气前后两组动脉血气的变化
注：△值为与通气前的差 +代表上升 -代表降低，*与患者通气前比较，**为两组间比较
表2 通气治疗1周后两组病情基本变化(例)2.5 患者应用呼吸机时间及RICU住院时间的比较面罩组平均呼吸机应用时间(12.7±7.75)d，RICU平均住院时间(29.9±12.9)d，人工气道组应用呼吸机时间平均为(22.0±12.4)d，RICU平均住院时间(39.0±17.6)d。
2.6 不良反应与并发症 面罩组所有患者在精心护理指导下，皆人机配合良好，初期通气仅诉轻度不适与局部压迫感；中后期有6例鼻梁部轻中度充血和1例鼻梁部压迫糜烂后改间断通气；5例昏迷患者均先后出现不同程度的胃胀气，严重者2例改“自制加鼻胃管面罩”胃肠减压下继续通气；无一例发生呼吸机相关性肺炎和气压伤。人工气道组1例插管过程中出现胃返流物窒息，经抢救缓解后继续通气；几乎所有患者均有较为严重的气道异物刺激咳嗽反应；1例通气过程中发生气囊滑脱堵塞；2例发生呼吸机相关性肺炎；1例发生气压伤。
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3 讨论
机械通气在COPD合并呼吸衰竭治疗中的应用已日趋广泛[4]。传统的人工气道(气管插管、气管切开)固然为经典、有效和“放心”(指通气量)的通气联接方式，但建立过程中的意外与风险，建立后繁重的护理任务和给患者带来痛苦不得不令抢救人员审慎和斟酌。况且人工气道又有较多的不良反应与并发症，如气囊滑脱堵塞，气道局部刺激与损伤，增加感染机会，增加呼吸功能以及拔管困难等。故近年来无创性面(鼻)罩机械通气在临床渐受重视。本组33例COPD合并严重呼吸衰竭中21例采用面罩通气治疗，结果显示其通气效果、1周后病情基本变化及最终转归均与直接选择气管插管组无明显差异，充分说明经面罩机械通气治疗COPD合并严重呼吸衰竭的疗效是肯定的。
面罩机械通气具有应用迅速、操作简单，痛苦少等优点[5]。而且面罩能自由取戴，一旦病情有所改善就可采取间断通气方式。这样，应用面罩通气患者接受容易，医生顾虑减少，使得上机方便，脱机也显得自然。本组21例面罩通气患者皆一次性以PSV模式成功完成从自主呼吸到机械通气的过渡，而且7例1周内即完成脱离呼吸机，充分体现了面罩通气的这一特点。
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应用面罩机械通气，一般只引起局部压迫不适等轻度不良反应，部分昏迷患者可发生胃胀气，很少出现呼吸机相关性肺炎、气压伤等严重并发症，也不存在拔管困难等问题。由此，面罩通气可以大大缩短应用呼吸机时间，从而缩短了RICU的住院日，同时也可减少院内交叉感染的机会。本组病例统计也证实了面罩通气不良反应轻，并发症较少，呼吸机应用时间和RICU住院时间较人工气道组短。
面罩通气也存在一定的局限性[6]，如某些面型改变不适面罩密闭，大量的气道分泌物或痰液要求经常吸引时，需要较高的气道压力(面罩压力承受范围一般<30 cmH2O)才能维持有效的通气量等，这时就应及时建立人工气道。此外，严重的局部压迫损伤引起糜烂，严重的胃胀气，也会影响面罩通气的继续进行，人工气道可起到必要时的补充作用。但作为过渡方式，面罩通气显然为建立人工气道赢得机会和时间。
总之，无创性面(鼻)罩作为新型的通气联接方式，临床具有推广应用的价值。尤其是基层医院，由于其操作简单，护理工作负担大大减轻，更具推广意义。随着面罩材料和构型的改进，面罩通气会成为机械通气联接方式发展的方向。
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参考文献
1，朱 蕾，钮善福，蔡映云，等. 经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的初探. 中华结核和呼吸杂志，1996，19(5)：310.
2，Meduri Gu,Turner RE,Abou Shala N,et al. Noninvasive positive pressure ventilation via fale mask. First-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratery railure. Chest,1996,109:179～193.
3，Kelly BJ,Matthay MA. Prevalence and severity of neurological dysfuntion in critially ill patients. Influnce on need for continued mechanical ventilation. Chest. 1993,104:1818～1824.
4，刘昌起. 慢性阻塞性肺疾病患者严重呼吸衰竭的通气治疗. 中华结核和呼吸杂志，1994，17(6)：40～43.
5，朱 蕾综述. 经面罩机械通气治疗COPD呼吸衰竭. 国外医学呼吸系统分册，1996，(16)：99～101.
6，崔恩海，何礼贤，朱 蕾，等. 呼吸机相关性肺炎54例临床及病原学分析. 临床肺科杂志，1998，3：29～32., 百拇医药
单位：313000 浙江省湖州市中心医院呼吸内科
关键词：肺疾病，阻塞性；呼吸，人工；呼吸功能不全
实用医学杂志000215摘要 目的：评价无创性面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺病(COPD)严重呼吸衰竭的疗效与应用价值。方法：选择33例符合插管指征的COPD合并严重呼吸衰竭行机械通气治疗患者，其中21例应用面罩通气，其余12例建立了人工气道，总结对比两组的疗效与结果。结果：1.两组的通气效果接近：通气治疗1 h后动脉血气pH值、二氧化碳分压(PaCO2)两组均已开始有明显改善(P均<0.005)，其变化量(△pH、△PaCO2)两组间无明显差异(P>0.05，P>0.1)；24 h后两组血气均继续改善(P均<0.001)，△pH、△PaCO2两组间也无明显差异(P>0.1，P>0.05)。2.一周后病情基本变化与最终转归两组间无明显差异(P>0.25，P>0.9)，但面罩组1周内脱机成功7/21(占33.3%)，优于人工气道组1/12(占8.3%)。3.面罩组呼吸机应用时间和RICU住院时间均较人工气道组短，不良反应与并发症少。结论：经面罩机械通气不但具有应用迅速、操作简单、痛苦小、不良反应少等优点，而且疗效肯定，对COPD合并呼吸衰竭治疗可作为首选方式；而人工气道则为经典的和不可或缺的联接方式，应作为必要时的补充。
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近年来，无创性面(鼻)罩机械通气在临床不断地推广和应用，尤其在慢性阻塞性肺病(COPD)呼吸衰竭治疗中取得了一定的效果[1，2]。为进一步探讨其应用合理性，分析其疗效及优缺点，我们总结和比较了33例COPD合并严重呼吸衰竭采用不同联接方式机械通气患者，旨在评价面罩机械通气的临床应用价值。
1 对象与方法
1.1 病例选择 从1997年1月～1999年5月收住本院呼吸科重症监护室(RICU)的COPD应用机械通气患者中，选择33例具有插管指征[3，4]的严重呼吸衰竭患者，即至少符合以下二项者：(1)应用呼吸兴奋剂1～3 d，pH<7.2或PaCO2>70 mmHg；(2)吸氧2～5 L/min，PaO2<45 mmHg；(3)呼吸频率>35次/min或<10次/min，而潮气量不足200 ml；(4)神志模糊，甚至昏迷。其中21例面罩通气；12例选择经鼻或经口气管插管，部分数天后改气管切开。
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1.2 呼吸机联接及模式、参数设置方法 应用面罩的21例通过充气密闭面鼻罩与Servo 900C或Amadeus，bird 6400，Bear 5等呼吸机联接，以具有伸缩弹性的头带四面固定面罩，首选压力支持通气模式(PSV)，起始压力一般为10～15 cmH2O，逐步提高，保持潮气量不少于400～500 ml，若PSV触发不良则改用辅助/控制通气模式(A/C)或加用同步间歇指令通气(SIMV)。建立人工气道的12例以手捏皮球作过渡，然后与上述呼吸机联接，模式选择和通气参数设置方法与面罩组基本相同。
2 结果
2.1 呼吸机应用情况 面罩组所有患者以PSV为首选模式皆顺利完成了从自主呼吸到面罩通气的过渡，支持压力由10～15 cmH2O逐渐增至15～30 cmH2O，3例短时间通气后发现触发不良改用A/C模式，2例自主呼吸频率<8次/min，则加用SIMV。气管插管组以手捏皮球方式完成自主呼吸到机械通气的过渡，然后首选PSV模式，支持压力逐渐增高可达15～45 cmH2O，4例触发不良中2例加用SIMV，2例改用A/C模式。12例气管插管患者中，3例于3～14 d后行气管切开。
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2.2 通气前后动脉血气变化与比较 见表1。通气1小时后与通气前比较，两组均已开始引起pH值明显升高、PaCO2明显下降，其变化量(△pH、△PaCO2)两组间无明显差异。通气24 h后动脉血气pH值、PaCO2均继续改善，△pH、△PaCO2两组间亦无明显差异。两组通气治疗后氧分压(PaO2)均上升较快，1 h后即大多能达到机体需求，但因通气前后吸入氧气浓度不同，故PaO2未作统计学处理。
2.3 通气治疗1周后病情基本变化 见表2。两组在好转脱机、改善继续通气、恶化或病死的例数比较中无明显差异(P>0.25)，总有效率接近。但面罩组中有7例于1周内完成脱机，明显优于人工气道组。
2.4 最终转归 面罩组治愈出院17例，治愈率80.1%；人工气道组治愈出院9例，治愈率75%，两组疗效接近(P>0.9)。
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表1 通气前后两组动脉血气的变化
注：△值为与通气前的差 +代表上升 -代表降低，*与患者通气前比较，**为两组间比较
表2 通气治疗1周后两组病情基本变化(例)2.5 患者应用呼吸机时间及RICU住院时间的比较面罩组平均呼吸机应用时间(12.7±7.75)d，RICU平均住院时间(29.9±12.9)d，人工气道组应用呼吸机时间平均为(22.0±12.4)d，RICU平均住院时间(39.0±17.6)d。
2.6 不良反应与并发症 面罩组所有患者在精心护理指导下，皆人机配合良好，初期通气仅诉轻度不适与局部压迫感；中后期有6例鼻梁部轻中度充血和1例鼻梁部压迫糜烂后改间断通气；5例昏迷患者均先后出现不同程度的胃胀气，严重者2例改“自制加鼻胃管面罩”胃肠减压下继续通气；无一例发生呼吸机相关性肺炎和气压伤。人工气道组1例插管过程中出现胃返流物窒息，经抢救缓解后继续通气；几乎所有患者均有较为严重的气道异物刺激咳嗽反应；1例通气过程中发生气囊滑脱堵塞；2例发生呼吸机相关性肺炎；1例发生气压伤。
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机械通气在COPD合并呼吸衰竭治疗中的应用已日趋广泛[4]。传统的人工气道(气管插管、气管切开)固然为经典、有效和“放心”(指通气量)的通气联接方式，但建立过程中的意外与风险，建立后繁重的护理任务和给患者带来痛苦不得不令抢救人员审慎和斟酌。况且人工气道又有较多的不良反应与并发症，如气囊滑脱堵塞，气道局部刺激与损伤，增加感染机会，增加呼吸功能以及拔管困难等。故近年来无创性面(鼻)罩机械通气在临床渐受重视。本组33例COPD合并严重呼吸衰竭中21例采用面罩通气治疗，结果显示其通气效果、1周后病情基本变化及最终转归均与直接选择气管插管组无明显差异，充分说明经面罩机械通气治疗COPD合并严重呼吸衰竭的疗效是肯定的。
面罩机械通气具有应用迅速、操作简单，痛苦少等优点[5]。而且面罩能自由取戴，一旦病情有所改善就可采取间断通气方式。这样，应用面罩通气患者接受容易，医生顾虑减少，使得上机方便，脱机也显得自然。本组21例面罩通气患者皆一次性以PSV模式成功完成从自主呼吸到机械通气的过渡，而且7例1周内即完成脱离呼吸机，充分体现了面罩通气的这一特点。
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应用面罩机械通气，一般只引起局部压迫不适等轻度不良反应，部分昏迷患者可发生胃胀气，很少出现呼吸机相关性肺炎、气压伤等严重并发症，也不存在拔管困难等问题。由此，面罩通气可以大大缩短应用呼吸机时间，从而缩短了RICU的住院日，同时也可减少院内交叉感染的机会。本组病例统计也证实了面罩通气不良反应轻，并发症较少，呼吸机应用时间和RICU住院时间较人工气道组短。
面罩通气也存在一定的局限性[6]，如某些面型改变不适面罩密闭，大量的气道分泌物或痰液要求经常吸引时，需要较高的气道压力(面罩压力承受范围一般<30 cmH2O)才能维持有效的通气量等，这时就应及时建立人工气道。此外，严重的局部压迫损伤引起糜烂，严重的胃胀气，也会影响面罩通气的继续进行，人工气道可起到必要时的补充作用。但作为过渡方式，面罩通气显然为建立人工气道赢得机会和时间。
总之，无创性面(鼻)罩作为新型的通气联接方式，临床具有推广应用的价值。尤其是基层医院，由于其操作简单，护理工作负担大大减轻，更具推广意义。随着面罩材料和构型的改进，面罩通气会成为机械通气联接方式发展的方向。
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参考文献
1，朱 蕾，钮善福，蔡映云，等. 经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的初探. 中华结核和呼吸杂志，1996，19(5)：310.
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6，崔恩海，何礼贤，朱 蕾，等. 呼吸机相关性肺炎54例临床及病原学分析. 临床肺科杂志，1998，3：29～32., 百拇医药