显微外科技术治疗大型听神经瘤216例
http://www.100md.com
37c医学网
作者：章翔 费舟 付洛安 张剑宁 刘卫平 顾建文 杨利孙 王占祥 贺晓生 陈义军 宋少军
单位：第四军医大学西京医院全军神经外科研究所，陕西 西安 710033
关键词：脑肿瘤；听神经肿瘤；显微外科
第四军医大学学报001038 摘 要：目的 探讨显微手术切除大型听神经瘤(LAN)的治疗效果. 方法 CT或MRI证实位于桥脑小脑角区的直径≥31 mm LAN 216例，采用显微手术切除，术后评估治疗效果，分别比较术前、术后的听神经和面神经功能. 结果 肿瘤全切率79.6%(172例)；次全切除率15.3%(33例)；部分切除率5.1%(11例)；术后死亡率1.4%(3例). 听神经解剖学保留率为12.5%(27例)，出院时神经功能保留率为4.2%(A级，9例)；面神经解剖学保留率为82.4%(178例)，出院时神经功能保留率为52.8%(House分级，Ⅰ～Ⅱ级94例). 对187例平均随访3.9 a，其中128例 (68.4%)恢复良好，44例(23.5%)恢复较好，15例(8.0%)恢复较差，后者中有10例(5.4%)肿瘤复发(再次治疗后治愈). 结论 显微外科手术切除大型听神经瘤安全、有效.
, 百拇医药
中图号：R739.41 文献标识码：A
文章编号：1000-2790(2000)10-1288-04
Removal of large acoustic neuroma with microsurgical technique
ZHANG Xiang， FEI Zhou, FU Luo-An, ZHANG Jian-Ning, LIU Wei-Ping, GU Jian-Wen, YANG Li-Sun, WANG Zhan-Xiang, HE Xiao-Sheng, CHEN Yi-Jun, SONG Shao-Jun
(Institute of Neurosurgery of Chinese PLA, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710033, China)
, 百拇医药
Abstract：AIM To probe the therapeutic effects of large acoustic neuroma (LAN) using the microsurgical technique. METHODS A total of 216 patients with LAN in cerebella pontine angle were confirmed by CT or MRI in our department. Each tumor (the diameter≥31 mm) was removed with the microsurgery. The therapeutic results were evaluated and the preoperative and postoperative function of acoustic nerve or facial nerve were compared respectively. RESULTS The tumors were total removal in 172 cases (79.6%), subtotal removal in 33 cases (15.3%) and partial removal in 11 cases (5.1%). The anatomic preservation of acoustic nerve was achieved in 27 cases (12.5%)， and the functional preservation in 9 cases (grade A, 4.2%) at discharge. The anatomic preservation of facial nerve was achieved in 178 (82.4%), and the functional preservation in 94 cases (House grade, grade Ⅰ～Ⅱ 52.8%) at discharge. Follow-up observation (Median: 3.9 years) of 187 cases revealed good recovery in 128 patients (68.4%), fair recovery in 44 cases (23.5%) and poor recovery in 10 cases (8.0%). The late recurrence in poor recovery was 10 cases (5.4%) (cured by the second treatment). CONCLUSION It is a safe and effective way to remove LAN with the microsurgical technique.
, http://www.100md.com
Keywords: brain tumor; acoustic neuronoma; microsurgery
0 引言
听神经瘤是一种常见的颅内肿瘤，在国外，由于普遍应用了先进的影像技术，许多小型听神经瘤(直径≤15 mm)被发现并获得了及时治疗[1,2]. 但在国内，由于经济和医疗保健条件的限制，大型听神经瘤(large acoustic neuromas, LAN)所占比例仍很高. 近14 a来，我科采用显微外科技术，对216例LAN施行了切除术并在术中注意保护面、听神经.
1 对象和方法
1.1 对象 1985-01/1999-01收治LAN 216(男102，女114)例. 年龄21～72(平均40.8)岁，以31～45岁年龄段发病率最高，占44.9%. 病程2.6～7.1(平均3.4)a. 主要为耳鸣、听力下降或耳聋、眩晕及躯体平衡障碍. 首发症状多为耳鸣或听力减退，其听力障碍多为进行性加重，22例(10.2%)出现突发性耳聋. 154例(71.3%)有面部感觉减退或麻木症状. 多数患者出现颅内压增高，表现为头痛(168例，77.8%)，恶心、呕吐(142例，65.7%)和视乳头水肿(125例，57.9%). 53例(24.5%)发生继发性视神经萎缩. 部分有小脑桥脑角邻近结构受累症状，包括声音嘶哑、饮水呛咳(67例，31.0%)，肌张力增高(56例，25.9%)和面神经麻痹(31例，14.4%)等. 所有病例术前均经头颅X线、CT扫描或MRI检查确定诊断. 颅骨断层照片多显示病变侧内听道扩大，局部骨质吸收或破坏. 轴位、冠状位和矢状位CT扫描见病变侧小脑桥脑角区等或略高密度的圆或分叶状肿块，边界清楚；肿块经增强CT扫描发现有明显强化(Fig 1)，部分并发囊变者示低密度影，常合并不同程度的梗阻性脑积水. MRI可清晰地显示肿瘤形态及其与周围结构的关系. 根据上述检查所见的肿瘤大小及其向小脑桥脑角周边扩展情况，本组均属大型肿瘤(直径≥31 mm). 其中，86例(39.8%)肿瘤直径为31～40 mm；93例(43.1%)为41～50 mm；37例(17.1%)≥51 mm. 分别在术前1～4 d、出院时(14 d左右，213例)和术后1 a(136例)进行. 听力检查与评估检查项目 包括纯音听力(pure tone average, PTA)、语音清晰度(speech discrimination score, SDS)和语音接受阈限(speech reception threshold, SRT)； 评估标准：结合PTA进行，良好A级(SRT<30 dB, SDS>70%)；一般B级(SRT<50 dB, SDS>50%)；较差C级(任何可测到的听力，PTA<70 dB). 分别在术前1～4 d、术后第1日、出院时(14 d左右，213例)和术后1 a(136例)进行面神经功能评估. 按照House分级[3,4]评估：Ⅰ级正常；Ⅱ级轻度面瘫，细查可见轻微面肌无力和联带运动；Ⅲ级中度面瘫，面肌无力和明显联带运动；Ⅳ级中-重度面瘫，明显面肌无力和有面部不对称；Ⅴ级重度面瘫和面肌不对称，几乎看不到患侧面部运动；Ⅵ级完全瘫痪.
, 百拇医药
1.2 方法 手术在全麻下施行，患者取侧卧位，头颈部固定，经枕下-乙状窦后入路[5]. 钻孔扩大骨窗直径约5 cm，上界显露横窦下缘，外侧达乳突气房(一般不打开气房)，向下至枕骨大孔，内侧达中线或过中线，暴露乙状窦和覆盖小脑半球2/3的硬脑膜. 打开硬脑膜后置手术显微镜，于镜下剪开小脑延髓池和桥池蛛网膜，排放脑脊液，待小脑半球充分塌陷后将其向内上牵拉，此时可见位于小脑桥脑角区的肿瘤. 小脑上、前下和后下动脉，内听动脉和基底动脉常发出分支供应瘤体，沿肿瘤周边分离时，注意将这些供瘤分支和引流静脉逐一电凝并予以切断. 用棉片覆盖以保护瘤周脑组织、血管和下方的后组颅神经. 切除肿瘤：可先从肿瘤外上极开始，深入瘤内行分块切除，待其体积缩小后，提高手术显微镜倍数，于镜下分离瘤壁与周围组织的粘连，将瘤壁分片切除. 切除中要仔细寻找和辨认面、听神经，通常面、听神经多位于肿瘤的前下方，与瘤壁粘连紧密，由于受肿瘤长期压迫已变扁、拉长，自内听道处向脑干侧确定面、听神经起点并沿其走向细心地从瘤壁上予以分离和保护；三叉神经常位于肿瘤的上后方，亦与瘤壁粘连很紧，分离中应充分注意. 有时内听道内肿瘤较多且较深，必须用高速磨钻磨开内听道后唇和后壁，磨除范围到镰形嵴内侧1.5 cm为止，超过此距离可能损伤半规管，在内听道内自上向下分离肿瘤，将第Ⅶ，Ⅷ颅神经、血管束自肿瘤内侧面分离，逐一切除肿瘤，磨面用骨蜡封闭. 有时肿瘤内侧壁与脑干粘连紧密，极难分离，可残留小部分瘤壁，而行次全切除，切除中要注意保护脑干的供血动脉. 肿瘤切除后严密止血，观察脑波动良好后，于瘤腔内垫铺可吸收明胶海绵并放置引流管，逐层缝合伤口. 对187例进行了手术效果随访，时间为8 wk～11.5 a，平均3.9 a，随访形式为信访或预约来院复查，主要包括生活状况，以及肿瘤有无复发. 生活状况评估标准为：生活良好. 没有主要的神经功能缺陷、能够独立地进行以前的活动； 一般. 由于术前有严重的神经功能缺陷术后没有恢复或术后出现新的神经功能缺陷，使其不能参加全部的日常活动，但能独立生活; 较差. 依赖于他人生活.
, 百拇医药
2 结果
本组216例中，172例(79.6%)获全切除；33例(15.3%)达次全切除；余11例(5.1%)因肿瘤与脑干粘连紧密，只能作部分切除. 27例(12.5%)听神经获得可见的解剖学保留，其余189例在术中未能找到听神经；面神经解剖保留率为82.4%(178例)，其中38例面神经被肿瘤压迫变性，在切除肿瘤过程中无法保留. 术后应用抗生素控制感染，伤口引流管于术后24～48 h内拔除. 患者出院前常规行CT(172例)或MRI(41例)复查，以了解手术切除情况(Fig 2). 本组3例(1.4%)死亡，1例因心肌梗死、2例因真性球麻痹致严重呼吸道感染而分别于术后3，7及14 d死亡. 19例(8.8%)发生术后并发症，其中脑脊液漏(13例，6.0%)， 颅内感染(4例，1.9%)， 硬脑膜外血肿(2例，0.9%). 对脑脊液漏和颅内感染者，经抗感染和多次腰椎穿刺引流后治愈，硬脑膜外血肿者经二次手术治疗后恢复正常.
图1 LAN术前CT增强扫描，显示小脑桥脑角区肿瘤为高密度影(箭头)
, http://www.100md.com
Fig 1 CT enhancing scan of patient with LAN before operation: The tumor in cerebellopontile angle showed the high density image (arrowhead)
图2 LAN经显微手术切除后CT扫描, 肿瘤获全切除
Fig 2 CT scan of patient with LAN after microsurgical technique excision: The tumor was totally removed
2.1 听力保存情况 术前1～4 d，216例患者中A级听力48例(22.2%)，B级听力72例(33.3%)，C级听力96例(44.5%). 术中27例(12.5%)解剖上保留听神经，其中肿瘤直径在31～40 mm 25例，41～50 mm 2例，27例均获得全切除.
, http://www.100md.com
2.2 面神经功能情况 术前检查216例，其中面神经功能Ⅰ级185例(85.6%)，Ⅱ级31例(14.4%)；术中面神经解剖保留率为82.4%(178例). 178例面神经功能保留率为：术后第1日，Ⅰ级61例(34.3%)，Ⅱ级28例 (15.7%)，Ⅲ级21例(11.8%)，Ⅳ级19例(10.7%)，Ⅴ级27例(15.2%)，Ⅵ级22例(12.3%)；出院时，Ⅰ级64例(35.9%)，Ⅱ级30例(16.9%)，Ⅲ级19例(10.7%)，Ⅳ级19例(10.7%)，Ⅴ级24例(13.5%)，Ⅵ级22例(12.3%). 术后1 a 136例来院复查面神经功能，Ⅰ级48例(35.3%)，Ⅱ级22例(16.2%)，Ⅲ级20例(14.7%)，Ⅳ级15例(11.0%)，Ⅴ级17例(12.5%)，Ⅵ级14例(10.3%). 出院时94例(52.8%)面神经功能正常或接近正常(Ⅰ～Ⅱ级)，38例(21.4%)功能较差(Ⅲ～Ⅳ级)；46例(25.8%)功能障碍(Ⅴ～Ⅵ级).
对187例进行了8 wk～11.5 a的随访调查，平均随访时间为3.9 a. 其中128例(68.4%)恢复良好，44例(23.5%)恢复较好，15例(8.0%)恢复较差. 在恢复较差患者中有10例(5.4%)肿瘤复发，经再次手术切除或放射外科治疗后痊愈.
, http://www.100md.com
3 讨论
切除小脑桥脑角区肿瘤的常用手术入路是枕下-乙状窦后入路. 本组采用该术式、结合显微外科手术技术对216例大型听神经瘤进行了治疗，获得了较理想结果. 采用该术式要在最大程度减少对瘤周正常组织损伤的前提下，争取全部切除肿瘤并保留面神经或听神经功能(较难保留听神经功能)，以提高患者的术后生存质量. 对此，我们的经验是：①在肿瘤切除程度上，不盲目主张全切除每1例肿瘤，应根据其影像学特点和术中肿瘤与周围结构的关系灵活掌握，若肿瘤血供丰富且与脑干粘连严重，使分离十分困难，或在取瘤手术操作中患者出现明显的心血管反应，为安全起见，不必强行将肿瘤全切除. 本组有25例(11.6%)肿瘤具有上述情况，故只进行了肿瘤次全或部分切除，于脑干侧壁遗留了小片状或部分瘤组织，并做了双极弱电流电凝处理；②在面神经功能保留上，侧重于在分块切除肿瘤中，于显微镜下仔细辨认和剥离瘤体和面神经粘连，并细心地保护面神经；③听神经若能辨认清楚，可予以保护，但不必强求，因听神经在大型肿瘤中已发生变性，一般较难保留；④对瘤周血管进行电凝时，不可用较强电流或凝固点紧靠脑干、颅神经及重要血管处(如小脑前下、后下动脉或桥支)，以免伤及这些重要结构，引起后组颅神经障碍和脑干损伤与缺血.
, http://www.100md.com
目前，能否保留面神经功能是评价LAN手术治
疗效果的一项重要指标
.
为
完整地保留面神经，要求术者应具有深厚的神经解剖学知识，并在切除肿瘤过程中严格掌握操作原则，十分注意对面神经的显微分离与保护
.
首
先，必须明确听神经瘤大小及其与周围结构的解剖关系，这对保留面神经功能有重要作用
.
正
常情况下，面、听神经相伴行，面神经在前上方，听神经在后下方，面神经颅内段长度为
, 百拇医药
2
cm
左
右
.
而
大型听神经瘤已改变面神经走向，使其明显拉长，可达
3
～
5
cm
，并将其推向小脑桥脑角的前下方或前上方[6]. 肿瘤表面覆盖有两层蛛网膜，外层为桥脑小脑角池蛛网膜，内层为听神经表面蛛网膜，术中应在这两层蛛网膜之间进行剥离，有利于分离肿瘤与周围结构的粘连，保留面神经和减少出血[7]. 其次，需要借助显微镜进行面神经的解剖分离，因面神经被肿瘤压迫后已伸长、变薄，在肉眼下不易分辨. 面神经与肿瘤在内听道部位的解剖关系较为恒定，应在镜下仔细寻找内听道部位的面神经，然后向脑干侧辨认与分离. 另外，充足的面神经血液供应对保留面神经功能也很重要. 术中应仔细识别和分离小脑上动脉、小脑前下和后下动脉及其分支，仅电凝供瘤血管，保存瘤周血管主干与迷路动脉. 从基底动脉发出的迷路动脉为靠近管内段的面神经提供血液，该动脉在术中最易受损伤，严重损伤时将导致永久性面瘫. 一般情况下，患者面神经功能随时间延长而较术后1 d有逐渐改善趋势，但术后早期的面神经功能可能预示其最终恢复状况. 本组术后1 d，出院时和1 a后的Ⅰ～Ⅱ级面神经功能分别为50.0%，52.8%和51.5%；Ⅲ～Ⅳ级分别为22.5%，21.4%和25.7%； Ⅴ～Ⅵ级分别为27.5%，25.8%和22.8%. 随访发现，术后Ⅰ级者可长期保持正常面神经功能，Ⅱ～Ⅲ级者面神经功能常能获得较好恢复，即使手术数天后出现迟发性不完全性面瘫，也很少发展成完全性面瘫. Ⅳ级以上者术后若出现完全性面瘫，面神经功能很难恢复到Ⅲ级. 分析肿瘤切除时造成面神经功能不全的主要原因是： 大型肿瘤包绕或长期压迫面神经，使其发生萎缩与变性的缘故. 本组有21例肿瘤长期压迫了面神经，使术者尽管在解剖上获得了分离和保护，但因该神经已发生变性，加之面神经供血受到影响而于术后出现功能障碍[8].
, http://www.100md.com
基金项目：国家自然科学基金资助项目(39970854)
作者简介：章翔(1952-)， 男(汉族)， 湖南省长沙市人. 教授， 主任医师， 博士生导师. Tel.(029)3375323 Email. neurosurg@fmmu.edu.cn
参考文献：
[1] Rowed D, Nedzdlski J. Hearing preservation in the removal of intracanalicular acoustic neuromas via a retrodigmoid approach [J]. J Neurosurg,1997;86(4):456-461.
[2] 张志文,章 翔.听神经瘤[A]. 见: 章 翔.神经系统肿瘤学[M]. 北京: 军事医学科学出版社,1999:282-286.
, 百拇医药
[3] House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1985;93(2):146-147.
[4] Lalwani AK, Butt FY, Jackler RK et al. Facial nerve outcome after acoustic neuroma surgery: A study from the era of cranial nerve monitoring [J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1994;111(6):561-570.
[5] Cohen NL. Retrosigmoid approach for acoustic tumor removal [J]. Otolaryngol Clin North Am,1992;25(3):295-310.
, 百拇医药
[6] Wolfgang TK, Jdiaz D, Christian M et al. Neurotopographic considerations in microsurgical treatment of small acoustic neurimomas [J]. J Neurosurg, 1998;88(5):506-512.
[7] Gormley WB, Sekhar LN, Wright DC et al. Acoustic neuromas: Results of current surgical management [J]. Neurosurgery, 1997;41(1):50-58.
[8] Nutik S L. Facial nerve outcome after acoustic neuroma surgery [J]. Surg Neurol, 1994;41(1):28-33.
收稿日期：2000-06-02； 修回日期：2000-06-20, 百拇医药
单位：第四军医大学西京医院全军神经外科研究所，陕西 西安 710033
关键词：脑肿瘤；听神经肿瘤；显微外科
第四军医大学学报001038 摘 要：目的 探讨显微手术切除大型听神经瘤(LAN)的治疗效果. 方法 CT或MRI证实位于桥脑小脑角区的直径≥31 mm LAN 216例，采用显微手术切除，术后评估治疗效果，分别比较术前、术后的听神经和面神经功能. 结果 肿瘤全切率79.6%(172例)；次全切除率15.3%(33例)；部分切除率5.1%(11例)；术后死亡率1.4%(3例). 听神经解剖学保留率为12.5%(27例)，出院时神经功能保留率为4.2%(A级，9例)；面神经解剖学保留率为82.4%(178例)，出院时神经功能保留率为52.8%(House分级，Ⅰ～Ⅱ级94例). 对187例平均随访3.9 a，其中128例 (68.4%)恢复良好，44例(23.5%)恢复较好，15例(8.0%)恢复较差，后者中有10例(5.4%)肿瘤复发(再次治疗后治愈). 结论 显微外科手术切除大型听神经瘤安全、有效.
, 百拇医药
中图号：R739.41 文献标识码：A
文章编号：1000-2790(2000)10-1288-04
Removal of large acoustic neuroma with microsurgical technique
ZHANG Xiang， FEI Zhou, FU Luo-An, ZHANG Jian-Ning, LIU Wei-Ping, GU Jian-Wen, YANG Li-Sun, WANG Zhan-Xiang, HE Xiao-Sheng, CHEN Yi-Jun, SONG Shao-Jun
(Institute of Neurosurgery of Chinese PLA, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710033, China)
, 百拇医药
Abstract：AIM To probe the therapeutic effects of large acoustic neuroma (LAN) using the microsurgical technique. METHODS A total of 216 patients with LAN in cerebella pontine angle were confirmed by CT or MRI in our department. Each tumor (the diameter≥31 mm) was removed with the microsurgery. The therapeutic results were evaluated and the preoperative and postoperative function of acoustic nerve or facial nerve were compared respectively. RESULTS The tumors were total removal in 172 cases (79.6%), subtotal removal in 33 cases (15.3%) and partial removal in 11 cases (5.1%). The anatomic preservation of acoustic nerve was achieved in 27 cases (12.5%)， and the functional preservation in 9 cases (grade A, 4.2%) at discharge. The anatomic preservation of facial nerve was achieved in 178 (82.4%), and the functional preservation in 94 cases (House grade, grade Ⅰ～Ⅱ 52.8%) at discharge. Follow-up observation (Median: 3.9 years) of 187 cases revealed good recovery in 128 patients (68.4%), fair recovery in 44 cases (23.5%) and poor recovery in 10 cases (8.0%). The late recurrence in poor recovery was 10 cases (5.4%) (cured by the second treatment). CONCLUSION It is a safe and effective way to remove LAN with the microsurgical technique.
, http://www.100md.com
Keywords: brain tumor; acoustic neuronoma; microsurgery
0 引言
听神经瘤是一种常见的颅内肿瘤，在国外，由于普遍应用了先进的影像技术，许多小型听神经瘤(直径≤15 mm)被发现并获得了及时治疗[1,2]. 但在国内，由于经济和医疗保健条件的限制，大型听神经瘤(large acoustic neuromas, LAN)所占比例仍很高. 近14 a来，我科采用显微外科技术，对216例LAN施行了切除术并在术中注意保护面、听神经.
1 对象和方法
1.1 对象 1985-01/1999-01收治LAN 216(男102，女114)例. 年龄21～72(平均40.8)岁，以31～45岁年龄段发病率最高，占44.9%. 病程2.6～7.1(平均3.4)a. 主要为耳鸣、听力下降或耳聋、眩晕及躯体平衡障碍. 首发症状多为耳鸣或听力减退，其听力障碍多为进行性加重，22例(10.2%)出现突发性耳聋. 154例(71.3%)有面部感觉减退或麻木症状. 多数患者出现颅内压增高，表现为头痛(168例，77.8%)，恶心、呕吐(142例，65.7%)和视乳头水肿(125例，57.9%). 53例(24.5%)发生继发性视神经萎缩. 部分有小脑桥脑角邻近结构受累症状，包括声音嘶哑、饮水呛咳(67例，31.0%)，肌张力增高(56例，25.9%)和面神经麻痹(31例，14.4%)等. 所有病例术前均经头颅X线、CT扫描或MRI检查确定诊断. 颅骨断层照片多显示病变侧内听道扩大，局部骨质吸收或破坏. 轴位、冠状位和矢状位CT扫描见病变侧小脑桥脑角区等或略高密度的圆或分叶状肿块，边界清楚；肿块经增强CT扫描发现有明显强化(Fig 1)，部分并发囊变者示低密度影，常合并不同程度的梗阻性脑积水. MRI可清晰地显示肿瘤形态及其与周围结构的关系. 根据上述检查所见的肿瘤大小及其向小脑桥脑角周边扩展情况，本组均属大型肿瘤(直径≥31 mm). 其中，86例(39.8%)肿瘤直径为31～40 mm；93例(43.1%)为41～50 mm；37例(17.1%)≥51 mm. 分别在术前1～4 d、出院时(14 d左右，213例)和术后1 a(136例)进行. 听力检查与评估检查项目 包括纯音听力(pure tone average, PTA)、语音清晰度(speech discrimination score, SDS)和语音接受阈限(speech reception threshold, SRT)； 评估标准：结合PTA进行，良好A级(SRT<30 dB, SDS>70%)；一般B级(SRT<50 dB, SDS>50%)；较差C级(任何可测到的听力，PTA<70 dB). 分别在术前1～4 d、术后第1日、出院时(14 d左右，213例)和术后1 a(136例)进行面神经功能评估. 按照House分级[3,4]评估：Ⅰ级正常；Ⅱ级轻度面瘫，细查可见轻微面肌无力和联带运动；Ⅲ级中度面瘫，面肌无力和明显联带运动；Ⅳ级中-重度面瘫，明显面肌无力和有面部不对称；Ⅴ级重度面瘫和面肌不对称，几乎看不到患侧面部运动；Ⅵ级完全瘫痪.
, 百拇医药
1.2 方法 手术在全麻下施行，患者取侧卧位，头颈部固定，经枕下-乙状窦后入路[5]. 钻孔扩大骨窗直径约5 cm，上界显露横窦下缘，外侧达乳突气房(一般不打开气房)，向下至枕骨大孔，内侧达中线或过中线，暴露乙状窦和覆盖小脑半球2/3的硬脑膜. 打开硬脑膜后置手术显微镜，于镜下剪开小脑延髓池和桥池蛛网膜，排放脑脊液，待小脑半球充分塌陷后将其向内上牵拉，此时可见位于小脑桥脑角区的肿瘤. 小脑上、前下和后下动脉，内听动脉和基底动脉常发出分支供应瘤体，沿肿瘤周边分离时，注意将这些供瘤分支和引流静脉逐一电凝并予以切断. 用棉片覆盖以保护瘤周脑组织、血管和下方的后组颅神经. 切除肿瘤：可先从肿瘤外上极开始，深入瘤内行分块切除，待其体积缩小后，提高手术显微镜倍数，于镜下分离瘤壁与周围组织的粘连，将瘤壁分片切除. 切除中要仔细寻找和辨认面、听神经，通常面、听神经多位于肿瘤的前下方，与瘤壁粘连紧密，由于受肿瘤长期压迫已变扁、拉长，自内听道处向脑干侧确定面、听神经起点并沿其走向细心地从瘤壁上予以分离和保护；三叉神经常位于肿瘤的上后方，亦与瘤壁粘连很紧，分离中应充分注意. 有时内听道内肿瘤较多且较深，必须用高速磨钻磨开内听道后唇和后壁，磨除范围到镰形嵴内侧1.5 cm为止，超过此距离可能损伤半规管，在内听道内自上向下分离肿瘤，将第Ⅶ，Ⅷ颅神经、血管束自肿瘤内侧面分离，逐一切除肿瘤，磨面用骨蜡封闭. 有时肿瘤内侧壁与脑干粘连紧密，极难分离，可残留小部分瘤壁，而行次全切除，切除中要注意保护脑干的供血动脉. 肿瘤切除后严密止血，观察脑波动良好后，于瘤腔内垫铺可吸收明胶海绵并放置引流管，逐层缝合伤口. 对187例进行了手术效果随访，时间为8 wk～11.5 a，平均3.9 a，随访形式为信访或预约来院复查，主要包括生活状况，以及肿瘤有无复发. 生活状况评估标准为：生活良好. 没有主要的神经功能缺陷、能够独立地进行以前的活动； 一般. 由于术前有严重的神经功能缺陷术后没有恢复或术后出现新的神经功能缺陷，使其不能参加全部的日常活动，但能独立生活; 较差. 依赖于他人生活.
, 百拇医药
2 结果
本组216例中，172例(79.6%)获全切除；33例(15.3%)达次全切除；余11例(5.1%)因肿瘤与脑干粘连紧密，只能作部分切除. 27例(12.5%)听神经获得可见的解剖学保留，其余189例在术中未能找到听神经；面神经解剖保留率为82.4%(178例)，其中38例面神经被肿瘤压迫变性，在切除肿瘤过程中无法保留. 术后应用抗生素控制感染，伤口引流管于术后24～48 h内拔除. 患者出院前常规行CT(172例)或MRI(41例)复查，以了解手术切除情况(Fig 2). 本组3例(1.4%)死亡，1例因心肌梗死、2例因真性球麻痹致严重呼吸道感染而分别于术后3，7及14 d死亡. 19例(8.8%)发生术后并发症，其中脑脊液漏(13例，6.0%)， 颅内感染(4例，1.9%)， 硬脑膜外血肿(2例，0.9%). 对脑脊液漏和颅内感染者，经抗感染和多次腰椎穿刺引流后治愈，硬脑膜外血肿者经二次手术治疗后恢复正常.
图1 LAN术前CT增强扫描，显示小脑桥脑角区肿瘤为高密度影(箭头)
, http://www.100md.com
Fig 1 CT enhancing scan of patient with LAN before operation: The tumor in cerebellopontile angle showed the high density image (arrowhead)
图2 LAN经显微手术切除后CT扫描, 肿瘤获全切除
Fig 2 CT scan of patient with LAN after microsurgical technique excision: The tumor was totally removed
2.1 听力保存情况 术前1～4 d，216例患者中A级听力48例(22.2%)，B级听力72例(33.3%)，C级听力96例(44.5%). 术中27例(12.5%)解剖上保留听神经，其中肿瘤直径在31～40 mm 25例，41～50 mm 2例，27例均获得全切除.
, http://www.100md.com
2.2 面神经功能情况 术前检查216例，其中面神经功能Ⅰ级185例(85.6%)，Ⅱ级31例(14.4%)；术中面神经解剖保留率为82.4%(178例). 178例面神经功能保留率为：术后第1日，Ⅰ级61例(34.3%)，Ⅱ级28例 (15.7%)，Ⅲ级21例(11.8%)，Ⅳ级19例(10.7%)，Ⅴ级27例(15.2%)，Ⅵ级22例(12.3%)；出院时，Ⅰ级64例(35.9%)，Ⅱ级30例(16.9%)，Ⅲ级19例(10.7%)，Ⅳ级19例(10.7%)，Ⅴ级24例(13.5%)，Ⅵ级22例(12.3%). 术后1 a 136例来院复查面神经功能，Ⅰ级48例(35.3%)，Ⅱ级22例(16.2%)，Ⅲ级20例(14.7%)，Ⅳ级15例(11.0%)，Ⅴ级17例(12.5%)，Ⅵ级14例(10.3%). 出院时94例(52.8%)面神经功能正常或接近正常(Ⅰ～Ⅱ级)，38例(21.4%)功能较差(Ⅲ～Ⅳ级)；46例(25.8%)功能障碍(Ⅴ～Ⅵ级).
对187例进行了8 wk～11.5 a的随访调查，平均随访时间为3.9 a. 其中128例(68.4%)恢复良好，44例(23.5%)恢复较好，15例(8.0%)恢复较差. 在恢复较差患者中有10例(5.4%)肿瘤复发，经再次手术切除或放射外科治疗后痊愈.
, http://www.100md.com
3 讨论
切除小脑桥脑角区肿瘤的常用手术入路是枕下-乙状窦后入路. 本组采用该术式、结合显微外科手术技术对216例大型听神经瘤进行了治疗，获得了较理想结果. 采用该术式要在最大程度减少对瘤周正常组织损伤的前提下，争取全部切除肿瘤并保留面神经或听神经功能(较难保留听神经功能)，以提高患者的术后生存质量. 对此，我们的经验是：①在肿瘤切除程度上，不盲目主张全切除每1例肿瘤，应根据其影像学特点和术中肿瘤与周围结构的关系灵活掌握，若肿瘤血供丰富且与脑干粘连严重，使分离十分困难，或在取瘤手术操作中患者出现明显的心血管反应，为安全起见，不必强行将肿瘤全切除. 本组有25例(11.6%)肿瘤具有上述情况，故只进行了肿瘤次全或部分切除，于脑干侧壁遗留了小片状或部分瘤组织，并做了双极弱电流电凝处理；②在面神经功能保留上，侧重于在分块切除肿瘤中，于显微镜下仔细辨认和剥离瘤体和面神经粘连，并细心地保护面神经；③听神经若能辨认清楚，可予以保护，但不必强求，因听神经在大型肿瘤中已发生变性，一般较难保留；④对瘤周血管进行电凝时，不可用较强电流或凝固点紧靠脑干、颅神经及重要血管处(如小脑前下、后下动脉或桥支)，以免伤及这些重要结构，引起后组颅神经障碍和脑干损伤与缺血.
, http://www.100md.com
目前，能否保留面神经功能是评价LAN手术治
疗效果的一项重要指标
.
为
完整地保留面神经，要求术者应具有深厚的神经解剖学知识，并在切除肿瘤过程中严格掌握操作原则，十分注意对面神经的显微分离与保护
.
首
先，必须明确听神经瘤大小及其与周围结构的解剖关系，这对保留面神经功能有重要作用
.
正
常情况下，面、听神经相伴行，面神经在前上方，听神经在后下方，面神经颅内段长度为
, 百拇医药
2
cm
左
右
.
而
大型听神经瘤已改变面神经走向，使其明显拉长，可达
3
～
5
cm
，并将其推向小脑桥脑角的前下方或前上方[6]. 肿瘤表面覆盖有两层蛛网膜，外层为桥脑小脑角池蛛网膜，内层为听神经表面蛛网膜，术中应在这两层蛛网膜之间进行剥离，有利于分离肿瘤与周围结构的粘连，保留面神经和减少出血[7]. 其次，需要借助显微镜进行面神经的解剖分离，因面神经被肿瘤压迫后已伸长、变薄，在肉眼下不易分辨. 面神经与肿瘤在内听道部位的解剖关系较为恒定，应在镜下仔细寻找内听道部位的面神经，然后向脑干侧辨认与分离. 另外，充足的面神经血液供应对保留面神经功能也很重要. 术中应仔细识别和分离小脑上动脉、小脑前下和后下动脉及其分支，仅电凝供瘤血管，保存瘤周血管主干与迷路动脉. 从基底动脉发出的迷路动脉为靠近管内段的面神经提供血液，该动脉在术中最易受损伤，严重损伤时将导致永久性面瘫. 一般情况下，患者面神经功能随时间延长而较术后1 d有逐渐改善趋势，但术后早期的面神经功能可能预示其最终恢复状况. 本组术后1 d，出院时和1 a后的Ⅰ～Ⅱ级面神经功能分别为50.0%，52.8%和51.5%；Ⅲ～Ⅳ级分别为22.5%，21.4%和25.7%； Ⅴ～Ⅵ级分别为27.5%，25.8%和22.8%. 随访发现，术后Ⅰ级者可长期保持正常面神经功能，Ⅱ～Ⅲ级者面神经功能常能获得较好恢复，即使手术数天后出现迟发性不完全性面瘫，也很少发展成完全性面瘫. Ⅳ级以上者术后若出现完全性面瘫，面神经功能很难恢复到Ⅲ级. 分析肿瘤切除时造成面神经功能不全的主要原因是： 大型肿瘤包绕或长期压迫面神经，使其发生萎缩与变性的缘故. 本组有21例肿瘤长期压迫了面神经，使术者尽管在解剖上获得了分离和保护，但因该神经已发生变性，加之面神经供血受到影响而于术后出现功能障碍[8].
, http://www.100md.com
基金项目：国家自然科学基金资助项目(39970854)
作者简介：章翔(1952-)， 男(汉族)， 湖南省长沙市人. 教授， 主任医师， 博士生导师. Tel.(029)3375323 Email. neurosurg@fmmu.edu.cn
参考文献：
[1] Rowed D, Nedzdlski J. Hearing preservation in the removal of intracanalicular acoustic neuromas via a retrodigmoid approach [J]. J Neurosurg,1997;86(4):456-461.
[2] 张志文,章 翔.听神经瘤[A]. 见: 章 翔.神经系统肿瘤学[M]. 北京: 军事医学科学出版社,1999:282-286.
, 百拇医药
[3] House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1985;93(2):146-147.
[4] Lalwani AK, Butt FY, Jackler RK et al. Facial nerve outcome after acoustic neuroma surgery: A study from the era of cranial nerve monitoring [J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1994;111(6):561-570.
[5] Cohen NL. Retrosigmoid approach for acoustic tumor removal [J]. Otolaryngol Clin North Am,1992;25(3):295-310.
, 百拇医药
[6] Wolfgang TK, Jdiaz D, Christian M et al. Neurotopographic considerations in microsurgical treatment of small acoustic neurimomas [J]. J Neurosurg, 1998;88(5):506-512.
[7] Gormley WB, Sekhar LN, Wright DC et al. Acoustic neuromas: Results of current surgical management [J]. Neurosurgery, 1997;41(1):50-58.
[8] Nutik S L. Facial nerve outcome after acoustic neuroma surgery [J]. Surg Neurol, 1994;41(1):28-33.
收稿日期：2000-06-02； 修回日期：2000-06-20, 百拇医药