人工髋关节置换术所致神经损伤9例分析
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作者：廖智辉 夏仁云
单位：廖智辉(湖南省岳阳市一人民医院，中国湖南 岳阳 414000)；夏仁云(同济医科大学同济医院，中国湖北，武汉 430022)
关键词：髋关节；外科学；人工关节；手术后并发症
湖南医学000339 [中图分类号] R325.45，R318.17 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0218-02
股神经、坐骨神经、闭孔神经损伤是人工髋关节置换术少见的并发症[1]，但比较严重；主要与手术入路，假体置入技术及解剖变异或瘢痕挛缩等因素有关。本文收集1978～1994年人工髋关节置换术207例(全髋置换术46例，人工股骨头置换术161例)，其中神经损伤共9例，现就其损伤原因进行了分析。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例，男性4例，女性5例，年龄35～84，其中股神经损伤5例，坐骨神经损伤2例，腓总神经损伤1例，股外侧皮神经1例。原发疾病为髋关节结核融合术后(1例)，化脓性髋关节炎并节强直(1例)，强直性脊柱炎(2例)，股骨头缺血坏死继发骨性关节炎(3例)和特发性骨性关节炎(2例)。
1.2 手术情况 分别采用髋关节前外侧，外侧及后外侧入路。平均手术时间3.5(2～7)h。术中出现2例坐骨神经损伤，3例股神经损伤，1例腓总神经损伤。
1.3 神经损伤的诊断 根据所累及的神经支配区域判断受损的神经，按损伤程度分为①完全损伤：感觉和运动的消失；②不完全损伤：感觉部分减退或消失，运动部分障碍，肌力减弱。术后定期检查受损神经区感觉和肌力的恢复情况，出院后定期来院复查。
2 结果
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2.1 手术情况与神经损伤 本组股神经损伤5例中，3例采用Muller切口，原发疾病为强直性脊柱炎(1例)和特发性骨性关节炎(2例)，患者髋关节强直畸形，术中复位困难，反复多次尝试，造成对股神经牵拉损伤；2例采用Smith-Peterson切口，原发疾病分别为髋关节结核融合术后和化脓性髋关节炎并关节强直，术中发现，髋关节破坏严重，髋关节前方，大量瘢痕形成，解剖不清，在剥离软组织及切除关节囊前方时，损伤股神经。坐骨神经损伤2例，原发疾病为股骨头缺血坏死并发骨性关节炎，采用Gibson切口，术中见股骨头塌陷、被吸收，股骨颈短缩畸形，在修整股骨上段时，发现坐骨神经移位至髋臼后侧的瘢痕组织中，术中损伤。1例腓总神经损伤，原发病为强直性脊柱炎，采用Smith-Peterson切口，因髋关节强直并畸形，为顺利复位行内收肌切断。术后出现腓总神经损伤，可能与术中牵拉及屈膝内收外旋位修整股骨，长时间压迫腓骨小头有关。
2.2 神经损伤的程度 股神经损伤5例中，完全损伤1例，术后观察未见恢复；部分损伤4例，其中3例完全恢复。坐骨神经、腓总神经损伤3例，均为部分损伤，2例有部分恢复，1例病历记录不详且失访。
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3 讨论
人工髋关节置换术在解剖上主要与股神经、坐骨神经及闭孔神经的关系密切。股神经发自于L4～S2神经根，经腹股沟韧带深面肌间隙进入股部，在髋部、股神经位于髋关节前方，髂腰肌及其肌腱将其分隔，在采用前外侧入路和外侧入路时，因牵位或切除前方关节开囊时受损。因此，在采用前外侧入路和外侧入路时股神经损伤的发生率较高。坐骨神经由L2～S3神经根的纤维组成，自梨状肌下孔出盆，约在坐骨结节与大转子之间中点下降至肌部。采用后外侧入路时，距坐骨神经较近，髋关节较深，为充分暴露髋关节而导致坐骨神经损伤。本组资料表明神经损伤与手术入路有关系，股神经损伤易发生于前外侧和外侧入路，坐骨神经损伤易发生于后外侧入路。Weben等(1976)[1]对30例行人工髋关节置换的病例，在手术前后分别进行肌电图和神经传导功能测试，术后发现21例有神经损伤的表现，但无临床体征，仅2例出现轻微的肌力减退。因而神经损伤，应引起人们的注意。在髋关节结核、化脓性髋关节炎、强直性脊柱炎、股骨头缺血坏死，髋关节遭到病理破坏，并发关节强直及骨性关节炎的情况下，关节囊及其周围肌肉组织也随即发生瘢痕挛缩畸形，在此情况下，进行人工关节置换术，与单纯股骨颈骨折相比，手术难度增加，手术时间延长。而术中的剥离、牵位、复位都会引起股神经、坐骨神经损伤[2]，尤其在强直性脊柱炎时患者双髋关节强直，术中反复多次复位，对神经的牵拉影响较大，是造成神经不完全损伤的主要原因。因此，术中对关节囊及周围软组织的充分松解，操作仔细轻柔，加强对周围神经的保护，是避免神经损伤的重要措施。在一般情况下，坐骨神经的常规显露是不必要的，但在髋关节破坏，肢体极度旋转畸形或股骨颈短缩情况下，显露坐骨神经是必要的，因坐骨神经可发生移位，深埋在髋臼后侧的瘢痕组织内。另外，对于股神经，采用Smith-Peterson切口处理髋前方关节囊时，可沿髂腰肌浅面游离股神经，先在正常的组织内分离和显露神经组织。本组资料显示，解剖不清或由于各种畸形所致解剖变异也是导致神经损伤的重要原因。此外，人工假体的穿出，股骨的劈裂，骨胶聚合反应时所致热损伤，手术中电刀、电灼的使用及术后关节脱位，均可能造成神经损伤[3]。
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由于手术过程中许多因素均可造成神经损伤，因此，术前要对每一病例进行细致的分析，充分估计术中可能遇到的困难，尽可能排除各种神经损伤因素；同时，应提高手术技能，以防止神经损伤的发生。
[作者简介] 廖智辉(1962-)，男，湖南岳阳人，主要从事骨外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] Weber ER.Peripheral meuropathies associated with total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58:66.
[2] 徐 辉，张 洪，王金城，等.人工关节置换术神经损伤[J].中华骨科杂志，1994，14(5)：268.
[3] 陈达形.人工髋关节置换术并发症的探讨[J].骨与关节损伤杂志，1998，1(3)：21.
[收稿日期] 1999-11-09, 百拇医药
单位：廖智辉(湖南省岳阳市一人民医院，中国湖南 岳阳 414000)；夏仁云(同济医科大学同济医院，中国湖北，武汉 430022)
关键词：髋关节；外科学；人工关节；手术后并发症
湖南医学000339 [中图分类号] R325.45，R318.17 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0218-02
股神经、坐骨神经、闭孔神经损伤是人工髋关节置换术少见的并发症[1]，但比较严重；主要与手术入路，假体置入技术及解剖变异或瘢痕挛缩等因素有关。本文收集1978～1994年人工髋关节置换术207例(全髋置换术46例，人工股骨头置换术161例)，其中神经损伤共9例，现就其损伤原因进行了分析。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例，男性4例，女性5例，年龄35～84，其中股神经损伤5例，坐骨神经损伤2例，腓总神经损伤1例，股外侧皮神经1例。原发疾病为髋关节结核融合术后(1例)，化脓性髋关节炎并节强直(1例)，强直性脊柱炎(2例)，股骨头缺血坏死继发骨性关节炎(3例)和特发性骨性关节炎(2例)。
1.2 手术情况 分别采用髋关节前外侧，外侧及后外侧入路。平均手术时间3.5(2～7)h。术中出现2例坐骨神经损伤，3例股神经损伤，1例腓总神经损伤。
1.3 神经损伤的诊断 根据所累及的神经支配区域判断受损的神经，按损伤程度分为①完全损伤：感觉和运动的消失；②不完全损伤：感觉部分减退或消失，运动部分障碍，肌力减弱。术后定期检查受损神经区感觉和肌力的恢复情况，出院后定期来院复查。
2 结果
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2.1 手术情况与神经损伤 本组股神经损伤5例中，3例采用Muller切口，原发疾病为强直性脊柱炎(1例)和特发性骨性关节炎(2例)，患者髋关节强直畸形，术中复位困难，反复多次尝试，造成对股神经牵拉损伤；2例采用Smith-Peterson切口，原发疾病分别为髋关节结核融合术后和化脓性髋关节炎并关节强直，术中发现，髋关节破坏严重，髋关节前方，大量瘢痕形成，解剖不清，在剥离软组织及切除关节囊前方时，损伤股神经。坐骨神经损伤2例，原发疾病为股骨头缺血坏死并发骨性关节炎，采用Gibson切口，术中见股骨头塌陷、被吸收，股骨颈短缩畸形，在修整股骨上段时，发现坐骨神经移位至髋臼后侧的瘢痕组织中，术中损伤。1例腓总神经损伤，原发病为强直性脊柱炎，采用Smith-Peterson切口，因髋关节强直并畸形，为顺利复位行内收肌切断。术后出现腓总神经损伤，可能与术中牵拉及屈膝内收外旋位修整股骨，长时间压迫腓骨小头有关。
2.2 神经损伤的程度 股神经损伤5例中，完全损伤1例，术后观察未见恢复；部分损伤4例，其中3例完全恢复。坐骨神经、腓总神经损伤3例，均为部分损伤，2例有部分恢复，1例病历记录不详且失访。
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3 讨论
人工髋关节置换术在解剖上主要与股神经、坐骨神经及闭孔神经的关系密切。股神经发自于L4～S2神经根，经腹股沟韧带深面肌间隙进入股部，在髋部、股神经位于髋关节前方，髂腰肌及其肌腱将其分隔，在采用前外侧入路和外侧入路时，因牵位或切除前方关节开囊时受损。因此，在采用前外侧入路和外侧入路时股神经损伤的发生率较高。坐骨神经由L2～S3神经根的纤维组成，自梨状肌下孔出盆，约在坐骨结节与大转子之间中点下降至肌部。采用后外侧入路时，距坐骨神经较近，髋关节较深，为充分暴露髋关节而导致坐骨神经损伤。本组资料表明神经损伤与手术入路有关系，股神经损伤易发生于前外侧和外侧入路，坐骨神经损伤易发生于后外侧入路。Weben等(1976)[1]对30例行人工髋关节置换的病例，在手术前后分别进行肌电图和神经传导功能测试，术后发现21例有神经损伤的表现，但无临床体征，仅2例出现轻微的肌力减退。因而神经损伤，应引起人们的注意。在髋关节结核、化脓性髋关节炎、强直性脊柱炎、股骨头缺血坏死，髋关节遭到病理破坏，并发关节强直及骨性关节炎的情况下，关节囊及其周围肌肉组织也随即发生瘢痕挛缩畸形，在此情况下，进行人工关节置换术，与单纯股骨颈骨折相比，手术难度增加，手术时间延长。而术中的剥离、牵位、复位都会引起股神经、坐骨神经损伤[2]，尤其在强直性脊柱炎时患者双髋关节强直，术中反复多次复位，对神经的牵拉影响较大，是造成神经不完全损伤的主要原因。因此，术中对关节囊及周围软组织的充分松解，操作仔细轻柔，加强对周围神经的保护，是避免神经损伤的重要措施。在一般情况下，坐骨神经的常规显露是不必要的，但在髋关节破坏，肢体极度旋转畸形或股骨颈短缩情况下，显露坐骨神经是必要的，因坐骨神经可发生移位，深埋在髋臼后侧的瘢痕组织内。另外，对于股神经，采用Smith-Peterson切口处理髋前方关节囊时，可沿髂腰肌浅面游离股神经，先在正常的组织内分离和显露神经组织。本组资料显示，解剖不清或由于各种畸形所致解剖变异也是导致神经损伤的重要原因。此外，人工假体的穿出，股骨的劈裂，骨胶聚合反应时所致热损伤，手术中电刀、电灼的使用及术后关节脱位，均可能造成神经损伤[3]。
, 百拇医药
由于手术过程中许多因素均可造成神经损伤，因此，术前要对每一病例进行细致的分析，充分估计术中可能遇到的困难，尽可能排除各种神经损伤因素；同时，应提高手术技能，以防止神经损伤的发生。
[作者简介] 廖智辉(1962-)，男，湖南岳阳人，主要从事骨外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] Weber ER.Peripheral meuropathies associated with total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58:66.
[2] 徐 辉，张 洪，王金城，等.人工关节置换术神经损伤[J].中华骨科杂志，1994，14(5)：268.
[3] 陈达形.人工髋关节置换术并发症的探讨[J].骨与关节损伤杂志，1998，1(3)：21.
[收稿日期] 1999-11-09, 百拇医药