骨盆骨折后腹膜血肿误行剖腹探查
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作者：方大标 孙洪体 王怀云 张平
单位：方大标 孙洪体 王怀云 张平(解放军第532医院 安徽 黄山 245041)
关键词：创伤/诊断；骨折，闭合性/诊断；腹腔积血/并发症；腹腔积血/诊断；误诊
临床误诊误治000139分类号：R683.3 文献标识码：B
Key words：Wounds/diagnosis;Fractures,closed/diagnosis; Hemoperitoneum/complications；Hemoperitoneum/diagnosis;Diagnostic errors▲
骨盆结构较坚硬，骨折多由于直接暴力，如压砸、轧辗、撞挤或高处坠落等损伤所致，多系闭合伤。其临床表现错综复杂，容易漏误诊。我院自1991年以来共收治骨盆骨折27例，其中因误诊而误行剖腹探查术8例，占29.6%。现分析讨论如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女2例；年龄25～73岁，平均40.2岁。损伤原因：高处坠落伤2例，交通事故伤5例，塌方压伤1例，均为闭合性损伤。8例术前X线检查均显示不同程度的骨盆骨折。
1.2 临床表现 腹痛4例，腹部压痛、反跳痛并肌紧张4例，移动性浊音1例，肠鸣音减弱或消失2例，休克5例，腹腔穿刺8例均抽出不凝血。合并伤：脊椎骨折1例，四肢骨折2例，颅脑外伤1例，膀胱尿道损伤2例，直肠损伤1例。
1.3 治疗情况 本组8例均误行剖腹探查术，术中均未发现腹内脏器损伤。1例于术中清除血肿后出血凶猛，无法直接止血，终因失血过多死亡，余7例均治愈。
1.4 典型病例
【例1】 男，35岁。车祸致坐骨、耻骨粉碎性骨折，耻骨联合分离，无泌尿系及肛管直肠损伤。来院时，血压15/9 kPa，脉搏76/min，3小时后出现休克症状。查体：腹部膨隆，但无肌紧张、压痛，叩诊鼓音，右腹股沟部有扩展性皮下血肿。疑有腹腔内出血，行左下腹穿刺，抽得血性液2 ml。输血后剖腹探查，术中除见从盆腔至肠系膜根部后腹膜血肿外，无腹腔内脏损伤。术后继续输血等治疗，病情逐渐恢复，痊愈出院。
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【例2】 女，30岁。因挖土时塌方，下半身被掩埋4小时入院。入院时血压11/7 kPa，右中下腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱，骨盆挤压及分离试验阳性。X线片示右耻骨粉碎性骨折，耻骨联合分离。腹腔穿刺抽出新鲜血液，诊断为腹腔内出血，行剖腹探查术。术中未发现出血点，但发现右下腹膜后巨大血肿。当清除后腹膜血肿进一步探查时，见腹膜后间隙出血凶猛，无法直接止血，虽经快速输血、补液等抗休克治疗，终因无法控制出血而死亡。
2 讨论
骨盆为松质骨，骨折后出血较多，加上盆腔内有丰富的血管，常常出血较多。大量血液流入腹膜后间隙，形成腹膜后血肿。因腹膜后间隙内有丰富的神经丛，巨大血肿可引起腹膜刺激症状，出现腹胀、腹痛，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱等，很易误诊为腹腔内脏损伤而行剖腹探查。但如仔细观察，二者是有区别的。前者腹肌紧张和压痛多局限于伤侧及下腹部，且腹肌紧张程度于深呼吸时常可减轻。询问病史时应注意损伤部位，若外力直接作用于骨盆诸骨者，腹腔内脏损伤可能性较小。若鉴别仍有困难，可于腹膜后间隙注入适量普鲁卡因，若腹膜刺激症状减轻或消失，则腹膜后血肿可能性大。
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腹腔穿刺是诊断腹腔内脏损伤的重要手段，准确率达90%以上[1]。但有时亦会出现假阳性：①骨盆骨折后腹膜破裂时，腹膜后积血可经后腹膜破裂口进入腹腔，穿刺时可抽出血液。本组就有1例系后腹膜破裂而致腹腔内渗血，腹腔穿刺时阳性而误诊。②若腹膜后血肿巨大，向前隆起与前腹壁接近，穿刺时极易误入血肿而抽得大量血液。③穿刺用的针头较长时，亦容易进入腹膜后血肿抽得血液。对疑有腹膜后血肿时，应特别强调反复多部位穿刺的重要性，不能片面强调将腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征。
在临床工作中，当二者鉴别困难时，首先不要急于剖腹探查，可暂予以保守治疗，积极行大量输血、补液等抗休克治疗，同时严密观察生命体征。后腹膜血肿血压常缓慢下降，脉搏逐渐增快。如能及时而适量输血、补液，血压、脉搏可无变化，若病人病情允许，可予以床边X线检查，除可发现骨折外，还可以发现腰大肌阴影消失，肾脏轮廓不清[2]。此外还可作B超和CT检查，进一步明确诊断，尽量避免不必要的剖腹探查手术。■
参考文献：
[1]黎沾良，盛志勇.腹部创伤.上册.见：吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1996.1 015～1021
[2]刘绍诰.X线检查在腹部闭合性损伤诊断中的应用.实用外科杂志，1985，5(11)：565
收稿日期：1999-09-20
修回日期：1999-11-15, http://www.100md.com
单位：方大标 孙洪体 王怀云 张平(解放军第532医院 安徽 黄山 245041)
关键词：创伤/诊断；骨折，闭合性/诊断；腹腔积血/并发症；腹腔积血/诊断；误诊
临床误诊误治000139分类号：R683.3 文献标识码：B
Key words：Wounds/diagnosis;Fractures,closed/diagnosis; Hemoperitoneum/complications；Hemoperitoneum/diagnosis;Diagnostic errors▲
骨盆结构较坚硬，骨折多由于直接暴力，如压砸、轧辗、撞挤或高处坠落等损伤所致，多系闭合伤。其临床表现错综复杂，容易漏误诊。我院自1991年以来共收治骨盆骨折27例，其中因误诊而误行剖腹探查术8例，占29.6%。现分析讨论如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女2例；年龄25～73岁，平均40.2岁。损伤原因：高处坠落伤2例，交通事故伤5例，塌方压伤1例，均为闭合性损伤。8例术前X线检查均显示不同程度的骨盆骨折。
1.2 临床表现 腹痛4例，腹部压痛、反跳痛并肌紧张4例，移动性浊音1例，肠鸣音减弱或消失2例，休克5例，腹腔穿刺8例均抽出不凝血。合并伤：脊椎骨折1例，四肢骨折2例，颅脑外伤1例，膀胱尿道损伤2例，直肠损伤1例。
1.3 治疗情况 本组8例均误行剖腹探查术，术中均未发现腹内脏器损伤。1例于术中清除血肿后出血凶猛，无法直接止血，终因失血过多死亡，余7例均治愈。
1.4 典型病例
【例1】 男，35岁。车祸致坐骨、耻骨粉碎性骨折，耻骨联合分离，无泌尿系及肛管直肠损伤。来院时，血压15/9 kPa，脉搏76/min，3小时后出现休克症状。查体：腹部膨隆，但无肌紧张、压痛，叩诊鼓音，右腹股沟部有扩展性皮下血肿。疑有腹腔内出血，行左下腹穿刺，抽得血性液2 ml。输血后剖腹探查，术中除见从盆腔至肠系膜根部后腹膜血肿外，无腹腔内脏损伤。术后继续输血等治疗，病情逐渐恢复，痊愈出院。
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【例2】 女，30岁。因挖土时塌方，下半身被掩埋4小时入院。入院时血压11/7 kPa，右中下腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱，骨盆挤压及分离试验阳性。X线片示右耻骨粉碎性骨折，耻骨联合分离。腹腔穿刺抽出新鲜血液，诊断为腹腔内出血，行剖腹探查术。术中未发现出血点，但发现右下腹膜后巨大血肿。当清除后腹膜血肿进一步探查时，见腹膜后间隙出血凶猛，无法直接止血，虽经快速输血、补液等抗休克治疗，终因无法控制出血而死亡。
2 讨论
骨盆为松质骨，骨折后出血较多，加上盆腔内有丰富的血管，常常出血较多。大量血液流入腹膜后间隙，形成腹膜后血肿。因腹膜后间隙内有丰富的神经丛，巨大血肿可引起腹膜刺激症状，出现腹胀、腹痛，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱等，很易误诊为腹腔内脏损伤而行剖腹探查。但如仔细观察，二者是有区别的。前者腹肌紧张和压痛多局限于伤侧及下腹部，且腹肌紧张程度于深呼吸时常可减轻。询问病史时应注意损伤部位，若外力直接作用于骨盆诸骨者，腹腔内脏损伤可能性较小。若鉴别仍有困难，可于腹膜后间隙注入适量普鲁卡因，若腹膜刺激症状减轻或消失，则腹膜后血肿可能性大。
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腹腔穿刺是诊断腹腔内脏损伤的重要手段，准确率达90%以上[1]。但有时亦会出现假阳性：①骨盆骨折后腹膜破裂时，腹膜后积血可经后腹膜破裂口进入腹腔，穿刺时可抽出血液。本组就有1例系后腹膜破裂而致腹腔内渗血，腹腔穿刺时阳性而误诊。②若腹膜后血肿巨大，向前隆起与前腹壁接近，穿刺时极易误入血肿而抽得大量血液。③穿刺用的针头较长时，亦容易进入腹膜后血肿抽得血液。对疑有腹膜后血肿时，应特别强调反复多部位穿刺的重要性，不能片面强调将腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征。
在临床工作中，当二者鉴别困难时，首先不要急于剖腹探查，可暂予以保守治疗，积极行大量输血、补液等抗休克治疗，同时严密观察生命体征。后腹膜血肿血压常缓慢下降，脉搏逐渐增快。如能及时而适量输血、补液，血压、脉搏可无变化，若病人病情允许，可予以床边X线检查，除可发现骨折外，还可以发现腰大肌阴影消失，肾脏轮廓不清[2]。此外还可作B超和CT检查，进一步明确诊断，尽量避免不必要的剖腹探查手术。■
参考文献：
[1]黎沾良，盛志勇.腹部创伤.上册.见：吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1996.1 015～1021
[2]刘绍诰.X线检查在腹部闭合性损伤诊断中的应用.实用外科杂志，1985，5(11)：565
收稿日期：1999-09-20
修回日期：1999-11-15, http://www.100md.com