甲状腺手术中解剖喉返神经的意义
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作者：郑宏良 周水淼 李兆基 张速勤 丁晋澄
单位：第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科，上海 200433
关键词：喉返神经；甲状腺手术
第二军医大学学报001240 [中图分类号] R 653; R 767.91 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)12-1195-02
甲状腺手术中最易损伤喉返神经，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸 、声嘶、呼吸困难，甚至窒息死亡。尽管术者解剖熟悉、操作熟练，但喉返神经损伤仍时有 发生[1～4]。作者近年来在喉返神经损伤修复及甲状腺手术中体会到甲状腺手术中 解剖喉返神经，手术安全，预防喉返神经损伤效果可靠，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料 甲状腺疾病患者43例，男性18例，女性25例，年龄22～70岁，平均 48.6岁。解剖喉返神经组13例15侧，男性6侧，女性9侧。未解剖组30例34侧，男性11侧，女 性23侧。甲状腺肿物性质见表1。术前常规甲状腺B超检查，提示实质性肿物28例、囊实性肿 物10例、囊性肿物5例。放射性核素断层扫描(ECT)提示冷结节14例、凉结节15例、温结 节11例、热结节 3例。T3，T4检查均无明显异常。术前喉镜检查显示声带运动正常42例，1例患者声带运 动受限，但喉气管内无肿瘤侵润。术中冰冻切片提示甲状腺癌5例，与术后常规H-E染色 均相吻合。2例伴颈淋巴结转移，同时作颈淋巴结清扫术。
表 1 甲状腺肿物性质分布 (侧) 分组
甲状
腺癌
, 百拇医药
甲状
腺瘤
结节性
甲状腺肿
亚急性
甲状腺炎
甲状
腺炎a
合计
解剖组
3
4
7
, 百拇医药
0
1
15
未解剖组
5
7
19
1
2
34
a 慢性淋巴细胞性甲状腺炎1.2 手术方法 未解剖喉返神经组按常规甲状腺手术保护喉返神经行径区的神经 ，保持腺体背部的完整。解剖组于甲状腺下极下方气管食管沟向外侧旁开0.5～1 cm处先找到 喉返神经，沿着其走行向上解剖，分离其浅层甲状腺组织，至甲状腺下动脉处，靠近颈总动 脉侧结扎甲状腺下动脉总干，术中可同时将甲状旁腺与甲状腺分离。解剖喉返神经的长度根 据病变而定，对全甲状腺或次全甲状腺切除，需要全程暴露神经，以确保喉返神经免受损伤 。
, 百拇医药
2 结果
左喉返神经均沿气管食管沟上行，而右喉返神经在甲状腺下极下分离点距离气管食管沟0.5～ 1.0 cm，逐渐进入沟内。紧贴甲状腺侧韧带后面，喉返神经与甲状腺下动脉关系密切，位于 下动脉总干之前、后、分叉处分别有7，5，3侧。喉返神经部分解剖10侧，全程解剖5侧。解 剖组全麻6例，局麻7例，术后2周喉镜检查无1例发生声带麻痹。未解剖组全麻4例，颈丛麻 醉26例，发生喉返神经损伤3例，其中甲状腺癌2例，甲状腺瘤1例。术中解除结扎缝线2例， 作喉返神经端端吻合术1例，术后观察半年以上，1例恢复声带运动，另2例虽然声嘶均改善 ，但声带仍处于麻痹状态，声带麻痹的发生率8.8%，解剖组发生率为0，明显低于未解剖组( P<0.05)。
3 讨 论
甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率各家报道不一，尽管术者对喉返神经解剖熟悉，操作技 术熟练，近年来有学者还采用喉返神经监护仪，但喉返神经损伤仍时有发生[1]。Z uidewijin[2]分析了1982～1990年间341例甲状腺手术，喉返神经损伤的发生率为3. 1%。Wagner等[3]回顾了1 026例甲状腺手术病例，喉返神经损伤的发生率为5.9%， 结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、复发性甲状腺肿和甲状腺癌 手术中的喉返神经损伤的发生率分别为1.7%，4.0%，5.0%，3.8% 和8.0% 。以上学者均采用 未解剖喉返神经法手术。国内统计资料显示甲状腺手术引起喉返神经损伤的发生率为1%～8% [4]。
, 百拇医药
左喉返神经钩绕主动脉弓，在气管食管沟内，行程较长，位置较深。右喉返神经钩绕右锁骨 下动脉，经气管食管沟外前方向上向内斜行，位置相对表浅。喉返神经变异较大，表现为以 下3个方面：(1)左喉返神经分出部位高，且不钩绕主动脉弓上行，而由颈段迷走神经分出 直接进喉，称为非返喉下神经，如认识不足，很容易造成损伤。(2)喉返神经与甲状腺下 动脉的关系复杂多变，可归纳为以下几种类型： ①神经位于动脉浅面；②神经位于动 脉深面；③神经位于动脉分叉之间；④神经与动脉干不交叉而平行行走。有作者提出用 该动脉作为寻找喉返神经的标志似属不妥。(3)喉返神经入喉处即甲状软骨下角下8～12 mm 处, 位置相对恒定，有学者以此为标志。但是该处位置较深，且入喉前30% 分成前后2支， 后支细，组成Galen吻合，而前支粗大，为运动神经，支配喉内收及外展肌[5]，如 认识不足或辩认有误，易造成喉返神经损伤。
本研究从甲状腺下极下方气管食管沟至旁开0.5～1 cm范围内先找到喉返神经，再沿着其走行 向上解剖，分离其浅层甲状腺组织，至甲状腺下动脉处，靠近颈总动脉侧结扎甲状腺下动脉 总干。解剖喉返神经同时，如有必要可将甲状旁腺与甲状腺分离。由于结扎甲状腺下动脉总 干，解剖神经出血较少，如有出血，可暂时压迫止血，有条件可采用双极电凝止血。不可盲 目钳夹组织, 以免损伤喉返神经。解剖喉返神经的长度根据病变而定，对于甲状腺上极良性 病变只需暴露甲状腺下极处一段神经，利于术中切除病变组织时估计喉返神经的位置，；对 于甲状腺恶性肿瘤及部分巨大的甲状腺良性病变作甲状腺全切或次全切除术时，需将喉返神 经甲状腺段全部解剖，边解剖神经边切除病变，达到既彻底切除肿瘤又不损伤喉返神经。手 术结果显示解剖喉返神经组喉返神经损伤的发生率明显低于未解剖组(P<0.05)，术中 解剖喉返神经安全、可靠，值得提倡。
, 百拇医药
[作者简介] 郑宏良(1962-)，男(汉族)，硕士，副教授，硕士生导师.
参考文献
[1] Rea JL, Khan A. Clinical evoked electromyography for recurren t laryngeal nerve preservation[J]. Laryngoscope, 1998,108(12): 1418-1420.
[2] Zuidewijin DB, Songun I, Kievit J, et al. Complications of thyroi d surgery[J]. Ann Surg Oncol, 1995, 2(1): 50-60.
[3] Wagner HB, Seiler C. Recurrent nerve palsy after thyroid gland surge ry[J]. Br J Surg， 1994, 81(2): 226-228.
[4] 张延龄，姜永峰. 甲状腺手术中喉上神经及喉返神经损伤的防治[J].中国 实用外科杂志，1996,16(6):462-464.
[5] 郑宏良, 李兆基, 周水淼, 等.颈袢主支支配声带内收肌的显微外科解剖学研究 [J].临床耳鼻咽喉科杂志，1994,8(2):81-83.
[收稿日期] 2000-04-27
[修回日期] 2000-11-30, 百拇医药
单位：第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科，上海 200433
关键词：喉返神经；甲状腺手术
第二军医大学学报001240 [中图分类号] R 653; R 767.91 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)12-1195-02
甲状腺手术中最易损伤喉返神经，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸 、声嘶、呼吸困难，甚至窒息死亡。尽管术者解剖熟悉、操作熟练，但喉返神经损伤仍时有 发生[1～4]。作者近年来在喉返神经损伤修复及甲状腺手术中体会到甲状腺手术中 解剖喉返神经，手术安全，预防喉返神经损伤效果可靠，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料 甲状腺疾病患者43例，男性18例，女性25例，年龄22～70岁，平均 48.6岁。解剖喉返神经组13例15侧，男性6侧，女性9侧。未解剖组30例34侧，男性11侧，女 性23侧。甲状腺肿物性质见表1。术前常规甲状腺B超检查，提示实质性肿物28例、囊实性肿 物10例、囊性肿物5例。放射性核素断层扫描(ECT)提示冷结节14例、凉结节15例、温结 节11例、热结节 3例。T3，T4检查均无明显异常。术前喉镜检查显示声带运动正常42例，1例患者声带运 动受限，但喉气管内无肿瘤侵润。术中冰冻切片提示甲状腺癌5例，与术后常规H-E染色 均相吻合。2例伴颈淋巴结转移，同时作颈淋巴结清扫术。
表 1 甲状腺肿物性质分布 (侧) 分组
甲状
腺癌
, 百拇医药
甲状
腺瘤
结节性
甲状腺肿
亚急性
甲状腺炎
甲状
腺炎a
合计
解剖组
3
4
7
, 百拇医药
0
1
15
未解剖组
5
7
19
1
2
34
a 慢性淋巴细胞性甲状腺炎1.2 手术方法 未解剖喉返神经组按常规甲状腺手术保护喉返神经行径区的神经 ，保持腺体背部的完整。解剖组于甲状腺下极下方气管食管沟向外侧旁开0.5～1 cm处先找到 喉返神经，沿着其走行向上解剖，分离其浅层甲状腺组织，至甲状腺下动脉处，靠近颈总动 脉侧结扎甲状腺下动脉总干，术中可同时将甲状旁腺与甲状腺分离。解剖喉返神经的长度根 据病变而定，对全甲状腺或次全甲状腺切除，需要全程暴露神经，以确保喉返神经免受损伤 。
, 百拇医药
2 结果
左喉返神经均沿气管食管沟上行，而右喉返神经在甲状腺下极下分离点距离气管食管沟0.5～ 1.0 cm，逐渐进入沟内。紧贴甲状腺侧韧带后面，喉返神经与甲状腺下动脉关系密切，位于 下动脉总干之前、后、分叉处分别有7，5，3侧。喉返神经部分解剖10侧，全程解剖5侧。解 剖组全麻6例，局麻7例，术后2周喉镜检查无1例发生声带麻痹。未解剖组全麻4例，颈丛麻 醉26例，发生喉返神经损伤3例，其中甲状腺癌2例，甲状腺瘤1例。术中解除结扎缝线2例， 作喉返神经端端吻合术1例，术后观察半年以上，1例恢复声带运动，另2例虽然声嘶均改善 ，但声带仍处于麻痹状态，声带麻痹的发生率8.8%，解剖组发生率为0，明显低于未解剖组( P<0.05)。
3 讨 论
甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率各家报道不一，尽管术者对喉返神经解剖熟悉，操作技 术熟练，近年来有学者还采用喉返神经监护仪，但喉返神经损伤仍时有发生[1]。Z uidewijin[2]分析了1982～1990年间341例甲状腺手术，喉返神经损伤的发生率为3. 1%。Wagner等[3]回顾了1 026例甲状腺手术病例，喉返神经损伤的发生率为5.9%， 结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、复发性甲状腺肿和甲状腺癌 手术中的喉返神经损伤的发生率分别为1.7%，4.0%，5.0%，3.8% 和8.0% 。以上学者均采用 未解剖喉返神经法手术。国内统计资料显示甲状腺手术引起喉返神经损伤的发生率为1%～8% [4]。
, 百拇医药
左喉返神经钩绕主动脉弓，在气管食管沟内，行程较长，位置较深。右喉返神经钩绕右锁骨 下动脉，经气管食管沟外前方向上向内斜行，位置相对表浅。喉返神经变异较大，表现为以 下3个方面：(1)左喉返神经分出部位高，且不钩绕主动脉弓上行，而由颈段迷走神经分出 直接进喉，称为非返喉下神经，如认识不足，很容易造成损伤。(2)喉返神经与甲状腺下 动脉的关系复杂多变，可归纳为以下几种类型： ①神经位于动脉浅面；②神经位于动 脉深面；③神经位于动脉分叉之间；④神经与动脉干不交叉而平行行走。有作者提出用 该动脉作为寻找喉返神经的标志似属不妥。(3)喉返神经入喉处即甲状软骨下角下8～12 mm 处, 位置相对恒定，有学者以此为标志。但是该处位置较深，且入喉前30% 分成前后2支， 后支细，组成Galen吻合，而前支粗大，为运动神经，支配喉内收及外展肌[5]，如 认识不足或辩认有误，易造成喉返神经损伤。
本研究从甲状腺下极下方气管食管沟至旁开0.5～1 cm范围内先找到喉返神经，再沿着其走行 向上解剖，分离其浅层甲状腺组织，至甲状腺下动脉处，靠近颈总动脉侧结扎甲状腺下动脉 总干。解剖喉返神经同时，如有必要可将甲状旁腺与甲状腺分离。由于结扎甲状腺下动脉总 干，解剖神经出血较少，如有出血，可暂时压迫止血，有条件可采用双极电凝止血。不可盲 目钳夹组织, 以免损伤喉返神经。解剖喉返神经的长度根据病变而定，对于甲状腺上极良性 病变只需暴露甲状腺下极处一段神经，利于术中切除病变组织时估计喉返神经的位置，；对 于甲状腺恶性肿瘤及部分巨大的甲状腺良性病变作甲状腺全切或次全切除术时，需将喉返神 经甲状腺段全部解剖，边解剖神经边切除病变，达到既彻底切除肿瘤又不损伤喉返神经。手 术结果显示解剖喉返神经组喉返神经损伤的发生率明显低于未解剖组(P<0.05)，术中 解剖喉返神经安全、可靠，值得提倡。
, 百拇医药
[作者简介] 郑宏良(1962-)，男(汉族)，硕士，副教授，硕士生导师.
参考文献
[1] Rea JL, Khan A. Clinical evoked electromyography for recurren t laryngeal nerve preservation[J]. Laryngoscope, 1998,108(12): 1418-1420.
[2] Zuidewijin DB, Songun I, Kievit J, et al. Complications of thyroi d surgery[J]. Ann Surg Oncol, 1995, 2(1): 50-60.
[3] Wagner HB, Seiler C. Recurrent nerve palsy after thyroid gland surge ry[J]. Br J Surg， 1994, 81(2): 226-228.
[4] 张延龄，姜永峰. 甲状腺手术中喉上神经及喉返神经损伤的防治[J].中国 实用外科杂志，1996,16(6):462-464.
[5] 郑宏良, 李兆基, 周水淼, 等.颈袢主支支配声带内收肌的显微外科解剖学研究 [J].临床耳鼻咽喉科杂志，1994,8(2):81-83.
[收稿日期] 2000-04-27
[修回日期] 2000-11-30, 百拇医药