TSRH棒矫正特发性脊柱侧弯患者的程序护理
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作者：柳 陈建芳 姚梅芳
单位：第二军医大学长海医院骨科，上海 200433
关键词：
护理学杂志000824 特发性脊柱侧弯是青少年最常见的脊柱畸形，不但影响美观，给患者心理健康造成危害，严重者影响患者的心、肺功能，甚至导致截瘫。目前最好的治疗方法是早期手术。1999年10月，我院首例应用TSRH棒矫正特发性脊柱侧弯获得成功。整体护理报告如下。
1 病例介绍
女，15岁。发现脊柱右侧弯3年，以特发性脊柱侧凸于1999年9月23日入院。体检：脊柱呈“S”型弯曲，弯腰呈“剃刀背”畸形，右肩明显高于左肩，身高155 cm，体重40 kg，Cobbs为90°。
患者于10月13日在全麻下行后路切口胸廓成形加TSRH棒矫形内固定植骨融合术。①胸廓成形术：以隆凸为中心，取纵形切口(长约8 cm)，剔除8，9，10，11肋骨修成骨架(备植骨融合用)。②TSRH棒矫形内固定植骨融合术：取后正中线T4～L2切口(长约35 cm)，暴露T4～L2棘突及椎板，分别在凹侧T4、T6、L2，凸侧T11、T6、T9、L2椎上安放金属钩，凹侧依次撑开至满意，转动TSRH粗棒至90°以矫旋凸侧，置TSRH细棒，为脊柱相应的形状，再用2个横向牵拉装置连接2个金属棒，形成一个牢固的矩形框架样结构。
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患者经过手术，Cobbs角纠正至20°，身高增长3.6 cm，术后2周痊愈出院。
2 程序护理及讨论
2.1 术前程序护理
2.1.1 强烈的心理不适应：与对该病的诊断性研究、检查、手术或治疗应做的准备工作不了解有关。
措施与反馈：①首先满足其需要，鼓励患者说出感受。②解释所采取的治疗、护理方法，手术的理由及其目的，强调正面的积极效果。③使她了解和认识病情，采用现身说法，树立战胜疾病的信心。④采取上述措施后，患者以最佳的心理状态，接受并配合治疗和护理。
2.1.2 知识缺乏：缺乏有关术前肺部功能训练和牵引的知识。
2.1.2.1 术前肺部功能训练：脊柱侧弯畸形患者肺功能有不同程度的损害，畸形越明显肺功能受损情况越严重[1]。该患者术前肺通气和肺换气功能轻度下降，肺小气道提前关闭。所以，对此患者有必要进行肺功能训练以增加肺活量，有利于手术的顺利进行。
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措施与反馈：①入院后即开始指导患者进行扩胸运动，2次/d，每次15～20 min，扩胸时两肩尽量后伸。②深呼吸训练，每次深吸气后闭气30 s，然后再呼气，呼气末再闭气15 s。周期性深呼吸刺激肺泡表面活性物质的活力。③间歇吹气球，促使肺膨胀。④训练2周后重新评估肺功能，肺活量明显增加。
2.1.2.2 术前牵引：脊柱侧凸患者伴有脊柱区的肌肉、韧带等软组织挛缩，畸形越严重挛缩越明显，为了使手术能顺利撑开，最大限度的矫正畸形，术前均行牵引治疗，以便松解软组织[2]。
措施与反馈：①向患者解释牵引的重要性和必要性，以取得合作。②卧床牵引2周，2次/d，2 h/次，牵引力量适中，逐渐增大，以患者能耐受为度。③术前1 d再次测定脊柱的“可矫正度数”(手术矫正的基本参数)，增加了8.2%。
2.2 术后程序护理
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2.2.1 生命体征的改变：与插管全麻、手术时间长、创伤大、出血量多有关。由于插管全麻、切除肋骨、术中牵拉有关内脏神经组织及出血量多，引起反射性的呼吸、血压异常以及体温的不稳定。
措施与反馈：①密切注意生命体征变化及尿量、伤口渗血情况，术后24～48 h设床旁监护，以监测血氧饱和度、血压，建立特别护理记录。②患者平卧头偏向一侧；清醒前防止坠床与脊柱扭曲，③术后2 d内给予持续低流量氧气吸入(3 L/min)。④随时注意体温及血象变化，给予抗生素全身治疗8 d。⑤通过精心护理，病人安全度过了危险期。
2.2.2 术后并发症
2.2.2.1 有肺不张及肺部感染的危险：与术后切口疼痛，怕咳嗽及呼吸道分泌物增多有关。无脊柱畸形患者胸部或脊柱术后由于疼痛，肺活量也可降低15%～20%[3]，且术中大量输血，易引起肺损害。
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措施与反馈：①向患者解释疼痛的原因和有效咳嗽的必要性。②鼓励和指导病人作有效咳嗽，护士协助按压其伤口以减轻疼痛，然后让病人深吸气，用力咳嗽、咳痰重复进行，一日数次，并做间断深呼吸、吹气球，既有利于增加肺活量，清除分泌物，又可防止肺不张。③超声雾化吸入，使药物直接到达肺泡。④按上述方法处理，术后5 d病房内床旁胸片示双肺无异常。
2.2.2.2 潜在并发症(医护合作性问题)：双下肢感觉异常，甚至发生瘫痪。可由于术前检查不详，畸形矫正过度，术中操作失误，术后处理不当使脊髓受到不同程度的牵拉，造成脊髓损伤。因此护士要严密进行检测，并采取预防措施。文献报道暂时性脊髓损伤的发病率高达46.0%，永久性损伤0.6%[4，5]。
措施与反馈：①患者清醒后立即检查肢体活动情况，尤其此手术顶椎在胸T4，T9，该处脊髓血供不丰富，术中、术后可发生急性或慢性瘫痪。②手术当日开始5 d内静滴10%葡萄糖注射液200 ml加地塞米松20 mg，以后逐渐减量，以减轻脊髓水肿。术后2～5 d 观察有无因脊髓水肿压迫神经根出现双下肢麻木、不适及活动较前减弱等情况，1次/4 h，并详细记录。③因早期预防，手术操作细致，观察严密，患者术后未出现此症状。
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2.2.2.3 潜在并发症(护患合作性问题)：TSRH棒脱钩、断棒，特发性脊柱侧凸治疗的最终目的不仅使弯曲矫正，而且要通过有效的融合获得平衡稳定的脊柱，因此应尽量减少治疗护理过程中不必要的脊柱活动，同时进行健康教育，并采取预防措施，防止脱钩、断棒。
措施与反馈：①住院期间，采取轴向滚动翻身，保持脊柱在一条轴线上，禁止扭转。②双手用力一致，翻身角度以45°为宜，避免由于脊柱负重增大引起上关节突骨折。③出院前指导患者逐渐生活自理，恢复正常人的生活。指导内容为早期禁忌脊柱弯曲、扭转及提取重物的活动或劳动；翻身时要使脊柱受力平衡；术后4个月视病情决定能否复课。④2个月后来院复查未出现TSRH棒脱钩、断棒、移位。
参考文献
1，黄明岩，崔宽龙，陈君长等.青少年特发性胸段脊柱侧凸患者肺功能受限的决定因素.中华骨科杂志，1998，18(3)：134
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2，张 强，朱大成，徐庭梅等.脊柱侧凸术前牵引的作用.中国矫形外科杂志，1997，4(6)：492
3，张光铂，魏新荣.脊柱侧凸后路器械矫形的并发症及其防治.中国脊柱脊髓杂志，1995，5(1)：2
4，Lugsue E R.The correction of postural curves of spine.Spine,1982,7:270
5，Luque E R.Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis.Clin Orthop,1982,163:192
收稿：2000-02-28
修回：2000-05-24, http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院骨科，上海 200433
关键词：
护理学杂志000824 特发性脊柱侧弯是青少年最常见的脊柱畸形，不但影响美观，给患者心理健康造成危害，严重者影响患者的心、肺功能，甚至导致截瘫。目前最好的治疗方法是早期手术。1999年10月，我院首例应用TSRH棒矫正特发性脊柱侧弯获得成功。整体护理报告如下。
1 病例介绍
女，15岁。发现脊柱右侧弯3年，以特发性脊柱侧凸于1999年9月23日入院。体检：脊柱呈“S”型弯曲，弯腰呈“剃刀背”畸形，右肩明显高于左肩，身高155 cm，体重40 kg，Cobbs为90°。
患者于10月13日在全麻下行后路切口胸廓成形加TSRH棒矫形内固定植骨融合术。①胸廓成形术：以隆凸为中心，取纵形切口(长约8 cm)，剔除8，9，10，11肋骨修成骨架(备植骨融合用)。②TSRH棒矫形内固定植骨融合术：取后正中线T4～L2切口(长约35 cm)，暴露T4～L2棘突及椎板，分别在凹侧T4、T6、L2，凸侧T11、T6、T9、L2椎上安放金属钩，凹侧依次撑开至满意，转动TSRH粗棒至90°以矫旋凸侧，置TSRH细棒，为脊柱相应的形状，再用2个横向牵拉装置连接2个金属棒，形成一个牢固的矩形框架样结构。
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患者经过手术，Cobbs角纠正至20°，身高增长3.6 cm，术后2周痊愈出院。
2 程序护理及讨论
2.1 术前程序护理
2.1.1 强烈的心理不适应：与对该病的诊断性研究、检查、手术或治疗应做的准备工作不了解有关。
措施与反馈：①首先满足其需要，鼓励患者说出感受。②解释所采取的治疗、护理方法，手术的理由及其目的，强调正面的积极效果。③使她了解和认识病情，采用现身说法，树立战胜疾病的信心。④采取上述措施后，患者以最佳的心理状态，接受并配合治疗和护理。
2.1.2 知识缺乏：缺乏有关术前肺部功能训练和牵引的知识。
2.1.2.1 术前肺部功能训练：脊柱侧弯畸形患者肺功能有不同程度的损害，畸形越明显肺功能受损情况越严重[1]。该患者术前肺通气和肺换气功能轻度下降，肺小气道提前关闭。所以，对此患者有必要进行肺功能训练以增加肺活量，有利于手术的顺利进行。
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措施与反馈：①入院后即开始指导患者进行扩胸运动，2次/d，每次15～20 min，扩胸时两肩尽量后伸。②深呼吸训练，每次深吸气后闭气30 s，然后再呼气，呼气末再闭气15 s。周期性深呼吸刺激肺泡表面活性物质的活力。③间歇吹气球，促使肺膨胀。④训练2周后重新评估肺功能，肺活量明显增加。
2.1.2.2 术前牵引：脊柱侧凸患者伴有脊柱区的肌肉、韧带等软组织挛缩，畸形越严重挛缩越明显，为了使手术能顺利撑开，最大限度的矫正畸形，术前均行牵引治疗，以便松解软组织[2]。
措施与反馈：①向患者解释牵引的重要性和必要性，以取得合作。②卧床牵引2周，2次/d，2 h/次，牵引力量适中，逐渐增大，以患者能耐受为度。③术前1 d再次测定脊柱的“可矫正度数”(手术矫正的基本参数)，增加了8.2%。
2.2 术后程序护理
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2.2.1 生命体征的改变：与插管全麻、手术时间长、创伤大、出血量多有关。由于插管全麻、切除肋骨、术中牵拉有关内脏神经组织及出血量多，引起反射性的呼吸、血压异常以及体温的不稳定。
措施与反馈：①密切注意生命体征变化及尿量、伤口渗血情况，术后24～48 h设床旁监护，以监测血氧饱和度、血压，建立特别护理记录。②患者平卧头偏向一侧；清醒前防止坠床与脊柱扭曲，③术后2 d内给予持续低流量氧气吸入(3 L/min)。④随时注意体温及血象变化，给予抗生素全身治疗8 d。⑤通过精心护理，病人安全度过了危险期。
2.2.2 术后并发症
2.2.2.1 有肺不张及肺部感染的危险：与术后切口疼痛，怕咳嗽及呼吸道分泌物增多有关。无脊柱畸形患者胸部或脊柱术后由于疼痛，肺活量也可降低15%～20%[3]，且术中大量输血，易引起肺损害。
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措施与反馈：①向患者解释疼痛的原因和有效咳嗽的必要性。②鼓励和指导病人作有效咳嗽，护士协助按压其伤口以减轻疼痛，然后让病人深吸气，用力咳嗽、咳痰重复进行，一日数次，并做间断深呼吸、吹气球，既有利于增加肺活量，清除分泌物，又可防止肺不张。③超声雾化吸入，使药物直接到达肺泡。④按上述方法处理，术后5 d病房内床旁胸片示双肺无异常。
2.2.2.2 潜在并发症(医护合作性问题)：双下肢感觉异常，甚至发生瘫痪。可由于术前检查不详，畸形矫正过度，术中操作失误，术后处理不当使脊髓受到不同程度的牵拉，造成脊髓损伤。因此护士要严密进行检测，并采取预防措施。文献报道暂时性脊髓损伤的发病率高达46.0%，永久性损伤0.6%[4，5]。
措施与反馈：①患者清醒后立即检查肢体活动情况，尤其此手术顶椎在胸T4，T9，该处脊髓血供不丰富，术中、术后可发生急性或慢性瘫痪。②手术当日开始5 d内静滴10%葡萄糖注射液200 ml加地塞米松20 mg，以后逐渐减量，以减轻脊髓水肿。术后2～5 d 观察有无因脊髓水肿压迫神经根出现双下肢麻木、不适及活动较前减弱等情况，1次/4 h，并详细记录。③因早期预防，手术操作细致，观察严密，患者术后未出现此症状。
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2.2.2.3 潜在并发症(护患合作性问题)：TSRH棒脱钩、断棒，特发性脊柱侧凸治疗的最终目的不仅使弯曲矫正，而且要通过有效的融合获得平衡稳定的脊柱，因此应尽量减少治疗护理过程中不必要的脊柱活动，同时进行健康教育，并采取预防措施，防止脱钩、断棒。
措施与反馈：①住院期间，采取轴向滚动翻身，保持脊柱在一条轴线上，禁止扭转。②双手用力一致，翻身角度以45°为宜，避免由于脊柱负重增大引起上关节突骨折。③出院前指导患者逐渐生活自理，恢复正常人的生活。指导内容为早期禁忌脊柱弯曲、扭转及提取重物的活动或劳动；翻身时要使脊柱受力平衡；术后4个月视病情决定能否复课。④2个月后来院复查未出现TSRH棒脱钩、断棒、移位。
参考文献
1，黄明岩，崔宽龙，陈君长等.青少年特发性胸段脊柱侧凸患者肺功能受限的决定因素.中华骨科杂志，1998，18(3)：134
, http://www.100md.com
2，张 强，朱大成，徐庭梅等.脊柱侧凸术前牵引的作用.中国矫形外科杂志，1997，4(6)：492
3，张光铂，魏新荣.脊柱侧凸后路器械矫形的并发症及其防治.中国脊柱脊髓杂志，1995，5(1)：2
4，Lugsue E R.The correction of postural curves of spine.Spine,1982,7:270
5，Luque E R.Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis.Clin Orthop,1982,163:192
收稿：2000-02-28
修回：2000-05-24, http://www.100md.com