人工全髋关节置换术后髋关节脱位的防治策略
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作者：王建华 吴岳嵩 徐卫东 肖斌
单位：200433上海长海医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000407
人工全髋关节置换术(totalhipreplacement,THR)后髋关节脱位是比较常见的手术后早期并发症之一，Coventry和Eftekhar等[1,2]统计，发生率为3%。我院1990～1998年9年间共行THR手术213例，手术后人工关节脱位9例，发生率为4.2%。人工髋关节脱位一旦发生，必须早期处理。否则，会给患者带来较大痛苦，甚至造成一些严重的并发症。本文对9例髋关节脱位病例进行临床分析，研究人工关节置换术后脱位的原因，探讨防治人工髋关节脱位的方法。
一、临床资料
, 百拇医药
THR术后脱位共9例，从发生脱位到确诊一般1～2d，住院期间发生的脱位，大部分在出院前均被发现。1例出院患者在脱位后7d才被发现。对脱位患者的骨盆X线片进行了人工髋臼俯倾角和前倾角的测量，结果如表1。
表1THR术后髋关节脱位病例统计表 序号
性别
年龄
脱位方式
脱位时间
俯倾角
前倾角
关节类型
1
, 百拇医药 男
58
后脱位
术后当天
58°
13°
Howmedica
2
男
65
后脱位
术后1周
47°
, 百拇医药 9°
Howmedica
3
男
68
前脱位
术后2周
65°
29°
Strike
4
女
70
, 百拇医药 前脱位
术后1周
45°
26°
Howmedica
5
女
59
后脱位
术后当天
60°
21°
Strke
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6
女
57
后脱位
术后1周
57°
10°
Depuy
7
女
73
后脱位
术后1周
, 百拇医药 55°
12°
Howmedica
8
女
76
后脱位
术后11周
43°
9°
Strke
9
女
, 百拇医药 82
后脱位
术后4周
42°
8°
Depuy
二、THR术后髋关节脱位的原因
1.患者术前的一般情况
9例脱位患者中有5例术前有较长时间卧床史，患者一般情况较差;术中发现髋关节周围肌群明显变薄，肌肉萎缩，肌张力小。手术后，髋关节不能维持正常的张力，可能是导致关节脱位的重要原因。
2.手术操作因素
与人工髋关节脱位有关的手术因素主要有以下几个方面：(1)手术入路。7例后脱位的患者均采用后外侧入路。手术中将部分臀中肌及股骨外旋小肌群切断。2例前脱位的患者采用的是Smith-peterson切口显露。(2)假体的安放位置不正确。Lewinnek等[3]分析了300例发生人工髋关节术后脱位的患者发现，髋臼应保持15°±10°前倾角和40°±10°的俯倾角。在这一安全范围之内，关节脱位的发生率是1.5%；超过这一范围，脱位的发生率提高到6.1%。俯倾角过大，髋臼对股骨头的覆盖不够，容易发生上脱位;俯倾角过小，髋关节外展时，容易与股骨大转子相碰撞，发生前脱位或后脱位。我们的9例脱位患者中有5例俯倾角超过50°，其中1例患者俯倾角为65°，不得不进行第二次手术。其余4例俯倾角均在正常安装范围之内。前倾角是防止髋关节屈曲时发生后脱位的阻挡机制。前倾角过大容易发生前脱位，前倾角过小容易发生后脱位。手术中髋臼安装角度的设定可以通过特殊的专用器械来判断，也可以根据术者的经验加以判断。例如，股骨颈骨折的患者，原来髋臼发育基本正常，当假臼的边缘与真臼的边缘刚好平齐时，表示安装角度刚好合适。但对于有严重骨关节病的患者，由于髋臼严重变形，髋臼缘有大量骨赘形成，定位时比较容易发生偏差，手术前应有充分的估计。
, 百拇医药
3.术后因素
研究发现,人工髋关节脱位好发于关节置换术后的早期,发生于术后3个月以后的晚发性脱位较少。在手术结束后的麻醉苏醒过程中,患者躁动容易引起脱位。手术后搬运过程中动作不当也易引起脱位。
三、人工髋关节脱位的预防
预防术后髋关节脱位主要从以下几个方面入手:(1)手术前改善患者一般状况，合理的进行功能训练，防止肌肉萎缩。这样可以保证手术后有足够的肌肉张力，降低脱位的发生率。(2)改进手术方法。对后路手术，可以尽量少切除臀中肌，或者在股骨大转子上钻孔，将切断的外旋肌群用粗丝线缝合修复以增强人工髋关节的后稳定性，减少脱位发生率。后路手术时可适当增加髋臼前倾角，前路手术可适当减少髋臼前倾角，这在一定程度上可降低脱位的发生率。(3)加强手术宣教工作，增加患者对THR手术的认识；加强医护结合，提高护理工作质量，对于预防髋关节脱位都有很好的促进作用。1990～1997年，我院共进行THR手术134例，发生脱位6例，脱位率为4.5%；1997～1998年，骨科成立人工关节专业组，对THR的患者实施全方位的治疗与护理，改进手术方法，共进行THR手术79例，脱位3例，脱位率降为3.8%,改进前后脱位率差异无显著性意义(χ2检验,χ2=0.06,P>0.05),尚需进一步观察评价。
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四、人工髋关节脱位后的处理
人工髋关节脱位一经确诊，应该及早处理,脱位时间过长，可引起复位困难，坐骨神经损伤，复位后再脱位等问题。处理方法包括以下几个方面。
1.保守治疗
保守治疗有手法复位和牵引复位两种。麻醉苏醒过程中发生的脱位，只需重新将麻醉加深，牵引下轻轻旋转患肢，即可复位。住院期间或出院后发生的脱位可采用两种处理方法：(1)腰麻下手法复位,复位后行单侧髋关节“人”字形石膏固定。(2)胫骨结节持续牵引下复位，与股骨颈骨折牵引不同的是，患肢不用置于布郎氏架上，而是直接平放于床上,中立位轻度外展牵引。初始牵引重量较大，约为体重的1/8～1/10，隔半天摄一次骨盆X线片，观察关节复位情况，若股骨头已被牵引降至髋臼缘下方，可将患肢稍加内收，并逐步减轻牵引重量，直至完全复位，并维持小重量牵引2～3周。
2.手术治疗
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人工髋关节脱位一般很少进行手术复位,除非人工关节安装的位置难以接受,或者经多次手法复位后仍然反复脱位,形成习惯性脱位[4,5]。9例脱位的患者中仅1例进行再手术治疗。手术治疗主要解决两个问题：(1)若手法复位困难，则可能在股骨头周围有软组织嵌顿，手术显露后可以去除阻挡复位的软组织。(2)手术可以重新调整假体的安装位置，调整肌肉张力，增强人工髋关节的内在稳定性，防止再脱位。
总之，THR手术后脱位的发生是一个多因素影响的过程，涉及到手术过程中及手术后护理的各个环节。只有医生、护士、患者提高认识，加强配合，才能将脱位的发生率降到最低。
参考文献
1，Coventry MB, Beckenbaugh RD, Notan DR,et al. 2 012 total hip arthroplasties:a study of postoperative course and early com plications.J Bone Joint Surg(Am), 1974,56:273-284.
, 百拇医药
2，Eftekhar NS, Stinchfield FE. Experience with low friction arthroplasty: a statistical review of early results and complications. Clin Orthop,1973,(95):60-68.
3，Lewinnek GE, Lewis JL,Tarr R,et al. Dislocations after total hip replacement arthroplasties.J Bone Joint Surg(Am),1978,60:217-220.
4，刘成安，张光健，孙静娟.人工髋关节置换术后再手术病例分析(附28例报告).中华骨科杂志,1991,11：338-340.
5，王能，杨志礼.人工髋关节置换术后再手术8例分析.苏州医学院学报，1997,17：275-276.
(收稿日期:1999-11-08), 百拇医药
单位：200433上海长海医院骨科
关键词：
中华骨科杂志000407
人工全髋关节置换术(totalhipreplacement,THR)后髋关节脱位是比较常见的手术后早期并发症之一，Coventry和Eftekhar等[1,2]统计，发生率为3%。我院1990～1998年9年间共行THR手术213例，手术后人工关节脱位9例，发生率为4.2%。人工髋关节脱位一旦发生，必须早期处理。否则，会给患者带来较大痛苦，甚至造成一些严重的并发症。本文对9例髋关节脱位病例进行临床分析，研究人工关节置换术后脱位的原因，探讨防治人工髋关节脱位的方法。
一、临床资料
, 百拇医药
THR术后脱位共9例，从发生脱位到确诊一般1～2d，住院期间发生的脱位，大部分在出院前均被发现。1例出院患者在脱位后7d才被发现。对脱位患者的骨盆X线片进行了人工髋臼俯倾角和前倾角的测量，结果如表1。
表1THR术后髋关节脱位病例统计表 序号
性别
年龄
脱位方式
脱位时间
俯倾角
前倾角
关节类型
1
, 百拇医药 男
58
后脱位
术后当天
58°
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2
男
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后脱位
术后1周
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, 百拇医药 9°
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, 百拇医药 前脱位
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, 百拇医药 55°
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后脱位
术后4周
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二、THR术后髋关节脱位的原因
1.患者术前的一般情况
9例脱位患者中有5例术前有较长时间卧床史，患者一般情况较差;术中发现髋关节周围肌群明显变薄，肌肉萎缩，肌张力小。手术后，髋关节不能维持正常的张力，可能是导致关节脱位的重要原因。
2.手术操作因素
与人工髋关节脱位有关的手术因素主要有以下几个方面：(1)手术入路。7例后脱位的患者均采用后外侧入路。手术中将部分臀中肌及股骨外旋小肌群切断。2例前脱位的患者采用的是Smith-peterson切口显露。(2)假体的安放位置不正确。Lewinnek等[3]分析了300例发生人工髋关节术后脱位的患者发现，髋臼应保持15°±10°前倾角和40°±10°的俯倾角。在这一安全范围之内，关节脱位的发生率是1.5%；超过这一范围，脱位的发生率提高到6.1%。俯倾角过大，髋臼对股骨头的覆盖不够，容易发生上脱位;俯倾角过小，髋关节外展时，容易与股骨大转子相碰撞，发生前脱位或后脱位。我们的9例脱位患者中有5例俯倾角超过50°，其中1例患者俯倾角为65°，不得不进行第二次手术。其余4例俯倾角均在正常安装范围之内。前倾角是防止髋关节屈曲时发生后脱位的阻挡机制。前倾角过大容易发生前脱位，前倾角过小容易发生后脱位。手术中髋臼安装角度的设定可以通过特殊的专用器械来判断，也可以根据术者的经验加以判断。例如，股骨颈骨折的患者，原来髋臼发育基本正常，当假臼的边缘与真臼的边缘刚好平齐时，表示安装角度刚好合适。但对于有严重骨关节病的患者，由于髋臼严重变形，髋臼缘有大量骨赘形成，定位时比较容易发生偏差，手术前应有充分的估计。
, 百拇医药
3.术后因素
研究发现,人工髋关节脱位好发于关节置换术后的早期,发生于术后3个月以后的晚发性脱位较少。在手术结束后的麻醉苏醒过程中,患者躁动容易引起脱位。手术后搬运过程中动作不当也易引起脱位。
三、人工髋关节脱位的预防
预防术后髋关节脱位主要从以下几个方面入手:(1)手术前改善患者一般状况，合理的进行功能训练，防止肌肉萎缩。这样可以保证手术后有足够的肌肉张力，降低脱位的发生率。(2)改进手术方法。对后路手术，可以尽量少切除臀中肌，或者在股骨大转子上钻孔，将切断的外旋肌群用粗丝线缝合修复以增强人工髋关节的后稳定性，减少脱位发生率。后路手术时可适当增加髋臼前倾角，前路手术可适当减少髋臼前倾角，这在一定程度上可降低脱位的发生率。(3)加强手术宣教工作，增加患者对THR手术的认识；加强医护结合，提高护理工作质量，对于预防髋关节脱位都有很好的促进作用。1990～1997年，我院共进行THR手术134例，发生脱位6例，脱位率为4.5%；1997～1998年，骨科成立人工关节专业组，对THR的患者实施全方位的治疗与护理，改进手术方法，共进行THR手术79例，脱位3例，脱位率降为3.8%,改进前后脱位率差异无显著性意义(χ2检验,χ2=0.06,P>0.05),尚需进一步观察评价。
, http://www.100md.com
四、人工髋关节脱位后的处理
人工髋关节脱位一经确诊，应该及早处理,脱位时间过长，可引起复位困难，坐骨神经损伤，复位后再脱位等问题。处理方法包括以下几个方面。
1.保守治疗
保守治疗有手法复位和牵引复位两种。麻醉苏醒过程中发生的脱位，只需重新将麻醉加深，牵引下轻轻旋转患肢，即可复位。住院期间或出院后发生的脱位可采用两种处理方法：(1)腰麻下手法复位,复位后行单侧髋关节“人”字形石膏固定。(2)胫骨结节持续牵引下复位，与股骨颈骨折牵引不同的是，患肢不用置于布郎氏架上，而是直接平放于床上,中立位轻度外展牵引。初始牵引重量较大，约为体重的1/8～1/10，隔半天摄一次骨盆X线片，观察关节复位情况，若股骨头已被牵引降至髋臼缘下方，可将患肢稍加内收，并逐步减轻牵引重量，直至完全复位，并维持小重量牵引2～3周。
2.手术治疗
, http://www.100md.com
人工髋关节脱位一般很少进行手术复位,除非人工关节安装的位置难以接受,或者经多次手法复位后仍然反复脱位,形成习惯性脱位[4,5]。9例脱位的患者中仅1例进行再手术治疗。手术治疗主要解决两个问题：(1)若手法复位困难，则可能在股骨头周围有软组织嵌顿，手术显露后可以去除阻挡复位的软组织。(2)手术可以重新调整假体的安装位置，调整肌肉张力，增强人工髋关节的内在稳定性，防止再脱位。
总之，THR手术后脱位的发生是一个多因素影响的过程，涉及到手术过程中及手术后护理的各个环节。只有医生、护士、患者提高认识，加强配合，才能将脱位的发生率降到最低。
参考文献
1，Coventry MB, Beckenbaugh RD, Notan DR,et al. 2 012 total hip arthroplasties:a study of postoperative course and early com plications.J Bone Joint Surg(Am), 1974,56:273-284.
, 百拇医药
2，Eftekhar NS, Stinchfield FE. Experience with low friction arthroplasty: a statistical review of early results and complications. Clin Orthop,1973,(95):60-68.
3，Lewinnek GE, Lewis JL,Tarr R,et al. Dislocations after total hip replacement arthroplasties.J Bone Joint Surg(Am),1978,60:217-220.
4，刘成安，张光健，孙静娟.人工髋关节置换术后再手术病例分析(附28例报告).中华骨科杂志,1991,11：338-340.
5，王能，杨志礼.人工髋关节置换术后再手术8例分析.苏州医学院学报，1997,17：275-276.
(收稿日期:1999-11-08), 百拇医药