无钛夹迷你型腹腔镜阑尾切除临床研究
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作者：郭培明 吴学君 李如军 梁维强 李富彬
单位：山东省济南市中心医院普外科250013
关键词：无钛夹；腹腔镜阑尾切除术(LA)
中国内镜杂志000419 目的：探讨无钛夹及微型腹腔镜阑尾切除术的方法和应用价值。方法：1999年1～8月，随机抽取47例急慢性阑尾炎病人，无条件采用钛夹迷你型腹腔镜阑尾切除术，沿阑尾缘电凝、电切阑尾系膜至根部，“0”号肠线双重套扎，切除阑尾。结果：全部完成腹腔镜阑尾切除术，无中转开腹，其中，完成无钛夹迷你型腹腔镜阑尾切除术43例，占91.5%，术中转为施钛夹4例，均顺利出院。结论：无钛夹迷你型腹腔镜阑尾切除术，适合于发病72h内各种类型急性阑尾炎，创伤更小，恢复快，几乎不留疤痕，符合美学。更重要的是避免了因钛夹留置体内对病人心理及磁共振等检查的影响，该方法既安全可靠，又能降低费用，值得推广。
, 百拇医药
分类号 R656.8
1 临床资料
1.1 一般资料
1999年1～8月完成腹腔镜阑尾切除术(LA)47例，男26例，女21例，年龄13～58岁，平均29.2岁。其中，无钛夹迷你型手术43例，占91.5%，术中转施钛夹手术4例。病理报告：急性单纯阑尾炎6例，急性化脓阑尾炎23例，急性坏疽阑尾炎14例合并穿孔6例，亚急性阑尾炎4例。初发性阑尾炎28例，复发性阑尾炎19例，术前急性发作时间3～70h，平均27.8h，全部采用连续硬膜外麻醉。急诊手术45例，择期手术2例，手术时间30～150min，平均57.1min。
1.2 手术方法
1.2.1 戳孔选择 脐内下缘10mm孔，从该处造气腹和置入10mm腹腔镜；在腹腔镜引导下于脐与耻骨联合中点左缘2cm做5mm穿刺孔，为主操作孔；脐右上腋前线做3mm或5mm穿刺孔，为辅助操作孔。
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1.2.2 手术操作 首先全腹腔探查，找到阑尾，用无创伤钳夹持阑尾末端，沿阑尾缘电钩电凝、电切系膜至根部，用肠线自制套圈双重套扎阑尾根部，切除阑尾，电凝阑尾残端粘膜。全手术过程不用钛夹，若术中出现阑尾动脉或其他血管出血，不要慌张，先用剥离钳夹住出血点，用5mm钛夹钳施夹，或将5mm trocar改为10mm再施钛夹，本组4例均因阑尾动脉出血而施夹。
1.2.3 取出阑尾 经10mm脐穿刺孔取出阑尾，有两种方法，一是在腹腔镜引导下，先将切断之阑尾送至10mm穿刺鞘(trocar)内口，取出腹腔镜，用取物钳夹持取出阑尾，该方法为盲取法。另一方法是将10mm腹腔镜换为5mm，从5mm trocar进镜观察，直视下经脐部10mm trocar取出阑尾，该法为直视法。
2 结果
本组全部完成LA，无中转开腹，均顺利恢复出院。其中43例完成了无钛夹迷你型腹腔镜阑尾切除，占本组的91.5%，4例术中改为传统型LA并施以钛夹，随访1～8个月，无术后出血、肠粘连、穿刺孔感染等并发症。
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3 讨论
3.1 器械选择
电视腹腔镜阑尾切除于1983年由德国Semn教授首次获得成功。由于其创伤小、恢复快、并发症少以及美观等优点受到患者欢迎，在世界范围得到推广。常规腹腔镜手术已走向成熟，1996年微型腹腔镜技术应用于临床，通常将5mm以上腹腔镜、3mm以下器械称为微型器械，全部采用微型腹腔镜技术，手术视野小，清晰度差，器械力度小，不宜抓持组织，使手术难度提高，易出现并发症，亦不能解决标本取出问题。为了克服以上缺点，我科改用10mm腹腔镜，从脐缘穿刺孔置入观察，主操作孔为5mm，采用常规腹腔镜器械，辅助操作孔为3mm，采用2.8mm微型器械牵引。手术操作与常规腹腔镜手术相近，视野清楚，器械强度大，显著降低了微型腹腔镜手术的难度，使手术安全可靠，又体现了微型手术的优越性，而且，不需要昂贵的微型腹腔镜设备，只需增加两把2.8mm抓钳和3mm Trocar就可开展工作。
3.2 不用钛夹
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腹腔镜手术中，腔内缝合、打结技术是公认的难题，应用钛夹，很大程度上解决了这一难题，由于钛夹为金属材料，存留体内不能吸收，不能行核磁共振检查，对病人心理上产生了影响，这也是有的病人不愿接受腹腔镜治疗的原因。现有可吸收钛夹，但价格昂贵。在腹腔镜阑尾切除术中，钛夹主要用于夹闭阑尾动脉和阑尾残端。阑尾动脉来自回结肠动脉，直径约1～2mm，至阑尾缘更微细，部分血管已栓塞 ，高频电刀对组织的电凝穿透深度可达3mm[2]，应用高频电刀先电凝，后电切的方法，足以达到止血目的[3]，本组病例无术后出血并发症。钛夹夹闭阑尾残端，易出现钛夹松动、脱落，应用自制套扎器，既经济，又安全可靠。国产“0”号肠线一根，美国强生公司产“ EL10”号圈套器芯一个，肠线自芯中穿过打一Roeder结即可。
3.3 阑尾系膜及残端处理
几乎所有报道都主张阑尾动脉应夹钛夹，理由是高频电刀对阑尾动脉止血不肯定，有人报道超声刀效果好。我们利用高频电刀，沿阑尾缘先电凝后电切系膜，既达到肯定止血的目的，又利于阑尾从转换套管或穿刺鞘中直接取出。在阑尾根部与盲肠交界处，用自制套圈双重套扎，切除阑尾，该方法简单可靠，价格便宜，有利推广。
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通过本组研究，在排除手术禁忌症的情况下，无钛夹迷你型腹腔镜阑尾切除术，适合于发病72h内各种类型的急慢性阑尾炎，对坏疽穿孔、盲肠后位阑尾不宜勉强，应适时转为常规腹腔镜阑尾切除术。该法具有创伤更小，恢复快，腹壁几乎不留疤痕，符合美学，同时，避免了钛夹带来的不良影响。操作简单，安全可靠，不需昂贵的微型腹腔镜设备，值得推广。
参考文献
1，梁伟成.5mm镜行腹腔镜阑尾切除术127例分析.中国内镜杂志，1998；4(6)：67
2，黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994；8：204～206
3，曹 琳.小儿阑尾炎腹腔镜治疗的分析.中华小儿外科杂志，1999；20(1)：26～28
(2000-01-20收稿), http://www.100md.com
单位：山东省济南市中心医院普外科250013
关键词：无钛夹；腹腔镜阑尾切除术(LA)
中国内镜杂志000419 目的：探讨无钛夹及微型腹腔镜阑尾切除术的方法和应用价值。方法：1999年1～8月，随机抽取47例急慢性阑尾炎病人，无条件采用钛夹迷你型腹腔镜阑尾切除术，沿阑尾缘电凝、电切阑尾系膜至根部，“0”号肠线双重套扎，切除阑尾。结果：全部完成腹腔镜阑尾切除术，无中转开腹，其中，完成无钛夹迷你型腹腔镜阑尾切除术43例，占91.5%，术中转为施钛夹4例，均顺利出院。结论：无钛夹迷你型腹腔镜阑尾切除术，适合于发病72h内各种类型急性阑尾炎，创伤更小，恢复快，几乎不留疤痕，符合美学。更重要的是避免了因钛夹留置体内对病人心理及磁共振等检查的影响，该方法既安全可靠，又能降低费用，值得推广。
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分类号 R656.8
1 临床资料
1.1 一般资料
1999年1～8月完成腹腔镜阑尾切除术(LA)47例，男26例，女21例，年龄13～58岁，平均29.2岁。其中，无钛夹迷你型手术43例，占91.5%，术中转施钛夹手术4例。病理报告：急性单纯阑尾炎6例，急性化脓阑尾炎23例，急性坏疽阑尾炎14例合并穿孔6例，亚急性阑尾炎4例。初发性阑尾炎28例，复发性阑尾炎19例，术前急性发作时间3～70h，平均27.8h，全部采用连续硬膜外麻醉。急诊手术45例，择期手术2例，手术时间30～150min，平均57.1min。
1.2 手术方法
1.2.1 戳孔选择 脐内下缘10mm孔，从该处造气腹和置入10mm腹腔镜；在腹腔镜引导下于脐与耻骨联合中点左缘2cm做5mm穿刺孔，为主操作孔；脐右上腋前线做3mm或5mm穿刺孔，为辅助操作孔。
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1.2.2 手术操作 首先全腹腔探查，找到阑尾，用无创伤钳夹持阑尾末端，沿阑尾缘电钩电凝、电切系膜至根部，用肠线自制套圈双重套扎阑尾根部，切除阑尾，电凝阑尾残端粘膜。全手术过程不用钛夹，若术中出现阑尾动脉或其他血管出血，不要慌张，先用剥离钳夹住出血点，用5mm钛夹钳施夹，或将5mm trocar改为10mm再施钛夹，本组4例均因阑尾动脉出血而施夹。
1.2.3 取出阑尾 经10mm脐穿刺孔取出阑尾，有两种方法，一是在腹腔镜引导下，先将切断之阑尾送至10mm穿刺鞘(trocar)内口，取出腹腔镜，用取物钳夹持取出阑尾，该方法为盲取法。另一方法是将10mm腹腔镜换为5mm，从5mm trocar进镜观察，直视下经脐部10mm trocar取出阑尾，该法为直视法。
2 结果
本组全部完成LA，无中转开腹，均顺利恢复出院。其中43例完成了无钛夹迷你型腹腔镜阑尾切除，占本组的91.5%，4例术中改为传统型LA并施以钛夹，随访1～8个月，无术后出血、肠粘连、穿刺孔感染等并发症。
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3 讨论
3.1 器械选择
电视腹腔镜阑尾切除于1983年由德国Semn教授首次获得成功。由于其创伤小、恢复快、并发症少以及美观等优点受到患者欢迎，在世界范围得到推广。常规腹腔镜手术已走向成熟，1996年微型腹腔镜技术应用于临床，通常将5mm以上腹腔镜、3mm以下器械称为微型器械，全部采用微型腹腔镜技术，手术视野小，清晰度差，器械力度小，不宜抓持组织，使手术难度提高，易出现并发症，亦不能解决标本取出问题。为了克服以上缺点，我科改用10mm腹腔镜，从脐缘穿刺孔置入观察，主操作孔为5mm，采用常规腹腔镜器械，辅助操作孔为3mm，采用2.8mm微型器械牵引。手术操作与常规腹腔镜手术相近，视野清楚，器械强度大，显著降低了微型腹腔镜手术的难度，使手术安全可靠，又体现了微型手术的优越性，而且，不需要昂贵的微型腹腔镜设备，只需增加两把2.8mm抓钳和3mm Trocar就可开展工作。
3.2 不用钛夹
, 百拇医药
腹腔镜手术中，腔内缝合、打结技术是公认的难题，应用钛夹，很大程度上解决了这一难题，由于钛夹为金属材料，存留体内不能吸收，不能行核磁共振检查，对病人心理上产生了影响，这也是有的病人不愿接受腹腔镜治疗的原因。现有可吸收钛夹，但价格昂贵。在腹腔镜阑尾切除术中，钛夹主要用于夹闭阑尾动脉和阑尾残端。阑尾动脉来自回结肠动脉，直径约1～2mm，至阑尾缘更微细，部分血管已栓塞 ，高频电刀对组织的电凝穿透深度可达3mm[2]，应用高频电刀先电凝，后电切的方法，足以达到止血目的[3]，本组病例无术后出血并发症。钛夹夹闭阑尾残端，易出现钛夹松动、脱落，应用自制套扎器，既经济，又安全可靠。国产“0”号肠线一根，美国强生公司产“ EL10”号圈套器芯一个，肠线自芯中穿过打一Roeder结即可。
3.3 阑尾系膜及残端处理
几乎所有报道都主张阑尾动脉应夹钛夹，理由是高频电刀对阑尾动脉止血不肯定，有人报道超声刀效果好。我们利用高频电刀，沿阑尾缘先电凝后电切系膜，既达到肯定止血的目的，又利于阑尾从转换套管或穿刺鞘中直接取出。在阑尾根部与盲肠交界处，用自制套圈双重套扎，切除阑尾，该方法简单可靠，价格便宜，有利推广。
, 百拇医药
通过本组研究，在排除手术禁忌症的情况下，无钛夹迷你型腹腔镜阑尾切除术，适合于发病72h内各种类型的急慢性阑尾炎，对坏疽穿孔、盲肠后位阑尾不宜勉强，应适时转为常规腹腔镜阑尾切除术。该法具有创伤更小，恢复快，腹壁几乎不留疤痕，符合美学，同时，避免了钛夹带来的不良影响。操作简单，安全可靠，不需昂贵的微型腹腔镜设备，值得推广。
参考文献
1，梁伟成.5mm镜行腹腔镜阑尾切除术127例分析.中国内镜杂志，1998；4(6)：67
2，黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994；8：204～206
3，曹 琳.小儿阑尾炎腹腔镜治疗的分析.中华小儿外科杂志，1999；20(1)：26～28
(2000-01-20收稿), http://www.100md.com