大静脉穿刺留置套管针输液的操作技巧
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作者：朱焕改 高又文 高碧珍 张兰英 吕仙荣 王翠萍 李宁 芦芳
单位：解放军总医院肝胆外科 北京 100853
关键词：静脉穿刺；输液
中国现代医学杂志000557 分类号 R452
大静脉穿刺留置套管针输液作为一项新的技术已广泛应用于临床，它可避免反复穿刺给患者带来的痛苦，也可为外科大手术和抢救病人建立有效的循环和营养支持通道，同时能够保护穿刺的静脉。大静脉穿刺的进针角度和固定，以及封管技术是该操作重要环节。我科自1995年8月～1999年12月，共进行大静脉穿刺留置套管针输液785例，效果满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
, 百拇医药
本组共实施大静脉穿刺(主要为颈内静脉和锁骨上、下静脉)留置套管针输液785例，其中男493例，女292例，平均年龄48.8岁(14～69岁)，均为肝胆外科住院病人，其中肝癌91例，胆管癌88例，胆囊癌79例，肝内胆管结石197例，胆道狭窄伴胆管炎88例，胰头癌56例，十二指肠壶腹肿瘤45例，胆源性胰腺炎46例，肝血管瘤69例，肝脓肿26例。
1.2 方法
1.2.1 大静脉穿刺所需物品 大静脉穿刺包(内有深静脉穿刺针、套管、空针、导丝、扩张器、留置管、固定片和纱布等手术器械)；消毒用碘酒、酒精；无菌手套1副；1%利多卡因5ml；一次性封闭贴膜。
1.2.2 置管方法 患者去枕平卧位，头偏向对侧，常规皮肤消毒铺单，1%利多卡因局部浸润麻醉。3种深静脉穿刺方法分别为：颈内静脉穿刺置管(740例)：颈内三角的顶点，向同侧的髂上前极方向，穿刺针管后端抬高约20～30度，进针约6～7cm；锁骨下静脉穿刺置管(31例)：锁骨中点下缘1cm稍偏外，穿刺针指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角上1cm处，进针约3～5cm；锁骨上静脉穿刺置管(14例)：于颈角后0.5cm胸锁乳突肌外缘向胸锁关节方向进针约3～4cm。穿刺后抽回血，见回血置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出。顺导丝置入深静脉导管，深度为12～14cm，局部进行固定，外表覆盖一次性贴膜封闭。
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1.2.3 封管技术 输液结束后，将肝素化生理盐水(稀释浓度为1mg/ml)3～5ml推入大静脉导管中，封好盖帽，固定稳妥。
2 结果
2.1 穿刺成功率
785例患者，1次成功穿刺733例，占93.3%，再次穿刺成功37例，占4.7%，总穿刺成功770例，占98%。穿刺失败15例，占2%，原因为穿刺技术问题6例，导管质量问题3例，病人配合不佳2例，出血不凝2例，上胸部等局部畸形2例。置管时间最短3d，最长136d。
2.2 并发症及处理情况
出现并发症12例，占1.4%。包括：气胸2例，局部渗血3例，误入动脉2例，导管不畅3例，颈项疼痛2例。均经及时发现和对症处理，顺利康复。
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3.1 大静脉穿刺置管途径
大静脉置管有多种途径，如经颈内或颈外静脉穿刺的上腔静脉置管、锁骨上或锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管，经股静脉穿刺的下腔静脉置管等[1]。因手术或临床治疗的要求，采用不同的置管方法，肝胆外科患者多为上腹部手术，故多使用颈内静脉、锁骨上和锁骨下静脉的上腔静脉穿刺置管。经颈内静脉穿刺法操作简便，指征明确，穿刺成功率高，但也有颈部固定较困难和限制患者颈部活动等，本组2例颈项部疼痛和2例局部渗血均为此法；经锁骨上和锁骨下静脉的穿刺法操作前者稍难，局部固定牢固，不影响病人的颈部活动，相对安全和容易护理，但如穿刺方法不当易发生气胸和伤及动脉等并发症，本组2例气胸、1例局部渗血和2例误入动脉为此法。
3.2 并发症的防治
准确的穿刺技术和精心的临床观察是防治并发症的关键。回顾12例并发症中，6例为穿刺技术原因所致(气胸2例，局部渗血1例，误入动脉2例，颈项部疼痛1例)，6例为护理及封管技术原因所致(导管不畅3例，局部渗血2例，颈项部疼痛1例)。操作过程中如能掌握要领，多能避免发生。气胸和误入动脉多为操作不熟练或局部畸形所引起，如穿刺回抽出气体或针旁有“兹兹”声音，表明已穿破胸膜腔或损伤肺脏，此时应立即拔除穿刺针，密切观察患者有无胸痛、胸闷、气急、心慌等情况，同时给予半卧位、吸氧等，并床边摄片了解胸部情况，气胸量大，应穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流，量少可自行吸收，本组2例均行穿刺抽气和对症处理后缓解；如回抽出动脉血，应拔除穿刺针立即局部压迫，锁骨上下静脉强调上下同时压迫才有效[2]。3例导管不畅可能与封管技术有关，以往输液结束后仅用生理盐水(稀释浓度为1mg/ml)3～5ml推入大静脉导管中，封好盖帽，固定稳妥后无此并发症。局部渗血为颈项部疼痛与局部消毒和无菌操作有关，浅表软组织炎症经对症处理后顺利康复。有凝血机制不良患者应调理后再行穿刺更稳妥，此外，精心的临床观察能及时发现问题，对并发症的防治起到保障作用。
参 考 文 献
1 楼方琴主编.医疗护理技术操作常规.北京：人民军医出版社，1987：6～7
2 钱火红.锁骨下静脉穿刺置管术改进的临床探讨.中华护理杂志，1999；34(11)：668～670, http://www.100md.com
单位：解放军总医院肝胆外科 北京 100853
关键词：静脉穿刺；输液
中国现代医学杂志000557 分类号 R452
大静脉穿刺留置套管针输液作为一项新的技术已广泛应用于临床，它可避免反复穿刺给患者带来的痛苦，也可为外科大手术和抢救病人建立有效的循环和营养支持通道，同时能够保护穿刺的静脉。大静脉穿刺的进针角度和固定，以及封管技术是该操作重要环节。我科自1995年8月～1999年12月，共进行大静脉穿刺留置套管针输液785例，效果满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
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本组共实施大静脉穿刺(主要为颈内静脉和锁骨上、下静脉)留置套管针输液785例，其中男493例，女292例，平均年龄48.8岁(14～69岁)，均为肝胆外科住院病人，其中肝癌91例，胆管癌88例，胆囊癌79例，肝内胆管结石197例，胆道狭窄伴胆管炎88例，胰头癌56例，十二指肠壶腹肿瘤45例，胆源性胰腺炎46例，肝血管瘤69例，肝脓肿26例。
1.2 方法
1.2.1 大静脉穿刺所需物品 大静脉穿刺包(内有深静脉穿刺针、套管、空针、导丝、扩张器、留置管、固定片和纱布等手术器械)；消毒用碘酒、酒精；无菌手套1副；1%利多卡因5ml；一次性封闭贴膜。
1.2.2 置管方法 患者去枕平卧位，头偏向对侧，常规皮肤消毒铺单，1%利多卡因局部浸润麻醉。3种深静脉穿刺方法分别为：颈内静脉穿刺置管(740例)：颈内三角的顶点，向同侧的髂上前极方向，穿刺针管后端抬高约20～30度，进针约6～7cm；锁骨下静脉穿刺置管(31例)：锁骨中点下缘1cm稍偏外，穿刺针指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角上1cm处，进针约3～5cm；锁骨上静脉穿刺置管(14例)：于颈角后0.5cm胸锁乳突肌外缘向胸锁关节方向进针约3～4cm。穿刺后抽回血，见回血置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出。顺导丝置入深静脉导管，深度为12～14cm，局部进行固定，外表覆盖一次性贴膜封闭。
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1.2.3 封管技术 输液结束后，将肝素化生理盐水(稀释浓度为1mg/ml)3～5ml推入大静脉导管中，封好盖帽，固定稳妥。
2 结果
2.1 穿刺成功率
785例患者，1次成功穿刺733例，占93.3%，再次穿刺成功37例，占4.7%，总穿刺成功770例，占98%。穿刺失败15例，占2%，原因为穿刺技术问题6例，导管质量问题3例，病人配合不佳2例，出血不凝2例，上胸部等局部畸形2例。置管时间最短3d，最长136d。
2.2 并发症及处理情况
出现并发症12例，占1.4%。包括：气胸2例，局部渗血3例，误入动脉2例，导管不畅3例，颈项疼痛2例。均经及时发现和对症处理，顺利康复。
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3.1 大静脉穿刺置管途径
大静脉置管有多种途径，如经颈内或颈外静脉穿刺的上腔静脉置管、锁骨上或锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管，经股静脉穿刺的下腔静脉置管等[1]。因手术或临床治疗的要求，采用不同的置管方法，肝胆外科患者多为上腹部手术，故多使用颈内静脉、锁骨上和锁骨下静脉的上腔静脉穿刺置管。经颈内静脉穿刺法操作简便，指征明确，穿刺成功率高，但也有颈部固定较困难和限制患者颈部活动等，本组2例颈项部疼痛和2例局部渗血均为此法；经锁骨上和锁骨下静脉的穿刺法操作前者稍难，局部固定牢固，不影响病人的颈部活动，相对安全和容易护理，但如穿刺方法不当易发生气胸和伤及动脉等并发症，本组2例气胸、1例局部渗血和2例误入动脉为此法。
3.2 并发症的防治
准确的穿刺技术和精心的临床观察是防治并发症的关键。回顾12例并发症中，6例为穿刺技术原因所致(气胸2例，局部渗血1例，误入动脉2例，颈项部疼痛1例)，6例为护理及封管技术原因所致(导管不畅3例，局部渗血2例，颈项部疼痛1例)。操作过程中如能掌握要领，多能避免发生。气胸和误入动脉多为操作不熟练或局部畸形所引起，如穿刺回抽出气体或针旁有“兹兹”声音，表明已穿破胸膜腔或损伤肺脏，此时应立即拔除穿刺针，密切观察患者有无胸痛、胸闷、气急、心慌等情况，同时给予半卧位、吸氧等，并床边摄片了解胸部情况，气胸量大，应穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流，量少可自行吸收，本组2例均行穿刺抽气和对症处理后缓解；如回抽出动脉血，应拔除穿刺针立即局部压迫，锁骨上下静脉强调上下同时压迫才有效[2]。3例导管不畅可能与封管技术有关，以往输液结束后仅用生理盐水(稀释浓度为1mg/ml)3～5ml推入大静脉导管中，封好盖帽，固定稳妥后无此并发症。局部渗血为颈项部疼痛与局部消毒和无菌操作有关，浅表软组织炎症经对症处理后顺利康复。有凝血机制不良患者应调理后再行穿刺更稳妥，此外，精心的临床观察能及时发现问题，对并发症的防治起到保障作用。
参 考 文 献
1 楼方琴主编.医疗护理技术操作常规.北京：人民军医出版社，1987：6～7
2 钱火红.锁骨下静脉穿刺置管术改进的临床探讨.中华护理杂志，1999；34(11)：668～670, http://www.100md.com