基层医院甲状腺癌诊治的一些问题(附45例报告)
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作者：李冠华
单位：李冠华(广西北海市人民医院普外科，广西北海536000)
关键词：甲状腺肿瘤；误诊；治疗学
右江民族医学院学报0004117 摘要：对治疗的45例甲状腺癌病例作回顾性分析。结果显示：术前误诊率57.7%，误治率46.6%，误诊误治原因主要是对甲状腺癌生物学特征认识不足。认为必须重视对甲状腺结节性质的检查，明确甲状腺癌的类型、分期等资料，制订合理的治疗方案，才能降低误诊误治率。
中图分类号：R736.1 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)04-0632-01
我科于1989～1998年收住甲状腺肿瘤病人45例，现就诊治情况报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组45例中，男13例，女32例，年龄25～76岁，平均42岁。病人发病至就诊时间2天～30年，平均2.8年。
1.2 临床表现 全组以甲状腺腺瘤或甲状腺结节收治者34例，以甲状腺癌收治8例，以颈部淋巴结肿大收治3例。肿物直径1.5～12cm，坚硬不平者13例，伴声嘶3例，吞咽困难2例。
1.3 术前辅助检查及术前诊断情况 术前作甲状腺B超16例，颈部X线片7例，颈部CT6例，术前活检4例。术前诊断：甲状腺瘤23例，甲状腺癌19例，结节性甲状腺肿3例。术前误诊率57.7%。
1.4 病理诊断 乳头状癌29例，滤泡状癌10例，髓样癌2例，未分化癌4例。
1.5 手术方式 肿瘤摘除或局部切除21例(46.6%)，患侧叶加峡部切除12例，患侧叶全切加对侧叶次全切除9例，因估计肿物不能切出，仅作活检3例。同时作同侧颈淋巴清扫者13例。
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2 讨论
2.1 甲状腺癌的诊断问题 本组术前误诊率是57.7%，与国内报道相似[1]，说明甲状腺在基层医院诊断不容易。现试述其误诊原因：①甲状腺癌在甲状腺疾病中的发生率仅占4%，容易被忽视，尤其是在病种很多的基层医院普外科。②多数甲状腺癌对全身及局部的影响与良性甲状腺疾病相似，缺乏恶性肿瘤的特征，容易被误诊为良性肿瘤或结节性甲状腺肿瘤等。③非侵入性辅助检查缺乏特异性。如B超、颈部X线和CT等检查虽然对甲状腺癌有一定的诊断价值，但无特异性。④侵入性的检查在基层医院开展较困难，如细针抽吸细胞学检查及术中冰冻检查对确诊很有帮助，但除占甲状腺癌少数的未分化癌外，其它类型甲状腺癌细胞与良性甲状腺疾病的细胞较难区别，存在较多的假阴性和假阳性[2,3]。如滤泡状癌与滤泡状腺瘤，两者的细胞学形态相似，常需在组织切片上看到包膜或间质有浸润时才能确定是癌。基层病理医师的经验相对不足，很难作出肯定性诊断。另外，手术医生取病理标本不正确，涂片太厚，酒精固定不当或染色不好等也是造成漏诊的原因。针对以上容易误诊的原因，现试提出减少漏误诊的措施：①临床医生应重视甲状腺结节的检查，提高对甲状腺癌生物学特征的认识。②多作辅助检查并综合分析，如B超甲状腺癌的声像特点：肿物形态和边界不规则，内部回声不均，常可见颈侧淋巴结肿大。颈部X线片：细小的砂粒状钙化影常提示恶变。CT检查：甲状腺癌呈不规则的低密度或等密度影像，增强扫描可见明显强化，可有邻近器官受侵犯。另外，手术取材应正确，避免取到正常组织或坏死组织。病理医生应提高读片能力。
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2.2 甲状腺癌治疗的存在问题及对策 本组仅有19例(42.2%)能临床诊为甲状腺癌，而对其病理类型、分期等资料多缺乏了解，因此不可能在术前制订合理的治疗方案。本组21例(46.6%)仅作肿物切除或局部切除，这一方面是由于误诊多，另一方面也反映了大多数基层医院的普外医生未能根据肿瘤的类型及分期等资料来决定手术切除范围。这样的处理肯定会造成许多病灶切除不全，影响疗效[4]。因此，为减少误治率，应首先尽可能明确诊断，并根据分期、年龄、健康状态等制订治疗方案[5]。对于术中疑为癌，但一时又难确定的，可作患侧叶加峡部切除，这样既不遗留肿物，又给病理医生提供全面观察标本的机会，而且又符合无癌操作原则[6]。对于误治造成切除量不足的，应尽早再手术，以改善远期疗效[4]。另外，分化型甲状腺癌术后应长期口服甲状腺素片，以防复发[7]。
参考文献：
[1] 李树玲.头颈肿瘤学[M].天津：天津科学技术出版社，1993：721.
, 百拇医药
[2] 张美蕊，高瀚.细针抽吸细胞学检查诊断甲状腺病的价值[M].实用外科杂志，1986；(6)：255.
[3] 王杰，杨春育.甲状腺癌术中冰冻切片病理检查可信性分析[M].实用外科杂志，1989；(9)：185.
[4] 李树玲.9例甲状腺分化型癌处理不当的后果分析[M].实用外科杂志，1986；(6)：273.
[5] 吕新生，房献平.甲状腺、乳腺外科[M].湖南：湖南科学技术出版社，1998：156.
[6] 孙敏，魏守杰.甲状腺癌误诊原因探讨[J].中国肿瘤临床，1989；16：296.
[7] 王平.分化型甲状腺癌预后及治疗决定[J].国外医学(肿瘤分册)，1994；10(5)：302.
收稿日期：1999-08-31, 百拇医药
单位：李冠华(广西北海市人民医院普外科，广西北海536000)
关键词：甲状腺肿瘤；误诊；治疗学
右江民族医学院学报0004117 摘要：对治疗的45例甲状腺癌病例作回顾性分析。结果显示：术前误诊率57.7%，误治率46.6%，误诊误治原因主要是对甲状腺癌生物学特征认识不足。认为必须重视对甲状腺结节性质的检查，明确甲状腺癌的类型、分期等资料，制订合理的治疗方案，才能降低误诊误治率。
中图分类号：R736.1 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)04-0632-01
我科于1989～1998年收住甲状腺肿瘤病人45例，现就诊治情况报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组45例中，男13例，女32例，年龄25～76岁，平均42岁。病人发病至就诊时间2天～30年，平均2.8年。
1.2 临床表现 全组以甲状腺腺瘤或甲状腺结节收治者34例，以甲状腺癌收治8例，以颈部淋巴结肿大收治3例。肿物直径1.5～12cm，坚硬不平者13例，伴声嘶3例，吞咽困难2例。
1.3 术前辅助检查及术前诊断情况 术前作甲状腺B超16例，颈部X线片7例，颈部CT6例，术前活检4例。术前诊断：甲状腺瘤23例，甲状腺癌19例，结节性甲状腺肿3例。术前误诊率57.7%。
1.4 病理诊断 乳头状癌29例，滤泡状癌10例，髓样癌2例，未分化癌4例。
1.5 手术方式 肿瘤摘除或局部切除21例(46.6%)，患侧叶加峡部切除12例，患侧叶全切加对侧叶次全切除9例，因估计肿物不能切出，仅作活检3例。同时作同侧颈淋巴清扫者13例。
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2 讨论
2.1 甲状腺癌的诊断问题 本组术前误诊率是57.7%，与国内报道相似[1]，说明甲状腺在基层医院诊断不容易。现试述其误诊原因：①甲状腺癌在甲状腺疾病中的发生率仅占4%，容易被忽视，尤其是在病种很多的基层医院普外科。②多数甲状腺癌对全身及局部的影响与良性甲状腺疾病相似，缺乏恶性肿瘤的特征，容易被误诊为良性肿瘤或结节性甲状腺肿瘤等。③非侵入性辅助检查缺乏特异性。如B超、颈部X线和CT等检查虽然对甲状腺癌有一定的诊断价值，但无特异性。④侵入性的检查在基层医院开展较困难，如细针抽吸细胞学检查及术中冰冻检查对确诊很有帮助，但除占甲状腺癌少数的未分化癌外，其它类型甲状腺癌细胞与良性甲状腺疾病的细胞较难区别，存在较多的假阴性和假阳性[2,3]。如滤泡状癌与滤泡状腺瘤，两者的细胞学形态相似，常需在组织切片上看到包膜或间质有浸润时才能确定是癌。基层病理医师的经验相对不足，很难作出肯定性诊断。另外，手术医生取病理标本不正确，涂片太厚，酒精固定不当或染色不好等也是造成漏诊的原因。针对以上容易误诊的原因，现试提出减少漏误诊的措施：①临床医生应重视甲状腺结节的检查，提高对甲状腺癌生物学特征的认识。②多作辅助检查并综合分析，如B超甲状腺癌的声像特点：肿物形态和边界不规则，内部回声不均，常可见颈侧淋巴结肿大。颈部X线片：细小的砂粒状钙化影常提示恶变。CT检查：甲状腺癌呈不规则的低密度或等密度影像，增强扫描可见明显强化，可有邻近器官受侵犯。另外，手术取材应正确，避免取到正常组织或坏死组织。病理医生应提高读片能力。
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2.2 甲状腺癌治疗的存在问题及对策 本组仅有19例(42.2%)能临床诊为甲状腺癌，而对其病理类型、分期等资料多缺乏了解，因此不可能在术前制订合理的治疗方案。本组21例(46.6%)仅作肿物切除或局部切除，这一方面是由于误诊多，另一方面也反映了大多数基层医院的普外医生未能根据肿瘤的类型及分期等资料来决定手术切除范围。这样的处理肯定会造成许多病灶切除不全，影响疗效[4]。因此，为减少误治率，应首先尽可能明确诊断，并根据分期、年龄、健康状态等制订治疗方案[5]。对于术中疑为癌，但一时又难确定的，可作患侧叶加峡部切除，这样既不遗留肿物，又给病理医生提供全面观察标本的机会，而且又符合无癌操作原则[6]。对于误治造成切除量不足的，应尽早再手术，以改善远期疗效[4]。另外，分化型甲状腺癌术后应长期口服甲状腺素片，以防复发[7]。
参考文献：
[1] 李树玲.头颈肿瘤学[M].天津：天津科学技术出版社，1993：721.
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[2] 张美蕊，高瀚.细针抽吸细胞学检查诊断甲状腺病的价值[M].实用外科杂志，1986；(6)：255.
[3] 王杰，杨春育.甲状腺癌术中冰冻切片病理检查可信性分析[M].实用外科杂志，1989；(9)：185.
[4] 李树玲.9例甲状腺分化型癌处理不当的后果分析[M].实用外科杂志，1986；(6)：273.
[5] 吕新生，房献平.甲状腺、乳腺外科[M].湖南：湖南科学技术出版社，1998：156.
[6] 孙敏，魏守杰.甲状腺癌误诊原因探讨[J].中国肿瘤临床，1989；16：296.
[7] 王平.分化型甲状腺癌预后及治疗决定[J].国外医学(肿瘤分册)，1994；10(5)：302.
收稿日期：1999-08-31, 百拇医药