甲状腺多源性疾病的超声诊断
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作者：王书初 廖锦堂 肖萤
单位：王书初(湖南医科大学附属湘雅医院，中国湖南 长沙 410008)；廖锦堂(湖南医科大学附属湘雅医院，中国湖南 长沙 410008)；肖萤(湖南医科大学附属湘雅医院，中国湖南 长沙 410008)
关键词：甲状腺/超声检查；甲状腺疾病/超声检查；甲状腺肿瘤/超声检查
湖南医学000451 [中图分类号] R581 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0307-02
本文分析了40例经手术及病理证实的甲状腺多源性疾病的二维超声图像表现，探讨甲状腺多源性疾病的声像特征及其漏诊、误诊的原因，以提高诊断率。
1 临床资料
, http://www.100md.com 1.1 一般资料 本组男性10例，女性30例，平均45(21～71)岁，病史最长4余年，最短3个月。临床以发现颈部肿块收入院者28例，颈部肿块伴声嘶1例，自觉颈部不适3例，颈部进行性肿大伴心悸、气促、怕热、多汗者8例。
1.2 仪器与方法 采用Perform AI-5200超声显像仪，探头频率7.5 MHz。患者仰卧位，以枕垫肩，头后仰，最大限度伸展颈部。探查时尽量显示甲状腺全貌，测甲状腺大小，观察其形态回声、内部光点分布，有无囊变及衰减，有无包膜。常规扫查有无颈部淋巴结肿大。病理标本来源于手术中切除的组织，石蜡切片，HE染色观察。
2 结果
2.1 甲状腺明显肿大，其内结节多发 共10例，甲状腺前后径≥27 mm(正常值≤18～20 mm)，形态不规则，表面不平滑，回声中等，光点粗，分布不均匀。其结节具有包膜不完整，边界清晰或模糊，回声低，部分可见液暗区，后方效应正常或增强，未见衰减的特点。颈部淋巴结不肿大。病理诊断为结节性甲状腺肿并甲瘤超声诊断吻合者3例，误诊为结节性甲状腺肿不典型结节样改变3例，误诊为桥本氏病4例。另1例结节性甲状腺肿并原发性甲亢并甲状腺腺瘤(甲瘤)也表现为此类声像，超声漏诊原发性甲亢。
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2.2 甲状腺稍增大，多发结节，结节后方效应增强 共10例，甲状腺前后径在20～30 mm 之间，形态规则，回声中等或中等偏低，光点粗，分布不均匀。甲状腺内结节多发，结节规则，有包膜，回声低，部分可见强光团或液暗区。结节后方效应增强，未见衰减。颈部淋巴结不肿大。病理诊断为桥本氏病并甲瘤，超声诊断吻合的仅1例，漏诊桥本氏病7例，误诊为结节甲状腺肿2例。另2例桥本氏病并结节性甲状腺肿也表现为类似声像，超声诊断时均漏诊结节性甲状腺肿。
2.3 甲状腺大小正常，多发结节，结节后方效应衰减 共7例，甲状腺前后径一般在正常范围之内，形态规则，回声中等，光点细、分布欠均匀。甲状腺内结节多发，形态多不规则，包膜不清晰，边界模糊，内部回声低，可同时伴有强光团和液暗区。后方效应可增强也可衰减。4例有颈部淋巴结肿大。病理诊断为甲状腺癌(甲癌)合并甲瘤，超声诊断吻合者3例，漏诊甲癌3例，诊为甲癌1例。另2例桥本氏病并甲癌也表现为类似声像，超声诊断均漏诊桥本氏病。
2.4 超声声像无显著特征 共8例，病理诊断为原发性甲亢并甲瘤6例，原发性甲亢并甲癌1例，单纯性甲状腺肿并结节性甲状腺肿1例。超声诊断均漏诊或误诊。
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3 讨论
本组40例病例包括了大部分甲状腺疾病的常见病，超声诊断结果与手术及病理完全吻合者7例，占17.5%，其余33例均有不同程度的误诊与漏诊。其原因如下。
3.1 甲状腺多源性疾病声像的无典型特征性 甲状腺结节的多源性合并存在的可能性，构成了声像图的复杂性[1，2]。多种疾病同时存在时，声像图表现成为某种典型病种的声像特征。如桥本氏病合并甲瘤往往表现为甲瘤的声像特征，很少甚或不表现桥本氏病，因而漏诊后者；或合并存在的疾病其特征性表现不显示出来而显示另一类声像，如甲癌合并甲瘤时往往表现为结节性甲状腺肿样声像，既不像甲癌也不像甲瘤，因而容易误诊。
3.2 某些次要声像特征或临床特征干扰诊断 本组6例有颈部淋巴结肿大，甲状腺内结节声像极象恶性肿块的声像，使得优先考虑甲癌，事实上病理证实只有3例为甲癌并颈部转移，其余均为炎性。心悸、气促、怕热、多汗是甲亢的典型临床表现，这使得在诊断甲亢的同时容易漏诊其它疾病，特别是经过治疗后的甲亢像尤易与结节性甲状腺肿、桥本氏病相混淆。
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3.3 甲状腺病理性质的复杂性 单纯甲状腺肿的病理过程分为增生期、胶质贮存期、结节期，而后期即是结节性甲状腺肿[3]。这两种疾病是相同病理变化的两个不同阶段，也容易合并存在。在超声声像上区分甲瘤与分化良好的甲状腺滤泡性腺癌，相当困难，因为后者滤泡结构规整，细胞异型性较低，和腺瘤不易区别[3]。其他如操作者专业知识不足、临床经验不够以及仪器本身的局限性等等均可引起漏诊和误诊。
因此，除吸取上述教训外，提高B超诊断正确率还应注意以下几点。①要充分利用新技术。目前超声仪器不断更新，高频率探头可以分辨出甲状腺多源性疾病的细微不同点。而彩色多谱勒血流超声显像技术的问世，不仅对了解弥漫性病变的范围、病灶内血供提供了依据，而且高频彩超发展后对微小病变的检出也增加了手术切除的机率[4]，尤其是甲状腺肿块。彩色多谱勒血流超声显像可发现恶性肿块周边大多数有较丰富的血流信号[5]。②尽量结合临床生化检查及其它特征性检查，如同位素、核磁共振等检查对甲状腺内恶性病变的远处转移有很好的检出率。生化检查中甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体阳性可鉴别桥本氏病与结节性甲状腺肿[6]。③对高度怀疑有甲状腺多源性疾病的病例可定期随访，追踪观察，必要时可穿刺活检，确诊仍依赖于病理学检查。
, 百拇医药
[作者简介] 王书初(1968-)，男，医学学士，主要从事B超室工作。
[参 考 文 献]
[1] 王 怡，闻 恽，唐天雪.甲状腺结节超声图像特征[J].中国超声医学杂志，1998，14(11)：18.
[2] 华秀云，秦茜淼.甲状腺结节的声像图与临床和病理对照[J].中国超声医学杂志，1993，9(6)：406.
[3] 武忠弼.病理学，第3版[M].北京：人民卫生出版社，1990.439-444.
[4] 王 怡，闻 恽，唐天雪.微小甲状腺癌超声诊断及其局限性[J].中国超声医学杂志，1997，13(9)：26.
[5] 董尘玺，梁 丽.彩色多谱勒实时高频超声诊断甲状腺疾病的体会[J].中国超声医学杂志，1995，11(7)：521.
[6] 周永昌，郭万学主编.超声医学，第3版[M].北京：科学技术文献出版社，386.
[收稿日期] 2000-03-17, 百拇医药
单位：王书初(湖南医科大学附属湘雅医院，中国湖南 长沙 410008)；廖锦堂(湖南医科大学附属湘雅医院，中国湖南 长沙 410008)；肖萤(湖南医科大学附属湘雅医院，中国湖南 长沙 410008)
关键词：甲状腺/超声检查；甲状腺疾病/超声检查；甲状腺肿瘤/超声检查
湖南医学000451 [中图分类号] R581 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0307-02
本文分析了40例经手术及病理证实的甲状腺多源性疾病的二维超声图像表现，探讨甲状腺多源性疾病的声像特征及其漏诊、误诊的原因，以提高诊断率。
1 临床资料
, http://www.100md.com 1.1 一般资料 本组男性10例，女性30例，平均45(21～71)岁，病史最长4余年，最短3个月。临床以发现颈部肿块收入院者28例，颈部肿块伴声嘶1例，自觉颈部不适3例，颈部进行性肿大伴心悸、气促、怕热、多汗者8例。
1.2 仪器与方法 采用Perform AI-5200超声显像仪，探头频率7.5 MHz。患者仰卧位，以枕垫肩，头后仰，最大限度伸展颈部。探查时尽量显示甲状腺全貌，测甲状腺大小，观察其形态回声、内部光点分布，有无囊变及衰减，有无包膜。常规扫查有无颈部淋巴结肿大。病理标本来源于手术中切除的组织，石蜡切片，HE染色观察。
2 结果
2.1 甲状腺明显肿大，其内结节多发 共10例，甲状腺前后径≥27 mm(正常值≤18～20 mm)，形态不规则，表面不平滑，回声中等，光点粗，分布不均匀。其结节具有包膜不完整，边界清晰或模糊，回声低，部分可见液暗区，后方效应正常或增强，未见衰减的特点。颈部淋巴结不肿大。病理诊断为结节性甲状腺肿并甲瘤超声诊断吻合者3例，误诊为结节性甲状腺肿不典型结节样改变3例，误诊为桥本氏病4例。另1例结节性甲状腺肿并原发性甲亢并甲状腺腺瘤(甲瘤)也表现为此类声像，超声漏诊原发性甲亢。
, http://www.100md.com
2.2 甲状腺稍增大，多发结节，结节后方效应增强 共10例，甲状腺前后径在20～30 mm 之间，形态规则，回声中等或中等偏低，光点粗，分布不均匀。甲状腺内结节多发，结节规则，有包膜，回声低，部分可见强光团或液暗区。结节后方效应增强，未见衰减。颈部淋巴结不肿大。病理诊断为桥本氏病并甲瘤，超声诊断吻合的仅1例，漏诊桥本氏病7例，误诊为结节甲状腺肿2例。另2例桥本氏病并结节性甲状腺肿也表现为类似声像，超声诊断时均漏诊结节性甲状腺肿。
2.3 甲状腺大小正常，多发结节，结节后方效应衰减 共7例，甲状腺前后径一般在正常范围之内，形态规则，回声中等，光点细、分布欠均匀。甲状腺内结节多发，形态多不规则，包膜不清晰，边界模糊，内部回声低，可同时伴有强光团和液暗区。后方效应可增强也可衰减。4例有颈部淋巴结肿大。病理诊断为甲状腺癌(甲癌)合并甲瘤，超声诊断吻合者3例，漏诊甲癌3例，诊为甲癌1例。另2例桥本氏病并甲癌也表现为类似声像，超声诊断均漏诊桥本氏病。
2.4 超声声像无显著特征 共8例，病理诊断为原发性甲亢并甲瘤6例，原发性甲亢并甲癌1例，单纯性甲状腺肿并结节性甲状腺肿1例。超声诊断均漏诊或误诊。
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3 讨论
本组40例病例包括了大部分甲状腺疾病的常见病，超声诊断结果与手术及病理完全吻合者7例，占17.5%，其余33例均有不同程度的误诊与漏诊。其原因如下。
3.1 甲状腺多源性疾病声像的无典型特征性 甲状腺结节的多源性合并存在的可能性，构成了声像图的复杂性[1，2]。多种疾病同时存在时，声像图表现成为某种典型病种的声像特征。如桥本氏病合并甲瘤往往表现为甲瘤的声像特征，很少甚或不表现桥本氏病，因而漏诊后者；或合并存在的疾病其特征性表现不显示出来而显示另一类声像，如甲癌合并甲瘤时往往表现为结节性甲状腺肿样声像，既不像甲癌也不像甲瘤，因而容易误诊。
3.2 某些次要声像特征或临床特征干扰诊断 本组6例有颈部淋巴结肿大，甲状腺内结节声像极象恶性肿块的声像，使得优先考虑甲癌，事实上病理证实只有3例为甲癌并颈部转移，其余均为炎性。心悸、气促、怕热、多汗是甲亢的典型临床表现，这使得在诊断甲亢的同时容易漏诊其它疾病，特别是经过治疗后的甲亢像尤易与结节性甲状腺肿、桥本氏病相混淆。
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3.3 甲状腺病理性质的复杂性 单纯甲状腺肿的病理过程分为增生期、胶质贮存期、结节期，而后期即是结节性甲状腺肿[3]。这两种疾病是相同病理变化的两个不同阶段，也容易合并存在。在超声声像上区分甲瘤与分化良好的甲状腺滤泡性腺癌，相当困难，因为后者滤泡结构规整，细胞异型性较低，和腺瘤不易区别[3]。其他如操作者专业知识不足、临床经验不够以及仪器本身的局限性等等均可引起漏诊和误诊。
因此，除吸取上述教训外，提高B超诊断正确率还应注意以下几点。①要充分利用新技术。目前超声仪器不断更新，高频率探头可以分辨出甲状腺多源性疾病的细微不同点。而彩色多谱勒血流超声显像技术的问世，不仅对了解弥漫性病变的范围、病灶内血供提供了依据，而且高频彩超发展后对微小病变的检出也增加了手术切除的机率[4]，尤其是甲状腺肿块。彩色多谱勒血流超声显像可发现恶性肿块周边大多数有较丰富的血流信号[5]。②尽量结合临床生化检查及其它特征性检查，如同位素、核磁共振等检查对甲状腺内恶性病变的远处转移有很好的检出率。生化检查中甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体阳性可鉴别桥本氏病与结节性甲状腺肿[6]。③对高度怀疑有甲状腺多源性疾病的病例可定期随访，追踪观察，必要时可穿刺活检，确诊仍依赖于病理学检查。
, 百拇医药
[作者简介] 王书初(1968-)，男，医学学士，主要从事B超室工作。
[参 考 文 献]
[1] 王 怡，闻 恽，唐天雪.甲状腺结节超声图像特征[J].中国超声医学杂志，1998，14(11)：18.
[2] 华秀云，秦茜淼.甲状腺结节的声像图与临床和病理对照[J].中国超声医学杂志，1993，9(6)：406.
[3] 武忠弼.病理学，第3版[M].北京：人民卫生出版社，1990.439-444.
[4] 王 怡，闻 恽，唐天雪.微小甲状腺癌超声诊断及其局限性[J].中国超声医学杂志，1997，13(9)：26.
[5] 董尘玺，梁 丽.彩色多谱勒实时高频超声诊断甲状腺疾病的体会[J].中国超声医学杂志，1995，11(7)：521.
[6] 周永昌，郭万学主编.超声医学，第3版[M].北京：科学技术文献出版社，386.
[收稿日期] 2000-03-17, 百拇医药