新世纪医疗卫生服务值得思考的几个问题
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37c医学网
作者：彭瑞骢
单位：北京大学医学部，北京 100083
关键词：21世纪；医疗保险；预防医学；医疗服务体系
医学与哲学001106摘要：随着新世纪的到来，社会经济的发展，人口谱、疾病谱的变化，医学科学技术的进步，向医疗卫生保健事业提出了挑战。人人享有卫生保健与全民医疗保险、预防医学的振兴与医疗卫生服务体系改革与完善是医疗卫生保健服务值得思考的问题。
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)11-0013-04
Some Consideration on Service of Health Care in the 21st Century
PENG Ruicong
, 百拇医药
(Health Science Center,Peking University,Beijing 100083,China)
Abstract：With the arrival of the 21st century,the development of social economy,the progress of medical technology and the change of disease chart and population chart challenge health care.The following problems need further censideration: health and health insurance for all,rejuvenation of preventive medicine and reform and improvement of medical service system.
, 百拇医药 Key Words：the 21st century;health insurance;preventive medicine;service system of health care
20世纪过去了，医学科学、医学技术、医疗卫生保健事业都有了飞速的发展，许多对人类健康构成极大危机的疾病被控制住了，人们的健康状况和平均期待寿命有大幅度增长。这种发展保证了经济社会的进步与发展，同时经济、社会发展又是医学发展的重要条件。但是人们的健康又碰到了新问题，社会进步后对人权的内涵要求更丰富，因此医学面临新的挑战。
1 人人享有卫生保健和全民医疗保险w
1.1 全社会公民都应公平地享有医学的进步已经成为进步社会的迫切要求与愿望。多数发达国家已经实现了覆盖全民的医疗保险制度。但是经济落后国家和地区，特别是贫困地区则是另一种情况。存在着富裕国家“卫生有”与贫困国家、地区“卫生无”。1978年世界卫生组织提出一个行动目标，HFA/2000(Health For All/2000)即于2000年时实现人人享有卫生保健。其后大大促进了全球的公共卫生工作，例如，推进了计划免疫、安全饮用水的提供，粪便管理，加强妇幼卫生等，实现了全球消减天花，脊髓灰白质炎也即将被消灭等等。到目前为止全球仍有近15亿人每日生活费不足1美元，这些人能享受到的现代医学进步成果则可想而知了。国际社会正在想方设法去解决这一问题。但是在加强公共卫生之时，如何保证公民能享有基本医疗也是个极为重要的问题。一些发展中国家当经济、社会发展到一定阶段时，也采取了不同方式实现全民医疗保险。像亚洲四小龙的韩国、台湾在90年代前后也实现了全民医疗保险。它能帮助全体公民分享医学进步，同时也有助于经济、社会的可持续发展。这是一个重要的阶段目标，然后再在此基础上继续发展医疗保险事业，否则在收入存有一定差距的社会中，医学在飞速发展，到那时做到全体公民能实现生命伦理学中公平这一原则将遇到困难。
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1.2 从本世纪的经验说明并非建立了全民医疗保险就能一劳永逸，还需要不断地完善与改革。工业化国家在本世纪中采用国家福利型(如英国、瑞典……)、强制社会保险型(如法国、德国等)，美国商业保险较多，但是，这些国家对于贫困人群都采用国家补助的办法。例如，美国在60年代即立法，通过了“老人补助，穷人救助”(Medicare,Medicaid)，这样政府开支的医疗费占总费用的1/4～1/3。所有这些国家都面临医疗费用上涨过猛，社会或政府难以承受的所谓“医疗危机”(或是潜在的危机)。美国首当其冲，这一个世纪以来，分析这个问题的文章，采取的办法实在是太多了，医疗保险做的越好，平均期望寿命越长，医疗费用就越增长。一些专家们常说美国的问题最多，采取的对策也最多，例如DRGs(按病种计费)管理的医疗(Managed Care)，HMO的守门人(Gate keeper)……。这些对策常常是利弊并存，经过一段期间后，有时就变得弊大于利了。英国的国家卫生系统(NHS)也存在着调动医务人员积极性不够、病人不够满意等弊端。因此有个选择何种医疗保障制度的问题。通过几十年的实践，如果管理得好，全民强制性医疗保险或福利型从总体来看利多弊少。英国与美国制度迥异，于1993年二者医疗费用占GDP的百分比分别为7.1%与13.6%，费用数为1.213美元与3.331美元[1]。经过调查，两个国家人民享有医疗服务的水平相差不多。因此，制度选择与加强管理是十分重要的问题。至于管理的细则在这里就不讨论了。
, 百拇医药
1.3 定额分配，配给制[2]。从本世纪发达国家的经验看，医疗费用占GDP的比例，1960年大体为5%，其后一路攀升。以美国为最多，已超过14%，不少国家已接近10%；但是有些国家仍在5%(±)，如希腊，他们国家的人口健康状况也很好。这样人们就提出医疗费用占GDP的5%，可能是最低限，可以保证基本医疗的需要。高技术医疗是很难满足需要的，而需求有很大弹性，因此有些专家提出最终仍将实行定量配额制。美国俄勒冈州曾试用配额制，列出数百种情况，他们的发生率及所需费用都一一列出，州议会讨论分配方案[3]。总之，资金有限，究竟该支付早产儿救治，搭桥……由民意机构确定。这种办法在英国已实行多年，例如静脉高营养，每个医院只能分配若干份额，由医院确定给最需要的病人用。由于哪一个国家、社会都不可能满足病人所需的高技术医疗，最后的办法除了用自付费用办法去限制外，只能用定额分配的办法了。在这方面我国在十年内乱期间早有体会，那时一个医院的放射科只能分配到几张胶片，由医生分配给最需要的病人使用。定额分配有两个层次，即总量的定额分配，可能由民意代表确定，具体用到哪一个病人身上常常是医生在分配。
, 百拇医药
从以上情况可以看出，医疗保险的理论与管理是今后公共卫生学、卫生经济学、医学伦理学等学科的重大研究课题。此外医疗保险的商业化也是十分值得关注的课题。否则，等到弊端出现后，呈现弊大于利之时，再去纠正，恐怕为时已晚。
1.4 我国实施全民医疗保险的思考。全民医疗保险是方向，由于我国东西部、城乡经济发展极不平衡，人民的收入差距较大，因此只能保持各种水平的医疗保障制度并存。例如公务员保障、劳动保险、农村合作医疗、贫困救助都会存在相当长时期。其核算单位也应因地而异，不宜过于统一、集中，尽可能分散管理，在农村中相当长时期只能以乡为基础。保障水平则需左顾右盼。我国城镇医疗保险总方针为“低水平、广覆盖”是正确的。在此同时可以举办各种补充保险以保证公民的需求。最近世界卫生组织对各国卫生工作的绩效进行了评定，在公平一项我国得分很低，这就说明我国需认真对待这个问题。在社会发展方面从来是要注意公平的，做为首要目标，当然不是不注意效率了，这恐怕是在向市场经济过渡时期始终要处理好的问题。我们对教育的认识已经初步解决了这个问题。全民基础教育不分地区、民族都有统一的要求，并且有相应的措施以达到这一目标，还立了法。对于公民享有基本医疗这一问题上还需提高认识，否则中国农民医疗保障制度很难建立、巩固、完善起来。尽管我国对于贫困地区的合作医疗的建立与完善做了不少研究工作，但是如果不求得共识，筹资的困难将很难得到解决[4]。至于解决这一问题的途径，相关的政策与管理就不在这里做详细讨论了。总之，建立与完善全民医疗保险将是21世纪我国面临的一个重大问题。
, 百拇医药
2 预防的振兴
19世纪末20世纪初，被公认是预防医学的辉煌时期。威胁人民健康的热带病、寄生虫病、烈性传染病、一些流行病、营养缺乏病、地方病相继被控制。通过加强医疗服务，妇幼保健大为改进。婴儿死亡率在一些发达国家已降到5‰左右。另外在下半个世纪可以说是基础医学、临床医学突飞猛进的时期。从20世纪诺贝尔医学、生理学奖的获奖情况也大体说明此问题。20世纪初从事病原学免疫学、化疗、营养的学者获奖。50年代后多为基础医学、高科技医学学者。预防医学在非传染性慢性病及衰退性疾病面前显得无力，但是随着生命科学的进展，预防医学已到了突破的时候了。
2.1 疾病与残疾的预防面临新的挑战
2.1.1 非传染性慢性病已成为主要杀手。尽管我们积累了一定的预防经验，如高危管理、三级预防等，但是从效果上看还不太理想，还不能普及，从成本效果上看有些预防措施的普遍应用也还需要改进。例如，日本统计一些主要恶性肿瘤的早期筛查每查出一例需耗资近500万日元(相当40 000美元)。
, 百拇医药
2.1.2 伤害、自杀、车祸、暴力等，逐渐提高到死因的第5位。
2.1.3 精神疾病，从全球疾病负担分析精神病、自杀等常常能占到1/5，老年人的抑郁症、阿尔茨默病日渐增加，给社会造成极大负担。
2.1.4 艾滋病，有人预料，艾滋病在非洲将会同当时的鼠疫一样，威胁国家的生存。有的国家的平均期望寿命由于艾滋病减少了10年，经济会崩溃，东南亚也不容乐观。只要我们自觉地注意性健康，是可以控制艾滋病的蔓延。
2.1.5 酒瘾、药瘾。以上这些疾病的预防都需着眼于个人的健康行为。
2.2 预防医学
随着人类基因组、后基因组、功能基因学、疾病基因学等学科的进展，基因与环境在疾病中的作用将有所阐明，一些单基因病可能通过筛查、遗传咨询、产前检查，而得到控制。多基因相关的疾病的预报医学将会兴起，这将是高危管理的科学基础。随着社会进步，人们对生命科学的知识将了解更多，对拥有健康更为渴望，自觉地注意自己的健康行为将会达到一个新高度，这将是人们认识自然、认识自己、选择自己的行为方式的新时期。生物芯片等的开发也会带来诊治的简便易行，使得对非传染性慢性病的预防更为科学化。从出生起就会注意对成年病、老年病的预防，从而大大推迟或减少这些病的发生，达到提高健康寿命的目的。这将是预防医学的振兴，也是弥合公共卫生与医学分裂的新时期。
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2.3 政府、社会和个人责任
伦理和法律的约束。预防的振兴急需加强政府的责任，例如，针对新的污染物如二恶英的治理。又如艾滋病、毒瘾、烟草的对策都需要立法及监督监测。另外，关于疾病的监测、数据分析、均衡膳食的建议等等也都需要及时告知大众。关于新的预防技术的开发，市场不可能成为动力(预防药物外)，需政府支持。有关人类基因组、后基因组等的新知识与技术运用到医学服务中时，既涉及个体又与群体、社会利益有关，甚至于会影响明天、后天的重大问题。由此，基因组有关的伦理、法律、社会影响的问题应做为人类基因组需要研究的另一重大课题。所有这一切都需政府去协调有关部门、非政府组织等再加上群众的积极参与，医务人员的指导就能出现一个崭新的局面。
3 医疗保健服务体系的改革与完善
3.1 近些年来，关于医学目的的讨论引起了医学哲学界的关注。美国哈斯廷斯医学伦理中心提出此问题的背景是当今的疾病谱和人口谱发生了变化，过去偏于追求越来越低的死亡率、发病率和治疗率是很难实现的。其次为医疗费用上涨过猛，形成了“医疗危机”。再次延长生命与提高生存质量的矛盾愈来愈尖锐。国际社会越来越注意生存质量(QOL)、残疾调整预期寿命(DALE)及残疾调整生命年(DALY)等[5]，从而提出要把疾病与伤害的预防与治疗；解除病人痛苦把治疗(Cure)与照料(Care)放到同等重要地位；避免早死，帮助人们和平安祥地死亡作为医学的目的。相信下一世纪这个讨论将会受到医学界与公众的关注，从而成为医疗卫生服务体系的宗旨，并改变那种以发展大型综合医院为主的医疗卫生服务体系。政府将进一步加强区域卫生规划，并把专科服务与全科服务医院和社区整合起来。那种企图把医院与社区对立起来，成为两个竞争的经济实体恐怕不是方向[6]。
, 百拇医药
3.2 医疗保健服务转入市场的得失是本世纪争论的热点，市场在多大程度上扩展它的范围，超越通常的服务和商品而进入迄今一直认为由非市场规范调节的社会领域。医疗保健服务领域多大程度上依赖市场的优点的提供保健，同时保证大多数人能享有基本医疗服务，这需要努力巧妙的处理[7]。总的趋势是将基本医疗服务做为基础教育那样，不进入市场调节，可以适当引入竞争机制，对于那些“高技术医疗”可以当作个人消费，实行市场调节，形成“病人、购买者、医生、销售者”的模式，但是医学伦理学的原则仍应遵守。
3.3 临床医疗保健实践与医学发现。20世纪50年代核酸的发现为标志，可以说是基础医学的重大发展时期。预防医学的进一步发展最终将靠生命科学的成就与临床医学的发展，因为人是最复杂的生物，现在已具备在人体做非常细致的观察，因此每一次临床实践都可以说是一次科学实验。预计医学的进一步发展将更依靠临床的直接观察，例如人脑科学的研究，离不开临床观察；遗传与环境在发病上的相互作用的研究，以及基因组药理学提供的用药的个体化更不能离开临床观察，只有把临床实践当成科学试验才能促进医学的发展，进一步还会促进生命科学的发展。这也是医学发现必经途径之一。人的生命，人的发展是社会经济发展的重要组成部分，医生尊重病人会到一个新的高度。随着人们知识水平的提高医生与病人的关系将呈现指导合作型。医疗的安全性将受到重视，药物的副作用、耐药性也会受到重视。
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3.4 医疗保健经济学将更为发展。医疗保健机构的经营管理也必然受到重视，重视经济效益不一定就是市场经济所独有。要加强医疗机构的经营管理就必须培养一支类似工商管理硕士的队伍，加强中期战略决策能力，适应变化的应对能力与日常运行管理。做到充分利用资源，求得人们最好的健康。
作者简介：彭瑞骢(1923-)，男，江苏吴县人，北京大学公共卫生学院教授，卫生部医学伦理专家委员会主任委员，卫生部政策与管理专家委员会顾问。
参考文献：
[1] WILLIAM C COOKERHAM.医学社会学[M].第7版.张拓红译.北京：华夏出版社，2000.
[2] 邱仁宗.医学伦理的国际展望[M].西安：陕西人民教育出版社，1995.
[3] PAIGE R SIPES-METZER.Oregan Health Plan:Ration or Reason[J].The Journal of Medicine and Philosophy,1974,19:315.
, 百拇医药
[4] 胡鞍钢.中国卫生改革的战略选择[J].卫生经济研究，2000，(146)：3.
[5] 梁浩材.社会医学[M].第2版.长沙：湖南科学技术出版社，1999.
[6] KEUNETH DE VILLE.Managed care and the ethics of reg
ulation[J].The Journal of Medicine and Philosophy,1999,24:492.
[7] DAUIEL CALLAHAN.Medicine and Its Market[J].The Journal of Medicine and Philosophy,1999,24:224.
收稿日期：2000-10-20, 百拇医药
单位：北京大学医学部，北京 100083
关键词：21世纪；医疗保险；预防医学；医疗服务体系
医学与哲学001106摘要：随着新世纪的到来，社会经济的发展，人口谱、疾病谱的变化，医学科学技术的进步，向医疗卫生保健事业提出了挑战。人人享有卫生保健与全民医疗保险、预防医学的振兴与医疗卫生服务体系改革与完善是医疗卫生保健服务值得思考的问题。
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)11-0013-04
Some Consideration on Service of Health Care in the 21st Century
PENG Ruicong
, 百拇医药
(Health Science Center,Peking University,Beijing 100083,China)
Abstract：With the arrival of the 21st century,the development of social economy,the progress of medical technology and the change of disease chart and population chart challenge health care.The following problems need further censideration: health and health insurance for all,rejuvenation of preventive medicine and reform and improvement of medical service system.
, 百拇医药 Key Words：the 21st century;health insurance;preventive medicine;service system of health care
20世纪过去了，医学科学、医学技术、医疗卫生保健事业都有了飞速的发展，许多对人类健康构成极大危机的疾病被控制住了，人们的健康状况和平均期待寿命有大幅度增长。这种发展保证了经济社会的进步与发展，同时经济、社会发展又是医学发展的重要条件。但是人们的健康又碰到了新问题，社会进步后对人权的内涵要求更丰富，因此医学面临新的挑战。
1 人人享有卫生保健和全民医疗保险w
1.1 全社会公民都应公平地享有医学的进步已经成为进步社会的迫切要求与愿望。多数发达国家已经实现了覆盖全民的医疗保险制度。但是经济落后国家和地区，特别是贫困地区则是另一种情况。存在着富裕国家“卫生有”与贫困国家、地区“卫生无”。1978年世界卫生组织提出一个行动目标，HFA/2000(Health For All/2000)即于2000年时实现人人享有卫生保健。其后大大促进了全球的公共卫生工作，例如，推进了计划免疫、安全饮用水的提供，粪便管理，加强妇幼卫生等，实现了全球消减天花，脊髓灰白质炎也即将被消灭等等。到目前为止全球仍有近15亿人每日生活费不足1美元，这些人能享受到的现代医学进步成果则可想而知了。国际社会正在想方设法去解决这一问题。但是在加强公共卫生之时，如何保证公民能享有基本医疗也是个极为重要的问题。一些发展中国家当经济、社会发展到一定阶段时，也采取了不同方式实现全民医疗保险。像亚洲四小龙的韩国、台湾在90年代前后也实现了全民医疗保险。它能帮助全体公民分享医学进步，同时也有助于经济、社会的可持续发展。这是一个重要的阶段目标，然后再在此基础上继续发展医疗保险事业，否则在收入存有一定差距的社会中，医学在飞速发展，到那时做到全体公民能实现生命伦理学中公平这一原则将遇到困难。
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1.2 从本世纪的经验说明并非建立了全民医疗保险就能一劳永逸，还需要不断地完善与改革。工业化国家在本世纪中采用国家福利型(如英国、瑞典……)、强制社会保险型(如法国、德国等)，美国商业保险较多，但是，这些国家对于贫困人群都采用国家补助的办法。例如，美国在60年代即立法，通过了“老人补助，穷人救助”(Medicare,Medicaid)，这样政府开支的医疗费占总费用的1/4～1/3。所有这些国家都面临医疗费用上涨过猛，社会或政府难以承受的所谓“医疗危机”(或是潜在的危机)。美国首当其冲，这一个世纪以来，分析这个问题的文章，采取的办法实在是太多了，医疗保险做的越好，平均期望寿命越长，医疗费用就越增长。一些专家们常说美国的问题最多，采取的对策也最多，例如DRGs(按病种计费)管理的医疗(Managed Care)，HMO的守门人(Gate keeper)……。这些对策常常是利弊并存，经过一段期间后，有时就变得弊大于利了。英国的国家卫生系统(NHS)也存在着调动医务人员积极性不够、病人不够满意等弊端。因此有个选择何种医疗保障制度的问题。通过几十年的实践，如果管理得好，全民强制性医疗保险或福利型从总体来看利多弊少。英国与美国制度迥异，于1993年二者医疗费用占GDP的百分比分别为7.1%与13.6%，费用数为1.213美元与3.331美元[1]。经过调查，两个国家人民享有医疗服务的水平相差不多。因此，制度选择与加强管理是十分重要的问题。至于管理的细则在这里就不讨论了。
, 百拇医药
1.3 定额分配，配给制[2]。从本世纪发达国家的经验看，医疗费用占GDP的比例，1960年大体为5%，其后一路攀升。以美国为最多，已超过14%，不少国家已接近10%；但是有些国家仍在5%(±)，如希腊，他们国家的人口健康状况也很好。这样人们就提出医疗费用占GDP的5%，可能是最低限，可以保证基本医疗的需要。高技术医疗是很难满足需要的，而需求有很大弹性，因此有些专家提出最终仍将实行定量配额制。美国俄勒冈州曾试用配额制，列出数百种情况，他们的发生率及所需费用都一一列出，州议会讨论分配方案[3]。总之，资金有限，究竟该支付早产儿救治，搭桥……由民意机构确定。这种办法在英国已实行多年，例如静脉高营养，每个医院只能分配若干份额，由医院确定给最需要的病人用。由于哪一个国家、社会都不可能满足病人所需的高技术医疗，最后的办法除了用自付费用办法去限制外，只能用定额分配的办法了。在这方面我国在十年内乱期间早有体会，那时一个医院的放射科只能分配到几张胶片，由医生分配给最需要的病人使用。定额分配有两个层次，即总量的定额分配，可能由民意代表确定，具体用到哪一个病人身上常常是医生在分配。
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从以上情况可以看出，医疗保险的理论与管理是今后公共卫生学、卫生经济学、医学伦理学等学科的重大研究课题。此外医疗保险的商业化也是十分值得关注的课题。否则，等到弊端出现后，呈现弊大于利之时，再去纠正，恐怕为时已晚。
1.4 我国实施全民医疗保险的思考。全民医疗保险是方向，由于我国东西部、城乡经济发展极不平衡，人民的收入差距较大，因此只能保持各种水平的医疗保障制度并存。例如公务员保障、劳动保险、农村合作医疗、贫困救助都会存在相当长时期。其核算单位也应因地而异，不宜过于统一、集中，尽可能分散管理，在农村中相当长时期只能以乡为基础。保障水平则需左顾右盼。我国城镇医疗保险总方针为“低水平、广覆盖”是正确的。在此同时可以举办各种补充保险以保证公民的需求。最近世界卫生组织对各国卫生工作的绩效进行了评定，在公平一项我国得分很低，这就说明我国需认真对待这个问题。在社会发展方面从来是要注意公平的，做为首要目标，当然不是不注意效率了，这恐怕是在向市场经济过渡时期始终要处理好的问题。我们对教育的认识已经初步解决了这个问题。全民基础教育不分地区、民族都有统一的要求，并且有相应的措施以达到这一目标，还立了法。对于公民享有基本医疗这一问题上还需提高认识，否则中国农民医疗保障制度很难建立、巩固、完善起来。尽管我国对于贫困地区的合作医疗的建立与完善做了不少研究工作，但是如果不求得共识，筹资的困难将很难得到解决[4]。至于解决这一问题的途径，相关的政策与管理就不在这里做详细讨论了。总之，建立与完善全民医疗保险将是21世纪我国面临的一个重大问题。
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2 预防的振兴
19世纪末20世纪初，被公认是预防医学的辉煌时期。威胁人民健康的热带病、寄生虫病、烈性传染病、一些流行病、营养缺乏病、地方病相继被控制。通过加强医疗服务，妇幼保健大为改进。婴儿死亡率在一些发达国家已降到5‰左右。另外在下半个世纪可以说是基础医学、临床医学突飞猛进的时期。从20世纪诺贝尔医学、生理学奖的获奖情况也大体说明此问题。20世纪初从事病原学免疫学、化疗、营养的学者获奖。50年代后多为基础医学、高科技医学学者。预防医学在非传染性慢性病及衰退性疾病面前显得无力，但是随着生命科学的进展，预防医学已到了突破的时候了。
2.1 疾病与残疾的预防面临新的挑战
2.1.1 非传染性慢性病已成为主要杀手。尽管我们积累了一定的预防经验，如高危管理、三级预防等，但是从效果上看还不太理想，还不能普及，从成本效果上看有些预防措施的普遍应用也还需要改进。例如，日本统计一些主要恶性肿瘤的早期筛查每查出一例需耗资近500万日元(相当40 000美元)。
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2.1.2 伤害、自杀、车祸、暴力等，逐渐提高到死因的第5位。
2.1.3 精神疾病，从全球疾病负担分析精神病、自杀等常常能占到1/5，老年人的抑郁症、阿尔茨默病日渐增加，给社会造成极大负担。
2.1.4 艾滋病，有人预料，艾滋病在非洲将会同当时的鼠疫一样，威胁国家的生存。有的国家的平均期望寿命由于艾滋病减少了10年，经济会崩溃，东南亚也不容乐观。只要我们自觉地注意性健康，是可以控制艾滋病的蔓延。
2.1.5 酒瘾、药瘾。以上这些疾病的预防都需着眼于个人的健康行为。
2.2 预防医学
随着人类基因组、后基因组、功能基因学、疾病基因学等学科的进展，基因与环境在疾病中的作用将有所阐明，一些单基因病可能通过筛查、遗传咨询、产前检查，而得到控制。多基因相关的疾病的预报医学将会兴起，这将是高危管理的科学基础。随着社会进步，人们对生命科学的知识将了解更多，对拥有健康更为渴望，自觉地注意自己的健康行为将会达到一个新高度，这将是人们认识自然、认识自己、选择自己的行为方式的新时期。生物芯片等的开发也会带来诊治的简便易行，使得对非传染性慢性病的预防更为科学化。从出生起就会注意对成年病、老年病的预防，从而大大推迟或减少这些病的发生，达到提高健康寿命的目的。这将是预防医学的振兴，也是弥合公共卫生与医学分裂的新时期。
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2.3 政府、社会和个人责任
伦理和法律的约束。预防的振兴急需加强政府的责任，例如，针对新的污染物如二恶英的治理。又如艾滋病、毒瘾、烟草的对策都需要立法及监督监测。另外，关于疾病的监测、数据分析、均衡膳食的建议等等也都需要及时告知大众。关于新的预防技术的开发，市场不可能成为动力(预防药物外)，需政府支持。有关人类基因组、后基因组等的新知识与技术运用到医学服务中时，既涉及个体又与群体、社会利益有关，甚至于会影响明天、后天的重大问题。由此，基因组有关的伦理、法律、社会影响的问题应做为人类基因组需要研究的另一重大课题。所有这一切都需政府去协调有关部门、非政府组织等再加上群众的积极参与，医务人员的指导就能出现一个崭新的局面。
3 医疗保健服务体系的改革与完善
3.1 近些年来，关于医学目的的讨论引起了医学哲学界的关注。美国哈斯廷斯医学伦理中心提出此问题的背景是当今的疾病谱和人口谱发生了变化，过去偏于追求越来越低的死亡率、发病率和治疗率是很难实现的。其次为医疗费用上涨过猛，形成了“医疗危机”。再次延长生命与提高生存质量的矛盾愈来愈尖锐。国际社会越来越注意生存质量(QOL)、残疾调整预期寿命(DALE)及残疾调整生命年(DALY)等[5]，从而提出要把疾病与伤害的预防与治疗；解除病人痛苦把治疗(Cure)与照料(Care)放到同等重要地位；避免早死，帮助人们和平安祥地死亡作为医学的目的。相信下一世纪这个讨论将会受到医学界与公众的关注，从而成为医疗卫生服务体系的宗旨，并改变那种以发展大型综合医院为主的医疗卫生服务体系。政府将进一步加强区域卫生规划，并把专科服务与全科服务医院和社区整合起来。那种企图把医院与社区对立起来，成为两个竞争的经济实体恐怕不是方向[6]。
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3.2 医疗保健服务转入市场的得失是本世纪争论的热点，市场在多大程度上扩展它的范围，超越通常的服务和商品而进入迄今一直认为由非市场规范调节的社会领域。医疗保健服务领域多大程度上依赖市场的优点的提供保健，同时保证大多数人能享有基本医疗服务，这需要努力巧妙的处理[7]。总的趋势是将基本医疗服务做为基础教育那样，不进入市场调节，可以适当引入竞争机制，对于那些“高技术医疗”可以当作个人消费，实行市场调节，形成“病人、购买者、医生、销售者”的模式，但是医学伦理学的原则仍应遵守。
3.3 临床医疗保健实践与医学发现。20世纪50年代核酸的发现为标志，可以说是基础医学的重大发展时期。预防医学的进一步发展最终将靠生命科学的成就与临床医学的发展，因为人是最复杂的生物，现在已具备在人体做非常细致的观察，因此每一次临床实践都可以说是一次科学实验。预计医学的进一步发展将更依靠临床的直接观察，例如人脑科学的研究，离不开临床观察；遗传与环境在发病上的相互作用的研究，以及基因组药理学提供的用药的个体化更不能离开临床观察，只有把临床实践当成科学试验才能促进医学的发展，进一步还会促进生命科学的发展。这也是医学发现必经途径之一。人的生命，人的发展是社会经济发展的重要组成部分，医生尊重病人会到一个新的高度。随着人们知识水平的提高医生与病人的关系将呈现指导合作型。医疗的安全性将受到重视，药物的副作用、耐药性也会受到重视。
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3.4 医疗保健经济学将更为发展。医疗保健机构的经营管理也必然受到重视，重视经济效益不一定就是市场经济所独有。要加强医疗机构的经营管理就必须培养一支类似工商管理硕士的队伍，加强中期战略决策能力，适应变化的应对能力与日常运行管理。做到充分利用资源，求得人们最好的健康。
作者简介：彭瑞骢(1923-)，男，江苏吴县人，北京大学公共卫生学院教授，卫生部医学伦理专家委员会主任委员，卫生部政策与管理专家委员会顾问。
参考文献：
[1] WILLIAM C COOKERHAM.医学社会学[M].第7版.张拓红译.北京：华夏出版社，2000.
[2] 邱仁宗.医学伦理的国际展望[M].西安：陕西人民教育出版社，1995.
[3] PAIGE R SIPES-METZER.Oregan Health Plan:Ration or Reason[J].The Journal of Medicine and Philosophy,1974,19:315.
, 百拇医药
[4] 胡鞍钢.中国卫生改革的战略选择[J].卫生经济研究，2000，(146)：3.
[5] 梁浩材.社会医学[M].第2版.长沙：湖南科学技术出版社，1999.
[6] KEUNETH DE VILLE.Managed care and the ethics of reg
ulation[J].The Journal of Medicine and Philosophy,1999,24:492.
[7] DAUIEL CALLAHAN.Medicine and Its Market[J].The Journal of Medicine and Philosophy,1999,24:224.
收稿日期：2000-10-20, 百拇医药