三孔法腹腔镜胆囊切除术Calot三角的操作技巧
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作者：贺伟
单位：221600 江苏省沛县人民医院普外科
关键词：
实用医学杂志000648 随着腹腔镜手术技术水平的提高，三孔法腹腔镜胆囊切除术[1]已逐步普及。显露Calot三角，仔细辨认其中结构及三管走向，正确处理胆囊管及胆囊动脉是完成三孔法腹腔镜胆囊切除术及预防胆管损伤等严重并发症的关键步骤。我院自1994年以来共施行三孔法腹腔镜胆囊切除术108例，均取得满意效果。本文报道解剖胆囊三角的一些体会及操作技巧。
1 临床资料
108例中，男16例，女92例，平均年龄49岁(12～73岁)。其中胆囊结石82例，胆囊息肉18例，慢性胆囊炎6例，急性胆囊炎胆结石2例。全组除一例因Calot三角区粘连而中转开腹，1例因化脓性胆囊炎而放第四孔引流外，均顺利完成三孔法手术，平均手术时间38 min，无严重手术并发症，无死亡病例。
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2 讨论
2.1 胆囊三角区的显露 由于三孔法腹腔镜胆囊切除术缺少一个穿刺孔，三角区的显露较常规腹腔镜胆囊切除术(LC)困难，故在不影响麻醉的情况下，头高足低的角度应尽可能大，躯干尽可能左倾，并抽吸胃管避免胀气，将胆囊向右后上方牵拉，向下推开十二指肠，尽可能显示三管一孔。术者左手尽可能选择最佳胆囊牵引位置，以更好地显露操作部位，且始终保持解剖部位的适宜张力。如胆囊与周围有粘连，应紧贴胆囊壁，将粘连组织从浆膜上“撕下”，每次撕下组织不宜过多，撕拉各组织时避免使用暴力，如怀疑有出血，应电凝、电切，或上钛夹后离断。三角区解剖应本着“宁伤胆不伤管，紧靠胆囊颈分离”的原则。
2.2 胆囊动脉的处理 一般情况下胆囊动脉较易辨认，但变异较多。如处理不当，将造成严重后果[2]。我们采用“先切开Calot三角后侧浆膜，再处理三角前浆膜，依次处理胆囊动脉和胆囊管”切除胆囊的方法，因后侧浆膜切开极易显露胆囊管及胆囊动脉。而先处理动脉再处理胆囊管的优点是：(1)胆囊动脉易辨认，因胆囊动脉有搏动，其与胆囊颈交界处有一固定淋巴结[3]，且处理完前后浆膜后，极易解剖出胆囊动脉。(2)处理完胆囊动脉后，Calot三角被掏空，可以更清楚地看到胆囊管及有无胆道变异，不易损伤肝外胆管。(3)先处理胆囊管的方法，有撕破胆囊动脉的可能。在处理完胆囊动脉后，不应忽略胆囊动脉后支，或处理一支血管后而放松警惕，应想到存在分支型胆囊动脉及胆囊动脉过早分支者。术中对怀疑有出血可能且必须处理的索带，尽可能放钛夹，以减少出血，降低操作难度。
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2.3 胆囊管的解剖及处理 Calot三角可分为以胆囊颈管交界为中心的安全区和以三管汇合区为中心的危险区[4]，胆囊管的剥离仅限于安全区进行。处理完Calot三角后侧浆膜，胆囊管基本显露出来。离断胆囊动脉后，可以更清晰地看到胆囊颈部向肝门区衍变的唯一管道——胆囊管。胆囊管的显露以能可靠地上钛夹和剪断为限。解剖时尽量靠胆囊颈部，离断前应仔细辨认有无变异，直到确认为胆囊管后方可离断，钳夹离断管道前应放松牵引[5]，使胆总管与肝总管恢复“原位”，避免钳夹时因过度牵引成角而损伤。
参考文献
1，贺，伟. 三孔法腹腔镜胆囊切除术. 临床外科杂志，1999，(5)：305.
2，周兴立，陈训如. 腹腔镜胆囊切除术中血管损伤. 中国实用外科杂志，1994，14(11)：649.
3，黄志强，主编. 现代腹腔镜外科学. 北京人民军医出版社，1994. 108.
4，吴建斌，黎介寿. 腹腔镜胆囊切除术的并发症及其处理. 中华消化内镜杂志，1996，13(3)：266.
5，肖保祥，胡中保，曾升明，等. 浅谈腹腔镜胆囊切除术解剖Calot三角的操作技巧. 中国实用外科杂志，1994，14(11)：673.
(收稿日期：1999-12-23), http://www.100md.com
单位：221600 江苏省沛县人民医院普外科
关键词：
实用医学杂志000648 随着腹腔镜手术技术水平的提高，三孔法腹腔镜胆囊切除术[1]已逐步普及。显露Calot三角，仔细辨认其中结构及三管走向，正确处理胆囊管及胆囊动脉是完成三孔法腹腔镜胆囊切除术及预防胆管损伤等严重并发症的关键步骤。我院自1994年以来共施行三孔法腹腔镜胆囊切除术108例，均取得满意效果。本文报道解剖胆囊三角的一些体会及操作技巧。
1 临床资料
108例中，男16例，女92例，平均年龄49岁(12～73岁)。其中胆囊结石82例，胆囊息肉18例，慢性胆囊炎6例，急性胆囊炎胆结石2例。全组除一例因Calot三角区粘连而中转开腹，1例因化脓性胆囊炎而放第四孔引流外，均顺利完成三孔法手术，平均手术时间38 min，无严重手术并发症，无死亡病例。
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2 讨论
2.1 胆囊三角区的显露 由于三孔法腹腔镜胆囊切除术缺少一个穿刺孔，三角区的显露较常规腹腔镜胆囊切除术(LC)困难，故在不影响麻醉的情况下，头高足低的角度应尽可能大，躯干尽可能左倾，并抽吸胃管避免胀气，将胆囊向右后上方牵拉，向下推开十二指肠，尽可能显示三管一孔。术者左手尽可能选择最佳胆囊牵引位置，以更好地显露操作部位，且始终保持解剖部位的适宜张力。如胆囊与周围有粘连，应紧贴胆囊壁，将粘连组织从浆膜上“撕下”，每次撕下组织不宜过多，撕拉各组织时避免使用暴力，如怀疑有出血，应电凝、电切，或上钛夹后离断。三角区解剖应本着“宁伤胆不伤管，紧靠胆囊颈分离”的原则。
2.2 胆囊动脉的处理 一般情况下胆囊动脉较易辨认，但变异较多。如处理不当，将造成严重后果[2]。我们采用“先切开Calot三角后侧浆膜，再处理三角前浆膜，依次处理胆囊动脉和胆囊管”切除胆囊的方法，因后侧浆膜切开极易显露胆囊管及胆囊动脉。而先处理动脉再处理胆囊管的优点是：(1)胆囊动脉易辨认，因胆囊动脉有搏动，其与胆囊颈交界处有一固定淋巴结[3]，且处理完前后浆膜后，极易解剖出胆囊动脉。(2)处理完胆囊动脉后，Calot三角被掏空，可以更清楚地看到胆囊管及有无胆道变异，不易损伤肝外胆管。(3)先处理胆囊管的方法，有撕破胆囊动脉的可能。在处理完胆囊动脉后，不应忽略胆囊动脉后支，或处理一支血管后而放松警惕，应想到存在分支型胆囊动脉及胆囊动脉过早分支者。术中对怀疑有出血可能且必须处理的索带，尽可能放钛夹，以减少出血，降低操作难度。
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2.3 胆囊管的解剖及处理 Calot三角可分为以胆囊颈管交界为中心的安全区和以三管汇合区为中心的危险区[4]，胆囊管的剥离仅限于安全区进行。处理完Calot三角后侧浆膜，胆囊管基本显露出来。离断胆囊动脉后，可以更清晰地看到胆囊颈部向肝门区衍变的唯一管道——胆囊管。胆囊管的显露以能可靠地上钛夹和剪断为限。解剖时尽量靠胆囊颈部，离断前应仔细辨认有无变异，直到确认为胆囊管后方可离断，钳夹离断管道前应放松牵引[5]，使胆总管与肝总管恢复“原位”，避免钳夹时因过度牵引成角而损伤。
参考文献
1，贺，伟. 三孔法腹腔镜胆囊切除术. 临床外科杂志，1999，(5)：305.
2，周兴立，陈训如. 腹腔镜胆囊切除术中血管损伤. 中国实用外科杂志，1994，14(11)：649.
3，黄志强，主编. 现代腹腔镜外科学. 北京人民军医出版社，1994. 108.
4，吴建斌，黎介寿. 腹腔镜胆囊切除术的并发症及其处理. 中华消化内镜杂志，1996，13(3)：266.
5，肖保祥，胡中保，曾升明，等. 浅谈腹腔镜胆囊切除术解剖Calot三角的操作技巧. 中国实用外科杂志，1994，14(11)：673.
(收稿日期：1999-12-23), http://www.100md.com