冠心病患者PTCA加置入支架临床疗效分析
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作者：许国锋 陈巍 缪心才 柯海燕 张仁坤 陈旭 钱大慈 周瑞珏
单位：江苏省常州市第一人民医院心内科，常州213003
关键词：冠心病；经皮腔内冠状动脉成形术；支架
南通医学院学报000239 [摘 要] 目的：评价PTCA加置入支架治疗冠心病的疗效。方法：冠心病20例包括心绞痛12例，急性心肌梗死恢复期6例，心力衰竭2例，采用Gruntzig's法进行了经皮腔内冠状动脉成形术，其中17例同时置入了支架。结果：20例患者成功扩张19例，手术成功率95%，血管狭窄率由术前的90.1±9.3%降至术后的6.7±0.8%；术中死亡1例，术后发生非Q波心肌梗死1例。结论：PTCA及置入支架是治疗冠心病的有效方法。
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B
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[文章编号]1000-2057(2000)02-0185-02
我院1997年12月～1999年11月共对20例冠心病患者进行了经皮腔内冠状动脉成形/置入支架术(PTCA/Stenging)，现将初步结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择 20例均为住院病人，其中男14例，女6例，年龄40～76岁，平均58.2岁。临床诊断心绞痛12例，其中不稳定性者(包括梗死后)4例，急性心肌梗死恢复期6例，心功能不全(NYHA Ⅱ～Ⅲ级)2例，心电图或心脏ECT检查均显示有心肌缺血，冠状动脉至少有一支血管狭窄>75%。
1.2 病变分布 20例中共有病变血管35支，对其中24支(28处病变)血管进行了扩张，包括左前降支(LAD)14支，左回旋支(LCX)3支，右冠状动脉(RCA)7支。按AHA/ACC分类标准[1]：A型病变7处，B型病变13处，C型病变8处。
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1.3 方法 应用美国GE公司生产的ADVANTAX-LCV大型数字血管造影机，所有患者均术前8～72h开始服用阿斯匹林0.3，每日1次，抵克力得0.2，每日2次。采用Gruntzig's法，送入7～8F大腔导引导管后静脉内给予肝素7500～10000u，送入0.014"×182～190cm的导引钢丝，跨越病变并到达靶血管末端，球囊直径根据病变血管直径∶球囊=1∶1的原则选择。平均扩张3.3±1.2次，扩张时间81±21秒，扩张压力6.7±2.1atm。17例因扩张效果不佳或病变复杂而置入了冠脉内支架(Stent)，支架扩张时间36±4.7秒，压力10.2±1.2atm。术后持续静滴肝素24h(600～800u/h)，继续使用抵克力得0.25，每日2次，共1周，继以0.25，每日1次，共3周，阿斯匹林0.1～0.3，每日1次(长期)，其他用药如抗高血压药、调脂药不变，抗心绞痛药酌情减量。
1.4 血管扩张成功标准 管腔狭窄较术前减少>20%，最终管腔狭窄<50%，且不伴有重要并发症(如急性心肌梗死，于CABG手术或死亡)。
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2 结 果
20例患者扩张成功19例，总成功率95%，24支血管扩张成功21支，血管成功率83.3%，其中A、B、C三型病变成功率分别为100%(7/7)，92.3%(12/13)，87.5%(7/8)，平均血管狭窄由术前的(90.1±9.3)%减至术后的(6.7±0.8)%；17例同时置入冠脉内支架的患者中，由于球囊扩张后弹性回缩(DeNove)及球囊扩张后残余狭窄(suboptimal)病变者置入13例，球囊扩张后内膜撕裂(Bail-out)病变4例，其中1例因长病变而置入2个支架。所有成功病例术后靶血管血流均达到TIMI Ⅲ级。所有成功病例均随访1～24个月，2例心衰患者心功能改善Ⅰ～Ⅱ级；1例频发多源性室性早搏患者术后早搏明显减少；2例发生心绞痛，1例为术后3个月，另1例为术后1年，虽由于经济原因未复查冠脉造影，但根据发作时心电图相应导联ST-T变化，高度怀疑原扩张血管发生再狭窄。
术中死亡1例为73岁男性患者，1年前有广泛前壁心肌梗死史，其后多次发作急性左心衰，本次因急性下壁心肌梗死住院，1个月后冠脉造影显示：LAD开口部狭窄80%，右冠中段狭窄40%，在给LAD行PTCA时发生泵衰竭，抢救无效死亡；另有3例双支血管病变患者，在均成功进行了一支血管的PTCA+Stent术后，由于另一支血管完全闭塞或病变近段极度迂曲使导丝不能通过病变而导致该支血管PTCA不成功；1例患者术后即出现胸痛，心电图相应导联ST段上抬，经给予硝酸甘油，静脉内给予尿激酶100万u后症状缓解，未出现病理性Q波；1例术后出现穿刺局部皮下淤血。
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3 讨 论
经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)已成为治疗冠心病的重要而有效的方法，近年在我国各大医院已广泛开展。据文献报道总成功率91.9%，并发症发生率8.6%，死亡率0.6%[2，3]。本组20例患者中成功率95%，其中A、B型血管成功率分别为100%、92.3%，与文献报道相近。显示PTCA对于该两类病变血管具有高成功率和低危险性。特别是有了冠脉内支架(Stent)的支持，更增加了手术的安全性。由于冠脉血运的重建，患者心肌缺血症状缓解，心功能得以改善，心律失常也得到抑制。对于C型病变则成功率较低且危险性高，尤其是在同时存在明显心功能不全的患者。本组3支(均为双支病变患者)未扩张成功的血管中，1支为病程2年的完全闭塞病变，另2支均是由于病变血管近段极度迂曲，使得PTCA导丝不能通过病变而导致扩张失败；本组1例死亡患者，在完成冠脉造影后即有血压下降，在给予多巴胺静滴后恢复至术前水平，PTCA时第1次扩张即发生不可逆的泵衰竭而死亡。说明患者具有良好的心功能状态是成功地进行手术的必要条件，尤其是在不具备主动脉内气囊反搏(IABP)等辅助循环设备时。另外，一组训练有素，技术精湛，配合默契的医务人员是安全开展心脏介入治疗的基础。特别是在初始阶段，更应根据自身的能力和技术水平，严格选择适应证，充分做好术前准备，同时应该加强医院间的协作，尽可能达到较高的成功率而避免严重并发症的发生。
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由于本组病例较少，随访时间较短，故对于术后再狭窄的发生情况缺乏明确的资料，该项工作还有待以后进一步加强。
[参考文献]
[1] Rayn TJ,Faxon DP,Gunnar RM,et al.Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty:A report of the American College of Cardiologic American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and therapeutic Cardiovascular procedures(Subcommittee on percutaneous Transluminal Coranary Anagioplasty)[J]. J Am Coll Cardiol,1988,12∶529.
[2] 中华医学会心血管分会介入心脏病学组.全国首次冠心病介入性治疗病例注册登记资料分析[J].中华心血管病杂志，1998,26(1)∶25.
[3] Zoaacks S,Calvin JE,Allen J,et al.The value of the AHA/ACC Stenosis morphology Classification for coronary interventions in the late 1990's[J].Circulation,1997,96∶693.
(1999-12-24收稿), http://www.100md.com
单位：江苏省常州市第一人民医院心内科，常州213003
关键词：冠心病；经皮腔内冠状动脉成形术；支架
南通医学院学报000239 [摘 要] 目的：评价PTCA加置入支架治疗冠心病的疗效。方法：冠心病20例包括心绞痛12例，急性心肌梗死恢复期6例，心力衰竭2例，采用Gruntzig's法进行了经皮腔内冠状动脉成形术，其中17例同时置入了支架。结果：20例患者成功扩张19例，手术成功率95%，血管狭窄率由术前的90.1±9.3%降至术后的6.7±0.8%；术中死亡1例，术后发生非Q波心肌梗死1例。结论：PTCA及置入支架是治疗冠心病的有效方法。
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B
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[文章编号]1000-2057(2000)02-0185-02
我院1997年12月～1999年11月共对20例冠心病患者进行了经皮腔内冠状动脉成形/置入支架术(PTCA/Stenging)，现将初步结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择 20例均为住院病人，其中男14例，女6例，年龄40～76岁，平均58.2岁。临床诊断心绞痛12例，其中不稳定性者(包括梗死后)4例，急性心肌梗死恢复期6例，心功能不全(NYHA Ⅱ～Ⅲ级)2例，心电图或心脏ECT检查均显示有心肌缺血，冠状动脉至少有一支血管狭窄>75%。
1.2 病变分布 20例中共有病变血管35支，对其中24支(28处病变)血管进行了扩张，包括左前降支(LAD)14支，左回旋支(LCX)3支，右冠状动脉(RCA)7支。按AHA/ACC分类标准[1]：A型病变7处，B型病变13处，C型病变8处。
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1.3 方法 应用美国GE公司生产的ADVANTAX-LCV大型数字血管造影机，所有患者均术前8～72h开始服用阿斯匹林0.3，每日1次，抵克力得0.2，每日2次。采用Gruntzig's法，送入7～8F大腔导引导管后静脉内给予肝素7500～10000u，送入0.014"×182～190cm的导引钢丝，跨越病变并到达靶血管末端，球囊直径根据病变血管直径∶球囊=1∶1的原则选择。平均扩张3.3±1.2次，扩张时间81±21秒，扩张压力6.7±2.1atm。17例因扩张效果不佳或病变复杂而置入了冠脉内支架(Stent)，支架扩张时间36±4.7秒，压力10.2±1.2atm。术后持续静滴肝素24h(600～800u/h)，继续使用抵克力得0.25，每日2次，共1周，继以0.25，每日1次，共3周，阿斯匹林0.1～0.3，每日1次(长期)，其他用药如抗高血压药、调脂药不变，抗心绞痛药酌情减量。
1.4 血管扩张成功标准 管腔狭窄较术前减少>20%，最终管腔狭窄<50%，且不伴有重要并发症(如急性心肌梗死，于CABG手术或死亡)。
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2 结 果
20例患者扩张成功19例，总成功率95%，24支血管扩张成功21支，血管成功率83.3%，其中A、B、C三型病变成功率分别为100%(7/7)，92.3%(12/13)，87.5%(7/8)，平均血管狭窄由术前的(90.1±9.3)%减至术后的(6.7±0.8)%；17例同时置入冠脉内支架的患者中，由于球囊扩张后弹性回缩(DeNove)及球囊扩张后残余狭窄(suboptimal)病变者置入13例，球囊扩张后内膜撕裂(Bail-out)病变4例，其中1例因长病变而置入2个支架。所有成功病例术后靶血管血流均达到TIMI Ⅲ级。所有成功病例均随访1～24个月，2例心衰患者心功能改善Ⅰ～Ⅱ级；1例频发多源性室性早搏患者术后早搏明显减少；2例发生心绞痛，1例为术后3个月，另1例为术后1年，虽由于经济原因未复查冠脉造影，但根据发作时心电图相应导联ST-T变化，高度怀疑原扩张血管发生再狭窄。
术中死亡1例为73岁男性患者，1年前有广泛前壁心肌梗死史，其后多次发作急性左心衰，本次因急性下壁心肌梗死住院，1个月后冠脉造影显示：LAD开口部狭窄80%，右冠中段狭窄40%，在给LAD行PTCA时发生泵衰竭，抢救无效死亡；另有3例双支血管病变患者，在均成功进行了一支血管的PTCA+Stent术后，由于另一支血管完全闭塞或病变近段极度迂曲使导丝不能通过病变而导致该支血管PTCA不成功；1例患者术后即出现胸痛，心电图相应导联ST段上抬，经给予硝酸甘油，静脉内给予尿激酶100万u后症状缓解，未出现病理性Q波；1例术后出现穿刺局部皮下淤血。
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3 讨 论
经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)已成为治疗冠心病的重要而有效的方法，近年在我国各大医院已广泛开展。据文献报道总成功率91.9%，并发症发生率8.6%，死亡率0.6%[2，3]。本组20例患者中成功率95%，其中A、B型血管成功率分别为100%、92.3%，与文献报道相近。显示PTCA对于该两类病变血管具有高成功率和低危险性。特别是有了冠脉内支架(Stent)的支持，更增加了手术的安全性。由于冠脉血运的重建，患者心肌缺血症状缓解，心功能得以改善，心律失常也得到抑制。对于C型病变则成功率较低且危险性高，尤其是在同时存在明显心功能不全的患者。本组3支(均为双支病变患者)未扩张成功的血管中，1支为病程2年的完全闭塞病变，另2支均是由于病变血管近段极度迂曲，使得PTCA导丝不能通过病变而导致扩张失败；本组1例死亡患者，在完成冠脉造影后即有血压下降，在给予多巴胺静滴后恢复至术前水平，PTCA时第1次扩张即发生不可逆的泵衰竭而死亡。说明患者具有良好的心功能状态是成功地进行手术的必要条件，尤其是在不具备主动脉内气囊反搏(IABP)等辅助循环设备时。另外，一组训练有素，技术精湛，配合默契的医务人员是安全开展心脏介入治疗的基础。特别是在初始阶段，更应根据自身的能力和技术水平，严格选择适应证，充分做好术前准备，同时应该加强医院间的协作，尽可能达到较高的成功率而避免严重并发症的发生。
, http://www.100md.com
由于本组病例较少，随访时间较短，故对于术后再狭窄的发生情况缺乏明确的资料，该项工作还有待以后进一步加强。
[参考文献]
[1] Rayn TJ,Faxon DP,Gunnar RM,et al.Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty:A report of the American College of Cardiologic American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and therapeutic Cardiovascular procedures(Subcommittee on percutaneous Transluminal Coranary Anagioplasty)[J]. J Am Coll Cardiol,1988,12∶529.
[2] 中华医学会心血管分会介入心脏病学组.全国首次冠心病介入性治疗病例注册登记资料分析[J].中华心血管病杂志，1998,26(1)∶25.
[3] Zoaacks S,Calvin JE,Allen J,et al.The value of the AHA/ACC Stenosis morphology Classification for coronary interventions in the late 1990's[J].Circulation,1997,96∶693.
(1999-12-24收稿), http://www.100md.com