吻合神经血管的背阔肌瓣游离移植面瘫矫正术的整体护理
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作者：郑春梅 何格霞 田英
单位：第四军医大学口腔医院颌面外科，西安 710032
关键词：
护理学杂志000823
吻合神经血管的背阔肌瓣游离移植面瘫矫正术可一次完成带血管的横跨面部超长神经移植和游离肌肉移植，可为超长的神经移植体立即重建正常的血液循环，防止神经移植体因缺血而液化坏死和纤维化，促进神经再生，并减少手术次数，缩短了疗程。此手术可部分或大部分恢复患侧面肌的运动功能，使口角歪斜、眼睑闭合不全得到纠正，实现了面部肌肉的动态平衡，提高了患者的生活质量。1995年1月至1998年3月我科对18例面瘫患者采用吻合神经血管的背阔肌瓣游离移植面瘫矫正手术，临床效果满意，整体护理体会介绍如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料
本组18例，其中男12例，女6例，年龄最大43岁，最小17岁，平均31.0岁。陈旧性面瘫16例，贝尔面瘫2例。
1.2 手术方法
本组均在全麻下进行。①设计肌瓣的就位方向，解剖神经血管蒂，切取有足够长度神经血管蒂的背阔肌瓣。②在患侧和健侧分别作受区和供区切口。③显露面健侧神经血管，标记拟选作吻合的神经。④形成隧道，经上唇隧道引导神经蒂和血管蒂至健侧。⑤调整肌瓣的就位方向。根据面健侧拟吻合的血管和神经位置，按所需长度分开血管和神经，使神经血管蒂和肌瓣从面患侧切口进入，直到将神经血管蒂从面健侧切口引出。⑥吻合神经血管，确保无张力吻合。⑦牵引固定肌瓣和关闭切口，放置橡皮半管引流条。
1.3 结果
18例患者移植皮瓣均成活，无并发症发生。出院后6个月随访，以House-Brackman评价系统(简称H-B系统)[1]评价面神经功能恢复情况，12例可达Ⅲ级，即静态时面部基本对称，动态时前额运动微弱，用力闭眼可闭合，口用力时可移动口角，但不对称；6例达Ⅳ级，即静态时面部基本对称，动态时前额无运动，眼不能完全闭合，口用力时不对称。
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2 护理
2.1 焦虑
患者因长期面瘫心理负担较重，同时对术后效果缺乏信心而产生焦虑情绪。首先对患者的焦虑程度进行评估、记录，并作好入院介绍，给患者提供一个安静、舒适、整洁的治疗环境，使患者对医院产生安全感，指导其学会自我放松。经常与患者交谈，鼓励患者表达自己的感受，发掘其焦虑的来源并表示理解，有针对性的向患者讲解有关手术及术前、术后治疗护理方面的知识，提高其对手术的认识和信心。本组有16例患者产生焦虑情绪，采取措施后，13例消除，占81.3%。
2.2 呼吸道梗阻的可能
患者全麻未清醒时易误吸、舌后坠，以及插管引起的喉头水肿均可造成呼吸道梗阻。因此，全麻术后去枕平卧6 h，头偏一侧，及时清除口鼻腔分泌物，防止误吸，观察舌体运动情况及有无肿胀，床旁备开口器和舌钳。术后3 d给予雾化吸入(生理盐水20 ml加地塞米松5 mg加庆大霉素8万U)，2次/d，防止喉头水肿。本组未发生呼吸道梗阻情况。
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2.3 伤口出血的可能
如术中血管缝扎不严或结扎线脱落均可导致术后伤口出血。应严密观察受区和供区伤口出血情况，患者清醒后面部用绷带包扎，松紧适宜。供区因切取背阔肌瓣需广泛分离，创腔大、渗血多，术后应充分引流，必要时放置负压引流。同时用胸带加压包扎，防止血肿。本组有15例放置负压引流， 观察引流物色、量，如24 h超过300 ml则提示有活动性出血，应立即处理。术后心电监护24 h，观察血压、脉搏、呼吸变化，如发现血压下降、脉细速、呼吸急促、患者面色苍白、四肢厥冷，提示失血性休克。本组无1例发生大出血。
2.4 伤口感染的可能
患者术后机体抵抗力下降，伤口积血及术中或术后换药操作不当，均可能造成伤口感染。术后应严密观察伤口渗出物的颜色、性质，伤口周围有无红、肿、热、痛等感染迹象。血肿是受区感染的主要原因，因肌瓣有一定厚度，面部皮肤和肌瓣间常有相当大的死腔不易消除，要保证引流通畅，发现血肿及时清除。遵医嘱应用抗生素，换药时应严格无菌操作，保持敷料干燥清洁，覆盖严密。密切观察体温变化，如体温升高，局部发热、红肿，则提示伤口有感染，需及早处理。本组患者伤口均甲级愈合，无1例发生感染。
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2.5 肌瓣坏死的可能
缺血和感染是引起肌瓣坏死的原因。术后3 d内观察吻合血管搏动情况或用多普勒血流仪监测血管吻合通畅情况。如动脉搏动消失，多普勒血流仪监测其搏动音突然消失是动脉闭塞的重要指征；如伤口渗血增加，面部迅速肿胀是肌瓣静脉回流障碍的表现，应立即处理。本组1例患者术后4 h突然出现上唇动脉搏动消失，由于责任护士及时发现，急行探查手术，术中发现血管吻合口裂开，经重新吻合后动脉搏动恢复正常。面部绷带包扎松紧适宜，过紧易影响肌瓣的血供；过松使皮瓣和肌瓣间留死腔，不利于肌瓣成活。拆线后应以弹性绷带对术侧面部施压2～4周，防止肌瓣因重力作用而下坠和固定缝线松脱，将神经血管吻合处拉断。本组患者肌瓣均成活。
2.6 疼痛
保持病室安静，协助患者采取舒适的体位。各种治疗护理集中进行，动作轻柔，稳、准、快，避免过多刺激。多与患者交谈，鼓励患者听广播，看电视等，以分散注意力。遵医嘱适当应用镇静、止痛药，30 min后评估用药效果。本组15例曾主诉疼痛，经上述处理症状缓解。
参考文献
1，俞光岩，马大权，吴奇光.涎腺疾病.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994.235～236
收稿：2000-02-13
修回：2000-04-18, 百拇医药
单位：第四军医大学口腔医院颌面外科，西安 710032
关键词：
护理学杂志000823
吻合神经血管的背阔肌瓣游离移植面瘫矫正术可一次完成带血管的横跨面部超长神经移植和游离肌肉移植，可为超长的神经移植体立即重建正常的血液循环，防止神经移植体因缺血而液化坏死和纤维化，促进神经再生，并减少手术次数，缩短了疗程。此手术可部分或大部分恢复患侧面肌的运动功能，使口角歪斜、眼睑闭合不全得到纠正，实现了面部肌肉的动态平衡，提高了患者的生活质量。1995年1月至1998年3月我科对18例面瘫患者采用吻合神经血管的背阔肌瓣游离移植面瘫矫正手术，临床效果满意，整体护理体会介绍如下。
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1.1 一般资料
本组18例，其中男12例，女6例，年龄最大43岁，最小17岁，平均31.0岁。陈旧性面瘫16例，贝尔面瘫2例。
1.2 手术方法
本组均在全麻下进行。①设计肌瓣的就位方向，解剖神经血管蒂，切取有足够长度神经血管蒂的背阔肌瓣。②在患侧和健侧分别作受区和供区切口。③显露面健侧神经血管，标记拟选作吻合的神经。④形成隧道，经上唇隧道引导神经蒂和血管蒂至健侧。⑤调整肌瓣的就位方向。根据面健侧拟吻合的血管和神经位置，按所需长度分开血管和神经，使神经血管蒂和肌瓣从面患侧切口进入，直到将神经血管蒂从面健侧切口引出。⑥吻合神经血管，确保无张力吻合。⑦牵引固定肌瓣和关闭切口，放置橡皮半管引流条。
1.3 结果
18例患者移植皮瓣均成活，无并发症发生。出院后6个月随访，以House-Brackman评价系统(简称H-B系统)[1]评价面神经功能恢复情况，12例可达Ⅲ级，即静态时面部基本对称，动态时前额运动微弱，用力闭眼可闭合，口用力时可移动口角，但不对称；6例达Ⅳ级，即静态时面部基本对称，动态时前额无运动，眼不能完全闭合，口用力时不对称。
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2 护理
2.1 焦虑
患者因长期面瘫心理负担较重，同时对术后效果缺乏信心而产生焦虑情绪。首先对患者的焦虑程度进行评估、记录，并作好入院介绍，给患者提供一个安静、舒适、整洁的治疗环境，使患者对医院产生安全感，指导其学会自我放松。经常与患者交谈，鼓励患者表达自己的感受，发掘其焦虑的来源并表示理解，有针对性的向患者讲解有关手术及术前、术后治疗护理方面的知识，提高其对手术的认识和信心。本组有16例患者产生焦虑情绪，采取措施后，13例消除，占81.3%。
2.2 呼吸道梗阻的可能
患者全麻未清醒时易误吸、舌后坠，以及插管引起的喉头水肿均可造成呼吸道梗阻。因此，全麻术后去枕平卧6 h，头偏一侧，及时清除口鼻腔分泌物，防止误吸，观察舌体运动情况及有无肿胀，床旁备开口器和舌钳。术后3 d给予雾化吸入(生理盐水20 ml加地塞米松5 mg加庆大霉素8万U)，2次/d，防止喉头水肿。本组未发生呼吸道梗阻情况。
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2.3 伤口出血的可能
如术中血管缝扎不严或结扎线脱落均可导致术后伤口出血。应严密观察受区和供区伤口出血情况，患者清醒后面部用绷带包扎，松紧适宜。供区因切取背阔肌瓣需广泛分离，创腔大、渗血多，术后应充分引流，必要时放置负压引流。同时用胸带加压包扎，防止血肿。本组有15例放置负压引流， 观察引流物色、量，如24 h超过300 ml则提示有活动性出血，应立即处理。术后心电监护24 h，观察血压、脉搏、呼吸变化，如发现血压下降、脉细速、呼吸急促、患者面色苍白、四肢厥冷，提示失血性休克。本组无1例发生大出血。
2.4 伤口感染的可能
患者术后机体抵抗力下降，伤口积血及术中或术后换药操作不当，均可能造成伤口感染。术后应严密观察伤口渗出物的颜色、性质，伤口周围有无红、肿、热、痛等感染迹象。血肿是受区感染的主要原因，因肌瓣有一定厚度，面部皮肤和肌瓣间常有相当大的死腔不易消除，要保证引流通畅，发现血肿及时清除。遵医嘱应用抗生素，换药时应严格无菌操作，保持敷料干燥清洁，覆盖严密。密切观察体温变化，如体温升高，局部发热、红肿，则提示伤口有感染，需及早处理。本组患者伤口均甲级愈合，无1例发生感染。
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2.5 肌瓣坏死的可能
缺血和感染是引起肌瓣坏死的原因。术后3 d内观察吻合血管搏动情况或用多普勒血流仪监测血管吻合通畅情况。如动脉搏动消失，多普勒血流仪监测其搏动音突然消失是动脉闭塞的重要指征；如伤口渗血增加，面部迅速肿胀是肌瓣静脉回流障碍的表现，应立即处理。本组1例患者术后4 h突然出现上唇动脉搏动消失，由于责任护士及时发现，急行探查手术，术中发现血管吻合口裂开，经重新吻合后动脉搏动恢复正常。面部绷带包扎松紧适宜，过紧易影响肌瓣的血供；过松使皮瓣和肌瓣间留死腔，不利于肌瓣成活。拆线后应以弹性绷带对术侧面部施压2～4周，防止肌瓣因重力作用而下坠和固定缝线松脱，将神经血管吻合处拉断。本组患者肌瓣均成活。
2.6 疼痛
保持病室安静，协助患者采取舒适的体位。各种治疗护理集中进行，动作轻柔，稳、准、快，避免过多刺激。多与患者交谈，鼓励患者听广播，看电视等，以分散注意力。遵医嘱适当应用镇静、止痛药，30 min后评估用药效果。本组15例曾主诉疼痛，经上述处理症状缓解。
参考文献
1，俞光岩，马大权，吴奇光.涎腺疾病.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994.235～236
收稿：2000-02-13
修回：2000-04-18, 百拇医药